Osteoporoza. Carolyn Janet Crandall, MD Redaktorzy medyczni: Dennis Lee, MD i William C. Shiel Jr., MD, FACP, FACR. Co to jest osteoporoza?

Transkrypt

1 Nowa generacja œrodków adaptogennych Osteoporoza Nr 7-8/2007 Carolyn Janet Crandall, MD Redaktorzy medyczni: Dennis Lee, MD i William C. Shiel Jr., MD, FACP, FACR Co to jest osteoporoza? Osteoporoza jest to choroba, charakteryzująca się utratą normalnej gęstości masy kostnej. Osteoporoza prowadzi do patologicznej porowatości kości, której struktura zmienia się z twardej cegły w ściśliwą gąbkę. Takie zmiany, zachodzące w układzie szkieletowym, osłabiają jego odporność na obciążenia, zwiększając ryzyko złamań. Zdrowa kość jest zbudowana z kolagenu białkowego i wapnia. Osteoporoza powoduje nadmierne ubytki zarówno wapnia jak i białka ze struktury tkanki kostnej, skutkując pogorszeniem się jej jakości lub zmniejszeniem gęstości. Opanowane osteoporozą kości są podatne na złamania przy najprostszym upadku bądź urazie, tj. w sytuacjach, w których normalnie do złamań by nie doszło. Złamanie może przybrać formę pęknięcia (tak jak przy złamaniach szyjki kości udowej) lub zapadnięcia się (tak jak w przypadkach kompresyjnych złamań kręgów kręgosłupa). Obszarami, gdzie najczęściej dochodzi do złamań osteoporotycznych, są: kręgosłup, kości biodrowe i kości nadgarstka, chociaż spowodowane osteoporozą złamania mogą też nastąpić w innych częściach szkieletu, np. w żebrach. Jakie s¹ objawy osteoporozy? Proces osteoporozy może przebiegać w utajeniu przez całe dziesięciolecia. Niektóre złamania osteoporotyczne dają się identyfikować dopiero po latach. Tak więc, pacjenci mogą pozostawać nieświadomi zachodzącego w nich procesu osteoporozy aż do wystąpienia bolesnego złamania. Wtedy objawy odnosi się do miejsca złamania. 18 Przegl¹d Naukowy Złamania kręgów mogą powodować silny ból, promieniujący od pleców do obu boków. Wraz z upływem lat, kolejne złamania kręgów mogą stać się przyczyną przewlekłych bólów pleców, jak również utraty wzrostu lub skrzywienia kręgosłupa, co nadaje dotkniętej chorobą osobie zgarbioną postawę. Złamanie, do którego dochodzi podczas normalnych czynności, jest nazywane złamaniem z przeciążenia. Na przykład, u niektórych pacjentów z osteoporozą następują złamania z przeciążenia kości stóp w czasie zwykłego chodzenia lub zejścia z krawężnika. Złamania szyjki kości udowej następują w normalnych warunkach w wyniku upadku. Z kolei przy osteoporozie, złamania te mogą być spowodowane błahymi sytuacjami. Złamania osteoporotyczne szyjki kości udowej mogą się również trudno zrastać po rekonstrukcji chirurgicznej ze względu na gorszą w tych przypadkach jakość kości. Jakie s¹ skutki osteoporozy? Osteoporotyczne złamania kości są przyczyną znacznego bólu, pogorszenia się jakości życia, wielu zwolnień lekarskich, a wreszcie inwalidztwa. Aż do 30 % pacjentów ze złamaniem kości biodrowej będzie wymagało długotrwałej opieki pielęgnacyjnej w domu. U pacjentów w wieku podeszłym może się ponadto rozwinąć zapalenie płuc oraz zakrzepy w żyłach kończyn dolnych. Zakrzepy te mogą dotrzeć do płuc (doprowadzając do zatoru tętnicy płucnej) w wyniku przedłużonego leżenia w łóżku po złamaniu kości udowej. U ok. 20 % kobiet następuje zgon w ciągu roku od złamania szyjki kości udowej w wyniku jego pośrednich skutków. Ponadto, osoba, u której doszło do złamania kręgosłupa z przyczyn osteoporozy, jest narażona na niebezpieczeństwo ponownych złamań kolejnych kręgów, do których może dochodzić w najbliższej przyszłości (w ciągu kolejnych kilku lat). Dlaczego osteoporoza jest tak istotnym problemem dla zdrowia publicznego? W Stanach Zjednoczonych, ponad 10 milionów ludzi cierpi z powodu osteoporozy biodra, a u prawie 19 milionów obserwuje się obniżoną gęstość kości udowej. Z kolei 4 do 6 milionów białych kobiet amerykańskich jest dotknięte osteoporozą, a dodatkowe 13 do 17 milionów wykazuje obniżoną gęstość kości biodrowej. Jedna na dwie białe kobiety

