Leczenie zaawansowanej osteoporozy przy pomocy parathormonu uzyskanego metod¹ rekombinacji genetycznej opis przypadków

PRACE KAZUISTYCZNE Katarzyna SKIBA Marcin ADAMCZAK Andrzej WIÊCEK Leczenie zaawansowanej osteoporozy przy pomocy parathormonu uzyskanego metod¹ rekombinacji genetycznej opis przypadków Treatment with recombinant parathyroid hormone of advanced osteoporosis series of cases Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Wiêcek Dodatkowe s³owa kluczowe: parathormon uzyskany metod¹ rekombinacji genetycznej teryparatyd osteoporoza z³amanie osteoporotyczne Additional key words: recombinant human parathyroid hormone teriparatide osteoporosis osteoporotic fracture Osteoporoza jest najczêœciej uogólnion¹ chorob¹ charakteryzuj¹c¹ siê upoœledzon¹ wytrzyma³oœci¹ i zwiêkszonym ryzykiem z³amania koœci. Chorzy z zaawansowan¹ osteoporoz¹ i licznymi z³amaniami trzonów krêgów s¹ szczególnie nara eni na kolejne z³amania osteoporotyczne pomimo stosowanego leczenia antyresorpcyjnego. Prze³omem w leczeniu zaawansowanej osteoporozy mo e byæ zastosowanie nowych leków pobudzaj¹cych odbudowê koœci. Lekiem o dzia³aniu anabolicznym, poprawiaj¹cym mikroarchitekturê koœci jest uzyskany metod¹ rekombinacji genetycznej parathormon (teryparatyd). Celem obecnej pracy jest opis przebiegu dotychczasowego leczenia teryparatydem (Forsteo) u trzech chorych z zaawansowan¹ osteoporoz¹. Teryparatyd skutecznie zapobiega³ utracie masy kostnej. U dwóch chorych nie wyst¹pi³o równie nowe z³amanie osteoporotyczne. Teryparatyd jest ponadto lekiem bezpiecznym i dobrze tolerowanym przez chorych. Osteoporosis is a systemic skeletal disorder characterized by impaired bone strength, leading to an increased risk of fracture. Patients with severe osteoporosis and multiple vertebral fractures are particularly at risk for subsequent osteoporotic fractures independently of antiresorptive therapy. The effective treatment of osteoporosis should prevent fractures through normalization of bone mass and improving bone microarchitecture. Recombinant human parathyroid hormone (teriparatide) is an anabolic (bone forming) agent. The aim of this study was to describe the results of treatment with teriparatide (Forsteo) of three patients with severe osteoporosis. Teriparatide has proved to be effective in preventing bone loss. New osteoporotic fracture has not occurred in two patients. Treatment with teriparatide was safe and well tolerated. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Andrzej Wiêcek, Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach ul. Francuska 20/24, 40-027 Katowice Tel.: + 48 2 2552695; Fax: + 48 2 255726 e-mail: awiecek@spskm.katowice.pl Wstêp Osteoporoza jest chorob¹ uogólnion¹ charakteryzuj¹c¹ siê upoœledzon¹ wytrzyma³oœci¹ i zwiêkszonym ryzykiem z³amania koœci. Leczenie osteoporozy obejmuje farmakoterapiê, leczenie dietetyczne oraz rehabilitacjê chorego z rozpoznanym wysokim ryzykiem z³amania koœci. Profilaktyka przeciwz³amaniowa z kolei obejmuje dzia- ³ania zmniejszaj¹ce ryzyko upadku, a tak e eliminacjê czynników ryzyka osteoporozy, przyjmowanie preparatów wapnia i witaminy D lub jej aktywnych metabolitów, podawanie leków o udowodnionej aktywnoœci przeciwz³amaniowej tj. leków antyresorpcyjnych lub anabolicznych [8,2]. Leki antyresorpcyjne zmniejszaj¹ czynnoœci osteoklastów przez co powoduj¹, e resorpcja koœci jest wolniejsza ni jej tworzenie. Koœæ ulega ci¹g³ej przebudowie, zatem efektem dzia³ania tych