2 Nr 7-8/2007 Nowa generacja œrodków adaptogennych doświadczy w ciągu życia osteoporotycznego złamania kości. W roku 1993, w USA, koszty pokrywania niezdolności do pracy z powodu osteoporozy i wydatki na leczenie tej choroby wyniosły 10 miliardów dolarów. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa amerykańskiego, liczba osób ze powodowanymi osteoporozą złamaniami wykaże wykładniczy wzrost. Spowodowane bólem cierpienia ludzi i koszty ekonomiczne będą przy tym ogromne. Jakie czynniki determinuj¹ wytrzyma³oœæ koœci? Masa kości (gęstość kości) jest to ilość tkanki kostnej w strukturze szkieletu. Im wyższa wartość tej gęstości, tym większa wytrzymałość kości na obciążenia mechaniczne. Gęstość kości jest zasadniczo determinowana czynnikami genetycznymi, które z kolei same mogą ulegać modyfikacji wskutek wpływów czynników środowiskowych i oddziaływania leków. Na przykład, mężczyźni charakteryzują się wyższymi wartościami gęstości tkanki kostnej niż kobiety. Z kolei, czarnoskórzy Amerykanie mają wyższą gęstość kości niż Amerykanie rasy białej lub azjatyckiej. W normalnych warunkach, akumulacja gęstości tkanki kostnej zachodzi w dzieciństwie, osiągając wartości szczytowe około 25 roku życia. Od tego czasu, gęstość masy kostnej utrzymuje się przez ok. 10 kolejnych lat. Po osiągnięciu wieku 35 lat, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet zachodzi normalnie utrata ok. 0,3 do 0,5 % wartości gęstości tkanko kostnej na rok, stanowiąc element ogólnego procesu starzenia. Istotnym czynnikiem, utrzymującym gęstość kości u kobiet, jest estrogen. Kiedy jego poziomy ulegną obniżeniu po okresie menopauzy, utrata masy kostnej wykazuje przyspieszenie. W okresie pierwszych pięciu do dziesięciu lat po menopauzie, utrata gęstości kości u kobiet może nabrać tempa aż do 2-4 % rocznie! Oznacza to, że w tym okresie, gęstość tkanki kostnej może ulec zmniejszeniu aż o %. Przyspieszony proces utraty gęstości tkanki kostnej po okresie menopauzy stanowi główną przyczynę osteoporozy u kobiet. Jakie s¹ czynniki ryzyka wyst¹pienia osteoporozy? Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju osteoporozy zaliczamy: Przegl¹d Naukowy 19

3 Osteoporoza 20 Przegl¹d Naukowy Nr 7-8/ płeć żeńską, rasę kaukaską i azjatycką, małogabarytową budowę ciała oraz historię osteoporozy w rodzinie. (Przypadek osteoporotycznego złamania szyjki kości udowej u matki podwaja ryzyko takiego złamania u dzieci.); 2. palenie papierosów, nadużywanie alkoholu i kofeiny, brak ruchu oraz niskowapniowa dieta; 3. słabe odżywianie się i słaby ogólny stan zdrowia; 4. złe wchłanianie pokarmów (czynniki odżywcze nie są właściwie wchłaniane z przewodu pokarmowego) w chorobach, takich jak biegunka trzewna; 5. obniżone poziomy estrogenu, jak na przykład w menopauzie lub po wczesnym chirurgicznym usunięciu obu jajników. Jeszcze inną przyczyną niskich poziomów estrogenu jest chemioterapia taka, jak w przypadkach raka piersi. Chemioterapia może stać się przyczyną przedwczesnej menopauzy wskutek jej toksycznego oddziaływania na jajniki; 6. brak miesiączki (zanik okresu menstruacyjnego) u młodych kobiet stanowi również przyczynę obniżonych poziomów estrogenu i osteoporozy. Zanik miesiączki może wystąpić u przetrenowanych fizycznie kobiet oraz u tych ze znikomą tkanką tłuszczową (np. u kobiet cierpiących na jadłowstręt psychiczny anorexia nervosa); 7. przewlekłe choroby, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub przewlekłe zapalenie wątroby typu C, zakażenie watroby; 8. brak ruchu, jak na przykład po udarze, lub z jakichkolwiek innych przyczyn uniemożliwiających chodzenie; 9. nadczynność tarczycy, stan, w którym gruczoł tarczycy wytwarza za duże ilości hormonu (jak, np. w chorobie Gravesa); nadczynność tarczycy może być również wywołana przedawkowaniem leku zawierającego hormon tarczycy; 10.nadczynność przytarczyc, choroba, w której zachodzi nadmierna produkcja hormonu przytarczyc przez gruczoł przytarczyc (niewielkich rozmiarów gruczoł usytuowany w pobliżu gruczołu tarczycy). W normalnych warunkach, hormon przytarczyc utrzymuje stałe poziomy wapnia we krwi poprzez częściowo pobieranie wapnia z kości. Przy nie leczonej nadczynności przytarczyc, nadmierna ilość wytwarzanego przez te gruczoły hormonu zwiększa proces pobierania wapnia z kości, co może prowadzić do osteoporozy; 11.niedobór witaminy D. Witamina D wspomaga wchłanianie wapnia przez organizm. W przypadkach deficytu witaminy D, organizm nie jest w stanie wchłonąć ilości wapnia odpowiedniej dla zapobiegania osteoporozy. Niedobór witaminy D może być wynikiem zaniku zdolności jelitowego wchłaniania tej witaminy, co ma miejsce w biegunkach jelitowych oraz w pierwotnej żółciowej marskości wątroby; 12.osteoporoza może być powodowana działaniem niektórych leków. Do leków tych zalicza się heparynę (środek rozcieńczający krew), środki przeciwpadaczkowe: fenytoinę i fenobarbital, a także kortykosteroidy te ostatnie, jeżeli długo stosowane. Jak rozpoznaje siê osteoporozê? Już rutynowe prześwietlenie rentgenowskie kości może ujawnić objęcie ich procesem osteoporozy; kość osteoporotyczna wychodzi na zdjęciu ścieńczona i lżejsza niż kość normalna. Niestety, zdjęcie rentgenowskie zaczyna widzieć osteoporozę dopiero wtedy, kiedy nastąpił co najmniej 30-procentowy ubytek masy kostnej. Ponadto, zdjęcia rentgenowskie nie są dokładnymi wskaźnikami aktualnej gęstości kości. Wygląd kości na zdjęciu rentgenowskim często nie odpowiada ich rzeczywistemu stanowi ze względu na różnice w stopniach naświetlenia błony rentgenowskiej. Narodowa Fundacja Osteoporozy, Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne oraz inne znaczniejsze organizacje medyczne zalecają w diagnostyce osteoporozy metodę skaningu techniką absopcjometrii rentgenowskiej o podwójnej energii (dual energy x-ray absorptiometry DEXA). Technika DEXA określa gęstość kości biodra i kręgosłupa. Samo badanie trwa nie dłużej niż 5-15 minut, wymaga niewielkiej dawki promieniowania rentgenowskiego (mniej niż 0,1 do 0,01 poziomu promieniowania stosowanego przy standardowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej) i jest przy tym dostatecznie precyzyjne. Oznaczana techniką DEXA gęstość kości jest następnie porównywana ze normą średniej szczytowej wartości gęstości kości dla młodych osób dorosłych tej samej płci i rasy. Osteoporoza jest definiowana jako wartość gęstości kości, niższa o więcej niż o 25 % w stosunku do normy, tj. średniej szczytowej gęstości kości dla młodych osób dorosłych tej samej płci i rasy. Z kolei terminem osteopenia (łagodniejsza postać utraty gęstości masy kostnej niż osteoporoza) określa się gęstość kości o 10 do 25 % niższą od tej samej normy.