leków jest przewaga procesu wytwarzania i mineralizacji koœci przez osteoblasty. Leki antyresorpcyjne dzia³aj¹ najskuteczniej w koœci, w której wystêpuje przyspieszony metabolizm. Tak dzieje siê w przypadku niedoboru estrogenów u kobiet w wieku pomenopauzalnym, niedoboru androgenów u mê czyzn, w osteoporozie wtórnej i zwi¹zanej ze stosowaniem glikokortykosteroidów [14,16]. Leczenie antyresorpcyjne jest skuteczne wy³¹cznie przy niskiej masie kostnej (T score poni ej - 0) i powinno byæ poprzedzone suplementacj¹ wapnia i witaminy D [24]. Leki, do których nale ¹ bisfosfoniany zapobiegaj¹ postêpowi osteoporozy. Wykazuj¹ jednak ograniczon¹ przydatnoœæ w przypadku zaawansowanej osteoporozy i uszkodzonej architektury koœci. Chorzy z zaawansowan¹ osteoporoz¹ i licznymi z³amaniami trzonów krêgów s¹ szczególnie nara eni na kolejne z³amania osteoporotyczne pomimo stosowanego leczenia antyresorpcyjnego. U tych chorych zmniejszenie ryzyka z³amañ o po³owê uzyskiwane w trakcie leczenia antyresorpcyjnego jest niewystarczaj¹ce aby poprawiæ jakoœæ ycia i zagro enie przedwczesnym zgonem [6,7]. Prze³omem w postêpowaniu z pacjentami z zaawansowan¹ osteoporoz¹ wydaje siê byæ wprowadzenie do terapii leków stymuluj¹cych odbudowê koœci. Leki te pobu- 91

dzaj¹ osteoblasty przez co zwiêkszaj¹ tworzenie nowej koœci a w mniejszym stopniu wp³ywaj¹ na resorpcjê koœci. Jak wykazano, leki te powoduj¹ wzrost gruboœci beleczek kostnych i liczby po³¹czeñ miêdzy nimi w koœci g¹bczastej oraz pogrubienie czêœci korowej. Mog¹ wiêc odtworzyæ zniszczon¹ w przebiegu osteoporozy czêœæ koœci. Powy sze fakty uzasadniaj¹ ich stosowane w zaawansowanej osteoporozie z istniej¹cymi ju z³amaniami koœci [118, 21]. Do nowych leków o dzia³aniu anabolicznym zalicza siê preparaty parathormonu uzyskanego metod¹ rekombinacji genetycznej tj. parathormon 1-84 oraz parathormon 1-4 (teryparatyd). Lekiem o mieszanym mechanizmie dzia³ania jest ranelinian strontu, który niezale nie hamuje resorpcjê i stymuluje tworzenie tkanki kostnej [6,20]. jest hormonem wydzielanym przez przytarczyce. W wyniku jego dzia³ania dochodzi do zwiêkszonego zwrotnego wch³aniania wapnia w cewkach nerkowych, aktywacji witaminy D, zwiêkszenia wch³aniania wapnia z jelit i nasilenia resorpcji wapnia z tkanki kostnej. Stale podwy - szone stê enie parathormonu w surowicy wystêpuj¹ce w nadczynnoœci przytarczyc wywiera dzia³anie kataboliczne w koœciach, a przerywana ekspozycja koœci na dzia³anie parathormonu mo e nasiliæ koœciotworzenie i zwiêkszaæ masê kostn¹. Wydaje siê, e w mechanizm anabolicznego dzia- ³ania parathormonu zaanga owane s¹ osteoblasty, komórki wyœcielaj¹ce koœci i osteocyty [4,122]. Teryparatyd jest biologicznie aktywnym N - koñcowym fragmentem 1-4 cz¹steczki ludzkiego parathormonu. ¹czy siê on z receptorem dla parathormonu podobnie jak ca³a cz¹steczka parathormonu i ma tê sam¹ aktywnoœæ biologiczn¹ w koœciach i nerkach, co ca³a cz¹steczka parathormonu [1]. Celem obecnej pracy jest opis leczenia teryparatydem (Forsteo) trzech chorych z zaawansowan¹ osteoporoz¹ o zró nicowanych przyczynach. Tabela I Wyniki badania densytometrycznego wyra one w wartoœciach T - score w zakresie poszczególnych fragmentów szkieletu u trzech opisanych w pracy chorych przed i po leczeniu teryparatydem. Results of X-ray absorpciometry T - score for particular parts of the skeleton in three patients described in paper before and after treatment with teriparatide. Chora nr 1 Chora nr 2 Chora nr Po leczeniu - 8 SD - 7 SD -,2 SD -,1 SD - 4,0 SD -,8 SD - 0,9 SD - 1 SD - 5 SD - 4,9 SD - - Tabela surowicy oraz stê enie wapnia zjonizowanego w osoczu u chorej nr 1 przed i w kolejnych ach patient number 1 before treatment and in subsequent months of treatment with teriparatide. [N: 1-6 mmol/l] [N;1- mmol/l] [N: 0,8-48 mmol/l] [N:2-92 IU/l] Izoenzym kostny [N:20-48 IU/l] [N:15-68, pg/ml] [N:,9-8 mmol/l] [N:155-428 µmol/l] [N:5-115 µmol/l] [N:,6-6,4 mmol/l] [N:0,4-8 mmol/l] I IV VI VI XI 1 1 1 4 2 2 1 0 1 2 - - 1 2 0,9 6 0, 9 1 4 49 46 42 56 51 55 114 - - - - - - 26 56, - - - - - 57, 4 4,0 1 9 4, 8 4, 4 4, 5 20 27 4 71 26 61 18 49 65 71 65 58 54 48 6,4 6, 1 6, 6 7, 1 6, 0 6, 4 6, 2 0,9 0, 8 5 0, 7 1 0 Chora nr 1 52-letnia kobieta leczona od 199 roku z powodu stwardnienia rozsianego glikokortykosteroidami (prednizon) w dawkach modyfikowanych w zale noœci od aktywnoœci choroby podstawowej. Osteoporozê rozpoznano w listopadzie 2008 roku w oparciu o wynik badania densytometrycznego. W badaniu metod¹ rezonansu magnetycznego kana³u krêgowego i rdzenia wykonanym w styczniu 2009 roku wykazano charakterystyczne dla zaawansowanej osteoporozy wielopoziomowe klinowate i kompresyjne zniekszta³cenia trzonów krêgów lêdÿwiowych i dolnych piersiowych. Wywiad rodzinny by³ obci¹ aj¹cy - u matki chorej stwierdzono rdzeniowy zanik miêœni oraz osteoporozê. Pierwsza zka wyst¹pi³a w 14 roku ycia, ostatnia w 48 roku ycia. Chora by³a trzykrotnie w ci¹ y. Odby³a trzy porody si³ami natury. Nie stosowa³a hormonalnej terapii zastêpczej. W marcu 2009 roku podczas pobytu w tutejszej Klinice wykluczono pierwotn¹ nadczynnoœæ przytarczyc jako przyczynê zmian kostnych. Na podstawie wywiadów i obrazu klinicznego u chorej rozpoznano osteoporozê posterydow¹. Za dodatkowy czynnik obci¹ aj¹cy uznano znaczne ograniczenie aktywnoœci ruchowej. Chora z powodu stwardnienia rozsianego porusza siê obecnie przy pomocy wózka inwalidzkiego, w przesz³oœci na skutek zaburzeñ równowagi i koordynacji przeby³a liczne upadki. Leczenie farmakologiczne osteoporozy rozpoczêto z koñcem 2008 roku, zalecaj¹c inhibitor resorpcji koœci z grupy aminobisfosfonianów - alendronian w dawce 70 mg/tydzieñ. Po trzytygodniowej terapii zaprzestano podawania tego leku z powodu objawów niepo- ¹danych pod postaci¹ nasilonych, uporczywych dolegliwoœci bólowych koñczyn dolnych. W tym czasie chora przyjmowa³a równie kalcytoninê w dawce 100 j.m podskórnie codziennie oraz preparaty wapnia i witaminy D. Leczenie teryparatydem w dawce 20 µg/dobê podskórnie chora rozpoczê- ³a w maju 2009 roku. W trakcie 11-miesiêcznego okresu leczenia teryparatydem w badaniach laboratoryjnych (tabela ) obserwowano przejœciowy wzrost fosfatemii w pierwszym u leczenia do 6 mmol/l. Stê enia wapnia ca³kowitego i zjonizowanego w osoczu pozostawa³y w granicach normy (tabela ). Po jedenastu ach terapii aktywnoœæ fosfatazy zasadowej zwiêkszy³a siê do 114 UI/ l, przy prawid³owej aktywnoœci izoenzymu kostnego - 26 IU/l. Nie odnotowano istotnych zmian w zakresie stê enia endogennego parathormonu w surowicy, które przed wynosi³o 56, pg/ml, a po jedenastu ach terapii - 57,4 pg/ml (tabela ). Uwzglêdniaj¹c mo liwy wp³yw teryparatydu na gospodarkê lipidow¹ kontrolowano stê- enie cholesterolu ca³kowitego w surowicy. Stwierdzono nieznaczny, przejœciowy wzrost stê enia cholesterolu w surowicy odpowiednio do 6,6 mmol/l w drugim i do 7,1 mmol/l w czwartym u terapii. W czwartym u leczenia odnotowano równie 92 K. Skiba i wsp.