4 Nr 7-8/2007 Dlaczego nale y sprawdzaæ gêstoœæ koœci? Według kryteriów, stworzonych przez Narodową Fundację Osteoporozy, istnieje szereg grup w ogólnej populacji, które powinny być obejmowane badaniami techniką DEXA. Są to: 1. wszystkie kobiety po okresie menopauzy przed 65 rokiem życia, u których występują czynniki ryzyka wystąpienia osteoporozy; 2. wszystkie kobiety w wieku 65 lat i powyżej tego wieku, 3. kobiety po okresie menopauzy ze złamaniami, jakkolwiek nie jest to w tych przypadkach obowiązkowe ponieważ leczenie można tu rozpocząć niezależnie od stanu gęstości kości. 4. kobiety, u których podjęcie decyzji o stosowaniu leków przeciwko osteoporozie może przyspieszyć wynik oznaczenia gęstości kości. Kryteria Narodowej Fundacji Osteoporozy stwierdzają, że badanie gęstości kości nie musi być wykonywane jeżeli u danej osoby rozpoznano złamanie kręgów ponieważ w tych przypadkach wprowadza się leczenie przeciwosteoporotyczne niezależnie od tego, czy badanie gęstości kości zostało wykonane czy nie. Ponadto, wykonywania badań gęstości kości nie zaleca się u osób, które i tak odmawiają jakiegokolwiek postępowania w oparciu o uzyskane wyniki. Dlatego też, jeżeli badania gęstości są dostępne, powinny być przeprowadzane u osób, które deklarują chęć poddania się leczeniu w oparciu o uzyskane wyniki. Sposoby leczenia i zapobiegania osteoporozie Celem postępowania terapeutycznego jest zapobieganie złamaniom kości poprzez zatrzymanie procesu ich ubytku oraz przez zwiększenie ich gęstości i wytrzymałości. Chociaż wczesne rozpoznanie i rozpoczęte w odpowiednim czasie leczenie osteoporozy może zasadniczo zmniejszyć zagrożenie złamaniami w przyszłości, żadna z dostępnych obecnie metod leczenia tej choroby nie przynosi całkowitego wyleczenia. Inaczej mówiąc, trudno jest całkowicie odbudować kość, która została osłabiona w procesie osteoporozy. Do metod leczenia i profilaktyki osteoporozy zalicza się: 1. zmiany stylu życia, obejmujące zaprzestanie palenia papierosów, ograniczenie spożywania alkoholu, podjęcie regularnych ćwiczeń, wyważona dieta z odpowiednią ilością wapnia i witaminy C; Osteoporoza 2. uzupełnianie poziomów estrogenu (hormonalna terapia zastępcza) u kobiet po okresie menopauzy oraz u tych z niskimi poziomami estrogenu z innych przyczyn; 3. podawanie leków hamujących proces utraty masy kostnej i zwiększające wytrzymałość kości, takich jak alendronian, ryzedronian, raloksyfen, kalcytonina oraz teryparatyd. Wysi³ek fizyczny, rzucenie palenia i ograniczenie spo ywania alkoholu Ćwiczenia fizyczne wykazują szereg korzystnych dla zdrowia efektów. Jednakże, sam wysiłek fizyczny nie przynosi znaczącej poprawy stanu gęstości kości. Główną korzyścią z ćwiczeń fizycznych w osteoporozie jest zmniejszenie ryzyka upadków, prawdopodobnie wskutek lepszego opanowania stanu równowagi i wzmocnienia mięśni. Żadne wyniki badań nie określiły dotąd, jaki rodzaj ćwiczeń i przez jaki okres czasu wykonywanych jest najlepszy dla osteoporozy. Dopóki wyniki odpowiednich badań nie udzielą odpowiedzi na te pytania, większość lekarzy zaleca ćwiczenia odchudzające, takie jak spacery najlepiej codzienne. Słowo przestrogi na temat ćwiczeń fizycznych. Należy unikać ćwiczeń, które mogą uszkodzić już osłabione kości. U pacjentów po 40 roku życia oraz u tych z chorobą serca, otyłością, cukrzycą i nadciśnieniem, ćwiczenia fizyczne powinny być zapisywane i monitorowane przez lekarza. Wreszcie, nadmierny wysiłek fizyczny (jak na przykład w biegach maratońskich) może nie okazać się dobry dla kości. Biegi maratońskie, które doprowadzają u młodych biegaczek do zmniejszenia masy ciała i zaniku miesiączkowania, mogą faktycznie stać