wzrost glikemii na czczo do 9 mmol/l. Nie stwierdzono podwy szonego stê enia kwasu moczowego i kreatyniny w surowicy (tabela ). Celem oceny skutecznoœci dotychczasowej terapii teryparatydem przeprowadzono badanie densytometryczne, które nie wykaza³o zmniejszenia gêstoœci mineralnej koœci w zakresie krêgos³upa lêdÿwiowego oraz szyjki (tabela I). Wykonano równie kontrolne badanie metod¹ rezonansu magnetycznego kana³u krêgowego i rdzenia. W badaniu wykonanym w lutym 2010 roku wykazano progresjê zniekszta³ceñ trzonów krêgów w odcinku lêdÿwiowym, zw³aszcza L5. Stwierdzono ponadto cechy œwie ego z³amania kompresyjnego na tle zmian osteoporotycznych krêgos³upa. Leczenie rekombinowanym parathormonem by³o dobrze tolerowane przez chor¹. Spoœród wielu mo liwych opisywanych w literaturze dzia³añ niepo ¹danych zwi¹zanych z t¹ terapi¹ chora podawa³a jedynie przemijaj¹ce dolegliwoœci pod postaci¹ bolesnych kurczy koñczyn dolnych i uczucia sztywnoœci miêœni. Trudno jednak jednoznacznie stwierdziæ, czy objawy te by³y zwi¹zane ze stosowanym teryparatydem czy, co wydaje siê bardziej prawdopodobne z okresami zaostrzeñ choroby podstawowej tj. stwardnieniem rozsianym. Tabela I surowicy oraz stê enie wapnia zjonizowanego w osoczu u chorej nr 2 przed i w kolejnych ach patient number 2 before treatment and in subsequent months of treatment with teriparatide. [N: 1-6 mmol/l] [N: 0-25 mmol/l] [N: 0,8-48 mmol/l] [N: 2-92 IU/l] Izoenzym kostny [N: 20-48 IU/l] [N: 15-68, pg/ml] [N:,9-8 mmol/l] [N: 155-428 µmol/l] [N: 5-115 µmol/l] [N:,6-6,4 mmol/l] [N: 0,4-8 mmol/l] I Chora nr 2 61-letnia pacjentka pozostawa³a pod opiek¹ lekarza endokrynologa z powodu rozpoznanej w 1996 roku osteoporozy i przebytych z³amaniach patologicznych krêgu L5 w 2001 roku i z³amaniu koœci nadgarstka prawego w 1996 roku do 2007 roku. W latach 1996-2002 otrzymywa³a hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹. Równoczeœnie od 1997 roku by³a leczona fluorkiem sodu, a nastêpnie kalcytonin¹. W latach 2002-2005 chora otrzymywa³a selektywny modulator receptora estrogenowego (raloksyfen). W roku 2005 rozpoczêto leczenie alendronianem, jednak e ze wzglêdu na powik³ania ze strony przewodu pokarmowego - chorobê wrzodow¹ o³¹dka, chora kilkakrotnie przerywa³a terapiê. W 2007 roku nasili³y siê dolegliwoœci bólowe ze strony krêgos³upa. Wykonane w latach 2005-2007 badania densytometryczne wykaza³y postêpuj¹ce zmniejszenie mineralizacji krêgów L2 z -,6 SD T score do - 4,7 SD T score. Chora nie pali³a papierosów oraz nie nadu ywa³a alkoholu. Prowadzi³a ma³o aktywny tryb ycia. Wywiad rodzinny by³ obci¹ ony - matka oraz siostry by³y leczone z powodu osteoporozy. W grudniu 2008 roku roku rozpoczêto leczenie teryparatydem w dawce 20 µg/ dobê podskórnie. Leczenie z systematyczn¹ kontrol¹ w zakresie badañ laboratoryjnych i densytometrii stosowano przez osiemnaœcie miesiêcy. W chwili rozpoczêcia terapii rekombinowanym parathormonem zwraca³o uwagê niskie stê enie endogennego parathormonu - 6,7 pg/ml. Po osiemnastu ach leczenia zanotowano wzrost stê enia endogennego parathormonu - do,2 pg/ml. Od pierwszego a terapii obserwowano równie wzrost aktywnoœci fosfatazy zasadowej, maksymalnie do 11 IU/l w drugim u przyjmowania leku. Aktywnoœæ frakcji kostnej fosfatazy zasadowej oznaczona po osiemnastu ach by³a w granicach normy. Jednoczeœnie nie obserwowano zmian kalcemii i fosfatemii (tabela I). Celem oceny skutecznoœci terapii teryparatydem przeprowadzono badanie densytometryczne. Wyniki badania wskazuj¹, e w okresie leczenia teryparatydem nie stwierdzono dalszego ubytku masy kostnej (tabela I). Nie wyst¹pi³o równie nowe z³amanie osteoporotyczne. Leczenie teryparatydem by³o dobrze tolerowane, chora zg³asza³a jedynie nudnoœci, które pojawia³y siê tu po podaniu leku i samoistnie ustêpowa³y. Obserwowano równie hipotensjê ortostatyczn¹, która ust¹pi³a po modyfikacji leczenia nadciœnienia têtniczego i uczucie ko³atania serca, które skutecznie opanowano bisoprololem. Chora nr U -letniej chorej z wrodzon¹ dysplazj¹ stawów biodrowych osteoporozê rozpoznano w 1997 roku. Wyst¹pi³o wówczas patologiczne z³amanie koœci ³onowej. W latach 2000-2009 dosz³o do kolejnych patologicznych z³amañ (kompresyjnego z³amania trzonów krêgów L-L4; I palca rêki prawej, podg³ówkowego lewej, koœci œródstopia stopy lewej i koœci strza³kowej prawej). U chorej wspó³istnia³a astma oskrzelowa, leczona od 2007 roku wziewnymi preparatami sterydów (cyklezonid) oraz podawanymi doustnie (metylprednizolon 4 mg/d). W 1991 roku chora przeby³a usuniêcie prawego jajnika oraz torbieli jajnika lewego. Chora nigdy nie pali³a tytoniu, VI XI XVI 4 4 4 2 2 2 2 2 4 64 106 11 99 102 97 6,7, 2 4,6 6 4, 4, 2 4, 4 295 40 88 71 56 60 84 72 74 58, 4, 5, 9 1 1 6 2 0, 9 nie nadu ywa³a alkoholu. Wywiad rodzinny obci¹ ony onkologicznie. Matka chorowa³a na raka sutka. Pierwsza zka wyst¹pi³a w 1 r.., a ostatnia zka w 51 r.. Chora stosowa³a hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹ przez 4 lata. Chora nigdy nie rodzi³a. Etiologia nasilonej osteoporozy u tej chorej jest z³o ona - pomenopauzalna oraz posterydowa zwi¹zana z astmy oskrzelowej. Dodatkowym czynnikiem patogenetycznym wystêpuj¹cym u chorej jest ograniczenie aktywnoœci ruchowej wynikaj¹ce z wrodzonej dysplazji stawów biodrowych oraz z zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych tych stawów. Od 2000 roku chora by³a systematycznie leczona z powodu osteoporozy. Przyjmowa³a kolejno preparaty kalcytoniny, bisfosfoniany (alendronian 70 mg/tydzieñ, ibandronian 150 mg/ - ten ostatni do wrzeœnia 2009 roku), preparaty witaminy D oraz wapnia. Wobec nieskutecznoœci dotychczasowego leczenia oraz po wykluczeniu pierwotnej nadczynnoœci przytarczyc jako przyczyny zmian kostnych rozpoczêto leczenie teryparatydem. W trakcie oœmiomiesiêcznej terapii teryparatydem nie obserwowano odchyleñ od wartoœci prawid³owych w zakresie kalcemii, fosfatemii i zmian aktywnoœci fosfatazy zasadowej (tabela IV). Zwraca³o uwagê natomiast obni enie stê enia endogennego parathormonu z wartoœci 6,5 pg/ml przed teryparatydem do,4 pg/ml po oœmiu ach terapii. Uwzglêdniaj¹c mo liwoœæ wp³ywu teryparatydu na gospodarkê wêglowodanow¹, purynow¹ i lipidow¹ oraz na wydolnoœæ nerek prowadzono 15 9