się przyczyną osteoporozy. Palenie papierosów w ilościach jednej paczki na dzień przez cały okres dorosłego życia może samo w sobie stać się przyczyną utraty 5-10 % masy kostnej. Palenie papierosów zmniejsza poziomy estrogenu i może prowadzić do utraty tkanki kostnej u kobiet przed menopauzą. Palenie papierosów może również przyspieszyć okres menopauzy i zwiększyć ryzyko pojawienia się osteoporozy. Może ono również zablokować ochronny efekt estrogenowej terapii zastępczej na stan kości u kobiet po menopauzie. Z powyższych przyczyn, palenie papierosów powinno być zaniechane u każdego i to niezależnie od stanu kości i od płci. Przegl¹d Naukowy 21

5 Osteoporoza Dane na temat wpływu regularnego spożywania alkoholu i kofeiny na osteoporozę nie są tak wyraziste jak te w przypadku wpływu ćwiczeń fizycznych i palenia tytoniu. Już ponad 2 drinki alkoholowe dziennie mogą zwiększyć ubytek masy kostnej. To samo dotyczy picia kawy w ilościach przekraczających 2 filiżanki dziennie. Pomimo tego, że wpływy alkoholu i kofeiny na osteoporozę nie wydają się tak silne jak wpływy innych czynników, to jednak umiarkowanie ich spożycia wydaje się być decyzją roztropną. Uzupe³nianie poziomów wapnia Budowanie wytrzymałych i zdrowych kości wymaga odpowiedniej zawartości wapnia w diecie oraz regularnych ćwiczeń fizycznych, począwszy już od dzieciństwa i wieku młodzieńczego u obu płci. Bardziej istotną regułą jest jednak to, że wysoka zawartość wapnia w diecie lub przyjmowanie samych tylko suplementów wapniowych nie jest terapią w przypadkach osteoporozy i nie powinno stanowić alternatywy dla stosowania silniejszych leków, takich jak estrogeny lub leków zapobiegających złamaniom kości. W pierwszych kilku latach po okresie menopauzy może wystąpić gwałtowna utrata masy kostnej nawet jeżeli przyjmowane są suplementy wapniowe. Konferencja Konsensusu Narodowych Instytutów Zdrowia na temat Osteoporozy zaleciła następujące ilości wapnia dla wszystkich ludzi, niezależnie od tego czy dotkniętych osteoporozą czy nie: mg/dobę dla dzieci 1-10 lat mg/dobę dla mężczyzn, kobiet przed menopauzą oraz kobiet po menopauzie, które są również poddawane terapii estrogenowej mg/dobę dla nastolatków i dorosłych w młodym wieku (11-24 lat) mg/dobę dla kobiet po okresie menopauzy nie stosujących estrogenu do 1500 mg/dobę dla kobiet w ciąży i matek karmiących 6. Całkowita dobowa ilość przyjętego wapnia nie powinna przekraczać 2000 mg. Dobową ilość przyjmowanego wapnia można obliczyć według następującej metody: 1. Z wyłączeniem wyrobów mleczarskich, dieta przeciętnego Amerykanina zawiera w przybliżeniu 250 mg wapnia. 22 Przegl¹d Naukowy Nr 7-8/ W jednej 8-uncjowej szklance mleka lub jogurtu albo w 16 uncjach białego sera zawarte jest w przybliżeniu 300 mg wapnia. 3. Osoba na przeciętnej amerykańskiej diecie, która również wypija jedną szklankę mleka, otrzyma ok. 550 mg wapnia. 4. Osoba na przeciętnej amerykańskiej diecie, która wypija 2 szklanki mleka (lub jedną szklankę mleka i 16 uncji białego sera) otrzyma 850 mg wapnia. Niestety, wyniki przeprowadzonych badań wykazały, że przeciętna kobieta w USA spożywa w swojej diecie mniej niż 500 mg wapnia na dobę, tzn. poniżej zalecanych ilości. Uzupełnianie ilości wapnia w organizmie może być realizowane przez picie większych ilości mleka lub spożywanie większych ilości jogurtu bądź białego sera lub też poprzez przyjmowanie tabletek wapniowych lub pokarmów o zwiększonej zawartości wapnia, takich jak sok pomarańczowy. Suplementy wapniowe najlepiej jest przyjmować w niewielkich dzielonych dawkach wraz z posiłkami ponieważ jelita mogą nie być wydolne do jednorazowego wchłonięcia większej niż 500 mg ilości wapnia. Stąd też, najlepszym sposobem przyjęcia dobowego uzupełnienia wapnia w ilości 1000 mg jest podzielenie go na 2 dawki. W podobny sposób, dawkę 1500 mg należy podzielić na 3 dawki. Stosowane suplementy wapniowe są środkami bezpiecznymi i zasadniczo dobrze tolerowanymi. Do efektów ubocznych przy ich stosowaniu należy niestrawność i zaparcia. Jeżeli objawy te (tj. niestrawność i zaparcia) występują podczas przyjmowania suplementów z węglanu wapnia, można zastosować cytrynian wapnia. Niektóre leki, takie jak inhibitory pompy protonowej, które są stosowane w leczeniu GERD (odpływu żołądkowo-przełykowego refluksu kwasowego) lub wrzodów trawiennych, mogą zaburzać wchłanianie węglanu wapnia. W tych przypadkach preferuje się stosowanie cytrynianu wapnia. Wiele spośród naturalnych preparatów z węglanu wapnia, takich jak muszle ostryg lub mączka kostna, mogą zawierać wysokie poziomy ołowiu i stąd nie powinny być stosowane. Witamina D Odpowiednia ilość przyjmowanego wapnia oraz odpowiednie zapasy witaminy D w organizmie sta-

6 Nr 7-8/2007 nowią istotne podstawy dla utrzymania gęstości i wytrzymałości tkanki kostnej. Jednakże, ani sama witamina D ani sam wapń nie są środkami wystarczającymi do skutecznego leczenia osteoporozy. Natomiast są one stosowane w skojarzeniu z innymi środkami lub analogami. Witamina D jest istotna ze względu na: 1. wspomaganie wchłaniania wapnia z jelit; 2. jej brak powoduje ubytki wapnia w kościach (rozmięknienie, demineralizację kości), co w dalszym stopniu osłabia ich strukturę, zwiększając ryzyko złamań; 3. wyniki niektórych badań wykazują, że witamina D, wraz z odpowiednią ilością wapnia (1200 mg wapnia pierwiastkowego) zwiększa gęstość kości i ogranicza ryzyko złamań u kobiet po okresie menopauzy ale nie u tych przed menopauzą; 4. ponadto, zapalenie kości i stawów (zwyrodnieniowe zapalenie stawów) kolan wydaje się mieć gorszy przebieg u pacjentów, u których występuje niedobór witaminy D. Pacjenci z zapaleniem kości i stawów (osteoartropatią), u których zapas witaminy D w organizmie jest stosunkowo niski, mogą wykazać poprawę, przyjmując zwiększone dawki tej witaminy lub wystawiając się na działanie promieni słonecznych. Przyjmowana do organizmu witamina D pochodzi z diety i z wytwarzania przez skórę. Wytwarzanie witaminy D przez skórę zależy od stopnia jej ekspozycji na promienie słoneczne. U aktywnych fizycznie mieszkańców nasłonecznionych regionów naszego globu (Płd. Kalifornii, Hawajów, rejonów równika, itd.), większość witaminy D, której potrzebują ich organizmy, jest wytwarzana przez skórę. I odwrotnie, brak słońca z przyczyn zamieszkiwania w północnych regionach globu lub z przyczyn niezdolności fizycznej są przyczynami niedoborów witaminy D. W rejonach mniej umiarkowanych, takich jak Minnesota, Michigan i Nowy Jork, wytwarzanie witaminy D przez skórę jest znacząco ograniczone w miesiącach zimowych, szczególnie u osób starszych. U tej populacji istotna staje się zawartość witaminy D w diecie. Niestety, niedobory witaminy D są zjawiskiem dość częstym w populacji amerykańskiej. W badaniu, obejmującym pacjentów ogólnego oddziału pewnego szpitala, deficyt witaminy D wykazano u 57 % tych pacjentów. Ponadto, ok. 50 % kobiet w starszym wieku spożywa za mało witaminy D w swojej diecie. Osteoporoza Komitet ds. Żywności i Żywienia Instytutu Medycyny przedstawił następujące zalecenia odnośnie przyjmowania witaminy D: 200 IU na dobę dla kobiet i mężczyzn w wieku między 19 i 50 rokiem życia, 400 IU dla kobiet i mężczyzn między 51 i 70 rokiem życia oraz 600 IU dla kobiet i mężczyzn w wieku 71 lat i powyżej. Przeciętna tabletka multiwitaminowa zawiera 400 IU witaminy