Tabela IV surowicy oraz stê enie wapnia zjonizowanego w osoczu u chorej nr przed i w kolejnych ach patient number before treatment and in subsequent months of treatment with teriparatide. [N: 1-6 mmol/l] [N: 0-25 mmol/l] [N: 0,8-48 mmol/l] [N: 2-92 IU/l] [N: 15-68, pg/ml] [N:,9-8 mmol/l] [N: 155-428 µmol/l] [N: 5-115 µmol/l] [N:,6-6,4 mmol/l] [N: 0,4-8 mmol/l] ne wskazanie do oznaczenia aktywnoœci izoenzymu kostnego, dla wykluczenia takich schorzeñ jak: osteomalacja, choroba Pageta oraz przerzuty nowotworowe do koœci. Stany te stanowi¹ przeciwwskazanie do wdro enia leczenia teryparatydem [9,19]. U omawianych pacjentek oznaczana przed rozpoczêciem terapii aktywnoœæ fosfatazy zasadowej by³a prawid³owa, st¹d nie poszerzano diagnostyki o oznaczenie aktywnoœci izoenzymu kostnego. Niewielki wzrost aktywnoœci fosfatazy alkalicznej w trakcie terapii u dwóch z trzech opisanych chorych mo e byæ efektem dzia³ania leku. W zakresie gospodarki wapniowo - fosforanowej obserwowano jedynie u jednej pacjentki przejœciowy wzrost fosfatemii w pierwszym u leczenia przy prawid³owym stê eniu wapnia ca³kowitego i zjonizowanego w osoczu. Nie obserwowano napadów dny moczanowej lub epizodów kolki nerkowej. Teryparatyd wp³ywa na stê enie endogennego parathormonu w surowicy. Wykazano bowiem, e ju od pierwszej godziny po wstrzykniêciu leku stê enie endogennego parathormonu w surowicy ulega obni eniu. Po szeœciu ach od zakoñczenia terapii stê enie endogennego parathormonu w surowicy normalizuje siê [20]. U chorych opisanych w niniejszej pracy nie zaobserwowano zwi¹zku skutecznoœci terapii ze zmian¹ stê enia endogennego parathormonu w surowicy. Tylko u jednej chorej stwierdzono istotne obni enie stê enia endogennego parathormonu w surowicy z 6,5 pg/ml do,4 pg/ml w trakcie oœmiu miesiêcy leczenia. U chorej, u której zastosowano osiemnastomiesiêczne leczenie teryparatydem, uzyskuj¹c zahamowanie dalszego spadku gêstoœci mineralnej koœci i nowych z³amañ osteoporotycznych zaobserwowano przeciwnie - wzrost stê enia endogennego parathormonu z 6,7 pg/ml do,2 pg/ml. W trzecim opisanym przez nas przypadku stê enie endogennego parathormonu utrzymywa³o siê na sta³ym poziomie przez ca³y okres leczenia teryparatydem. Leczenie ludzkim parathormonem uzyskanym metod¹ rekombinacji genetycznej by³o dobrze tolerowane przez chore. Spoœród wielu mo liwych dzia³añ niepo ¹danych u jednej chorej obserwowano ko³atania serca, nudnoœci oraz objawowe niedociœnienie wymagaj¹ce zmiany leczenia rozpoznanego wczeœniej nadciœnienia têtniczego. Okresowo pojawiaj¹ce siê dolegliwoœci bólowe i uczucie sztywnoœci koñczyn jakie ze stosowaniem leku kojarzy³a inna chora wi¹ emy raczej ze wspó³istniej¹cym stwardnieniem rozsianym ni z podawaniem teryparatydu. W wyborze leczenia farmakologicznego osteoporozy nale y uwzglêdniaæ skutecznoœæ leku w zapobieganiu z³amaniom, jego wp³yw na spowolnienie tempa utraty masy kostnej, mechanizm dzia³ania leku, potencjalne dzia³ania niepo ¹dane, a tak e wygodê i sposób podawania preparatu. W przypadku opisywanych w pracy chorych teryparatyd okaza³ siê lekiem skutecznie zapobiegaj¹cym dalszej utracie masy kostnej. U dwóch chorych nie wyst¹pi³o równie nowe z³amanie osteoporotyczne. Te- I systematyczn¹ kontrolê tych parametrów, stwierdzaj¹c jedynie niewielki i przejœciowy wzrost stê enia cholesterolu do 6,5 mmol/l w szóstym u leczenia (tabela IV). Celem oceny skutecznoœci terapii teryparatydem z uwagi na zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych w nastêpstwie wrodzonej dysplazji stawów biodrowych przeprowadzono badanie densytometryczne jedynie w zakresie krêgos³upa lêdÿwiowego. Badanie wykaza³o stabilny poziom gêstoœci mineralnej koœci w zakresie krêgos³upa lêdÿwiowego (tabela I). Zrezygnowano z oceny gêstoœci mineralnej koœci w odcinku szyjki, poniewa wynik tego badania u chorej po przebytym z³amaniu podg³ówkowym by³by niemiarodajny. W trakcie leczenia teryparatydem nie obserwowano istotnych dzia³añ niepo ¹danych. Nie odnotowano równie nowych z³amañ osteoporotycznych. Dyskusja Teryparatyd, fragment 1-4 ludzkiego parathormonu uzyskanego metod¹ rekombinacji genetycznej zosta³ wprowadzony do leczenia osteoporozy u kobiet z wysokim ryzykiem z³amañ w 2002 roku. Zalecany jest jako lek pierwszego rzutu w przypadku chorych z du ym ryzykiem z³amañ lub u pacjentów, u których dotychczasowe sposoby leczenia nie przynios³y zadowalaj¹cych efektów. Szczególne nadzieje wi¹ e siê z mo - liwoœci¹ stosowania teryparatydu w leczeniu osteoporozy posterydowej, ze wzglêdu na wiod¹ce w tej patologii zahamowanie koœciotworzenia. Teryparatyd nasila procesy koœciotworzenia i przyczynia siê do poprawy mikroarchitektury koœci przez zwiêkszenie gêstoœci po³¹czeñ beleczkowych oraz VI VI 6 6 0 1 2 1 1 1 4 4 52 50 60 60 6,5, 4 4,0 4, 2, 7, 9 4, 7 29 248 271 296 04 41 48 42 46 57 4,9 6 5 6, 5 6, 2 0,7 0, 9 0, 9 0, 4 0, 6 gruboœci kory. Ten wyj¹tkowy mechanizm dzia³ania oraz fakt, e wczeœniejsze zastosowanie leków antyresorpcyjnych os³abia jego wp³yw na gêstoœæ mineraln¹ koœci przemawia za stosowaniem teryparatydu jako leku pierwszego rzutu w tym typie osteoporozy [,9,10,17]. U chorych opisanych w niniejszej pracy leczenie teryparatydem by³o skuteczne. W badaniu densytometrycznym nie obserwowano dalszego spadku gêstoœci mineralnej koœci. U dwóch chorych nie wyst¹pi³o równie nowe z³amanie osteoporotyczne. Teryparatyd zosta³ zarejestrowany do leczenia na czas okreœlony. Ca³kowity maksymalny czas leczenia wynosi osiemnaœcie miesiêcy w Europie, natomiast w USA dopuszcza siê terapiê d³u sz¹ - dwadzieœcia cztery e. Ramy czasowe zosta³y okreœlone w oparciu o nieznan¹ skutecznoœæ i bezpieczeñstwo terapii u ludzi podczas stosowania leku d³u ej ni dwa lata oraz z powodu rozwoju nowotworu koœci (miêsaka koœci - osteosarcoma) stwierdzonego u szczurów, którym przez ca³e ycie podawano du e dawki teryparatydu. Dlatego te, bezwzglêdnym przeciwwskazaniem do leczenia teryparatydem jest jakikolwiek nowotwór z³oœliwy aktualnie wystêpuj¹cy lub stwierdzony w przesz³oœci [120]. Trzy opisane w pracy chore leczone teryparatydem spe³nia³y ten warunek. Przeciwwskazaniem do leczenia jest równie przebyte napromienianie lecznicze. adna z prezentowanych przez nas chorych nie podawa³a w wywiadzie radioterapii. Wa nym zagadnieniem klinicznym jest oznaczenie przed rozpoczêciem terapii teryparatydem aktywnoœci fosfatazy zasadowej w surowicy. Stwierdzenie wzrostu aktywnoœci tego enzymu stanowi bezwzglêd- 94 K. Skiba i wsp.