D. Stąd też, 1-2 tabletki multiwitaminy na dobę powinny zapewnić zalecaną ilość witaminy D w organizmie. Jednocześnie, witaminę D można uzyskać w zestawieniu z wapniem w tabletkach. Przewlekłe nadmierne stosowanie witaminy D, szczególnie w ilościach powyżej 2000 jednostek/dobę, może spowodować wystąpienie jej toksycznych poziomów w organizmie, podwyższyć poziomy wapnia we krwi i w moczu i wywołać kamicę nerkową. Ponieważ różne składniki diety mogą również zawierać witaminę D, należy przed jej dodatkowym przyjmowaniem rozeznać jej zawartość w spożywanych pokarmach. Estrogenowa terapia zastêpcza Wykazano, że estrogenowa hormonalna terapia zastępcza (HTZ) przeciwdziała ubytkom kości, zwiększa ich gęstość i zapobiega złamaniom. Jej stosowanie wykazuje skuteczność w zapobieganiu jak i w leczeniu osteoporozy u kobiet po okresie menopauzy. Preparaty estrogenowe są dostępne w formie doustnych tabletek jak i w postaci plasterków naskórnych. Estrogen jest również dostępny w zestawieniu z progesteronem (również w postaci tabletek i plasterków). Progesteron jest rutynowo podawany wraz z estrogenem aby zapobiec rakowi macicy, który mógłby się rozwinąć wskutek podawania samego tylko estrogenu. Natomiast kobiety, u których wykonano histerektomię (chirurgiczne usunięcie macicy) mogą przyjmować sam estrogen. Badaniom są obecnie również poddawane aplikowane donosowo preparaty z estrogenu oraz pigułki z niskimi dawkami estrogenu skojarzonego z progesteronem. Estrogenowa terapia zastępcza jest zwykle postępowaniem bezpiecznym i dobrze tolerowanym. Elementy ryzyka, które są obecnie przedmiotem badań i które nadal budzą szereg kontrowersji, obejmują zagrożenie możliwością raka piersi, udaru i zakrzepów (żylnych) w kończynach dolnych. Dlatego też, każda kobieta, przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu hor- Przegl¹d Naukowy 23

7 Osteoporoza monalnej terapii zastępczej, powinna odbyć wyczerpującą rozmowę ze swoim lekarzem ponieważ każda kobieta będzie miała swoje własne indywidualne oczekiwania odnośnie wyważenia między potencjalnymi zagrożeniami i korzyściami jakie może jej przynieść uzupełniające podawanie estrogenu. Leki zapobiegaj¹ce ubytkom koœci i z³amaniom Obecnie, najważniejszymi środkami, stosowanymi przeciwko osteoporozie i jedynymi zatwierdzonymi przez FDA (Food & Drug Administration Departament ds. Żywności i Leków) do użytku na terenie Stanów Zjednoczonych, są środki przeciwresorpcyjne, zapobiegające złamaniom kości. Kość stanowi żywą, dynamiczną strukturę, w której nieprzerwanie zachodzą procesy resorpcji (ubytku) i odbudowy. Procesy te stanowią istotny fragment mechanizmu utrzymywania normalnego poziomu wapnia we krwi. Jeżeli tempo resorpcji przewyższy tempo odbudowy w jakimś okresie czasu dojdzie do rozwoju osteoporozy. Środki przeciwresorpcyjne hamują proces ubywania (resorpcji) kości, zmieniając w/w równowagę na korzyść jej odbudowy, tym samym zwiększając gęstość masy kostnej. Jednym z przykładów środków przeciwresorpcyjnych jest estrogen stosowany w hormonalnej terapii zastępczej. Inne środki zawierają alendronian, ryzedronian, raloksyfen, kalcytonina oraz hormon przytarczyc/teryparatyd. Alendronian jest przeciwresorpcyjnym środkiem bis-fosfonianem. Alendronian został dopuszczony do stosowania w profilaktyce i leczeniu osteoporozy po menopauzie jak i osteoporozy wywoływanej przez zawierające kortyzon leki (osteoporoza wywołana działaniem glukokortykoidów). Wykazano, że alendronian zwiększa gęstość kości oraz ogranicza złamania kręgosłupa, kości biodrowych i kończyn górnych. Ponadto, zatwierdzono nowe 1-tygodniowe dawkowanie alendronianiu zarówno w celu zapobiegania jak i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Jest to również pierwszy lek przeciwko osteoporozie, którego skuteczność w zwiększaniu gęstości kości u osób z osteoporozą została uznana zarówno przy dawkowaniu dobowym jak i tygodniowym. 