ryparatyd jest przy tym lekiem bezpiecznym i dobrze tolerowanym u chorych z bardzo zaawansowan¹ i uogólnion¹ osteoporoz¹. Piœmiennictwo 1. Blick S.K., Dhillon S., Keam S.J.: Teriparatide: a review of its use in osteoporosis. Drugs 2008, 68, 2709. 2. Brixen K.T., Christensen P.M., Ejersted C., Langdahl B.L.: Teriparatide (biosynthetic human parathyroid hormone 1-4): a new paradigm in the treatment of osteoporosis. Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2004, 94, 260.. Cohen A., Shane E.: Treatment of premenopausal women with low bone mineral density. Curr. Osteoporos. Rep. 2008, 6, 9. 4. Eriksen E.F., Robins D.A.: Teriparatide: A bone formation treatment for osteoporosis. Drugs Today (Barc). 2004, 40, 95. 5. Gardner M.J., Demetrakopoulos D., Shindle M.K., Griffith M.H. et al.: Osteoporosis and skeletal fractures. HSS J. 2006,. 6. Górecki A., Marczyñski W., Czerwieñski E., Chmielewski D.: Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych z³amañ koœci. Terapia 2008, 15. 7. Iwañczak B., Krzesiek E., Iwañczak F.: Osteoporoza i osteopenia u dzieci i m³odzie y - przyczyny, diagnostyka i leczenie. Adv. Clin. Exp. Med. 2004, 1, 177. 8. Ko³czewska A.: Wspó³czesne metody leczenia osteoporozy. Przew. Lek. 2007,, 72. 9. Kumor K., Pierzcha³a K.: Aktualne pogl¹dy na temat osteoporozy w chorobach uk³adu nerwowego. Neurol. Neurochirur. Pol. 2004, 8, 29. 10. Langdahl B.L., Rajzbaum G., Jakob F. et al.: Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide: 18-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS). Calcif. Tissue Int. 2009, 8 484. 11. ukaszewicz J., Lorenc R.S.: Udzia³ czynników endokrynnych i parakrynnych w etiopatogenezie osteoporozy. Terapia 2008, 6. 12. Miller P.D.: Safety of parathyroid hormone for treatment of osteoporosis. Curr. Osteoporos. Rep. 2008, 6, 12. 1. Misiorowski W.: i jego analogi: mechanizmy molekularne dzia³ania a skutecznoœæ w leczeniu osteoporozy. Terapia 2008, 6. 14. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R., Prince R. et al.: Effect of parathyroid hormone (1-4) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N. Engl. J. Med. 200 10, 44, 144. 15. Nowak-Markwitz E., Kaplenko I., Przybylski M., Spaczyñski M.: Osteoporoza jako powik³anie leczenia niektórych nowotworów. Prz. Menopauz. 200, 4, 46. 16. Orwoll E.S., Scheele W.H., Paul S. et al.: The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-4)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J. Bone Miner. Res. 200, 18, 9. 17. Papierska L., Rabijewski M.: Osteoporoza posteroidowa. Pol. Arch. Med. Wewn. 2007, 117, 1. 18. Prince R., Sipos A., Hossain A. et al.: Sustained nonvertebral fragility fracture risk reduction after discontinuation of teriparatide treatment. J. Bone Miner. Res. 200 20, 1507. 19. lacki J., Bartoszewicz Z., Ksi¹ opolska- Or³owska K. i wsp.: Rola markerów metabolizmu kostnego w kwalifikacji do leczenia osteoporozy. Wyniki programu POMOST. Endokrynol. Pol. 2009, 60, 25. 20. lacki J.: Leczenie farmakologiczne osteoporozy u kobiet w okresie pomenopauzalnym i u mê czyzn po 50 r.. Krajowe Centrum Osteoporozy Warszawa 2009: 152-172. 21. Schneider D.L.: Management of osteoporosis in geriatric populations. Curr. Osteoporos. Rep. 2008, 6, 100. 22. Trevisani V.F., Riera R., Imoto A.M. et al.: Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-4) in postmenopausal women with osteoporosis: systematic review. Sao Paulo Med. J. 2008, 126, 279. 2. Wawrzyniak A., Horst-Sikorska W.: Osteoporoza starcza. Pol. Arch. Med. Wewn. 2008, 118 (Suppl), 59. 24. Zgliczyñski S., Misiorowski W.: Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej. Prz. Menopauz. 200 4, 40. 95