24 Przegl¹d Naukowy Nr 7-8/2007 Alendronian jest zasadniczo dobrze tolerowany i wykazuje małą ilość efektów ubocznych. Jednym z efektów ubocznych alendronianu są podrażnienia przełyku (przewodu łączącego jamę ustną z żołądkiem). Podczas stosowania alendronianu obserwowano sporadyczne zapalenia przełyku (esophagitis) i wrzody przełyku. W celu ograniczenia efektów ubocznych i przyspieszenia wchłonięcia leku, alendronian powinno się przyjmować w godzinach rannych na czczo, na 30 minut przed śniadaniem, popijając go przynajmniej jedną pełną szklanką wody (8 uncji = 240 ml wody). Połykanie alendronianiu na stojąco lub na siedząco zmniejsza ryzyko zatrzymania się pigułki w przewodzie przełyku. Pacjenci powinni też utrzymać postawę pionową przez ok. 30 minut od przyjęcia leku aby uniknąć refluksu pigułki do przełyku. Ryzedronian jest innym bis-fosfonianem przeciwresorpcyjnym. Podobnie jak alendronian, lek ten został dopuszczony do stosowania w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej jak i osteoporozy wywoływanej przez zawierające kortyzon środki (osteoporozy wywoływanej glukokortykoidami). Ryzedronian różni się strukturą chemiczną od alendronianiu, wykazując przy tym mniejsze prawdopodobieństwo powodowania podrażnień przełyku. Ryzedronian silniej również niż alendronian zapobiega resorpcji kości. Niektóre pokarmy, wapń, suplementy żelaza, witaminy z mikroelementami lub związki zobojętniające kwas, zawierające wapń, magnez lub aluminium, mogą działać hamująco na wchłanianie ryzedronianu, ograniczając przeto skuteczność jego działania. Stąd też, ryzedronian należy przyjmować popijając czystą wodą przed posiłkiem. Również, przynajmniej 30 minut od przyjęcia leku nie wolno przyjmować żadnych pokarmów ani napojów. Raloksyfen należy do rodziny nowych leków, określanych terminem selektywnych modulatorów receptora estrogenu (selective estrogen receptor modulators SERM). W niektórych tkankach, działanie tych leków przypomina działanie estrogenu, podczas gdy w innych, jest ono całkowicie odmienne. Tę grupę leków opracowano w taki sposób aby utrzymać zalety i korzyści, obserwowane przy stosowaniu estrogenu, unikając przy tym jego efektów ubocznych. Tak więc, raksyfen wykazuje działanie estrogenu w odniesieniu do kości, ale już zupełnie nie w odniesieniu do wyściółki macicy. Pierwszym, wprowadzonym na rynek lekiem z rodziny SERM był tamoksyfen, środek blokujący stymulujący wpływ estrogenu na tkankę piersi. Tamoksyfen

8 Nr 7-8/2007 wykazał skuteczność w zapobieganiu raka piersi u kobiet, u których wystąpił ten rodzaj raka; tzn., że jeżeli rak rozwinął się w jednej piersi, tamoksyfen zapobiegał powstaniu raka w drugiej piersi. Raloksyfen jest drugim lekiem z rodziny SERM zatwierdzonym do stosowania przez FDA dla celów profilaktyki i leczenia osteoporozy u kobiet po okresie menopauzy. W rocznym badaniu, obejmującym 600 kobiet po menopauzie, zaobserwowano, że raloksyfen zwiększał gęstość kości i obniżał cholesterol LDL, nie wykazując przy tym stymulującego efektu na wyściółkę macicy (co oznacza, jego stosowanie nie powoduje raka macicy). Najczęściej obserwowanym efektem ubocznym przy stosowaniu raloksyfenu są uderzenia krwi do głowy. Raloksyfen zwiększa również ryzyko powstawania zakrzepów w tym rozwoju głębokiej zakrzepicy żylnej oraz zatorów w tętnicy płucnej (tworzenie się skrzepów krwi w płucach). Największy wzrost ryzyka występuje podczas pierwszych 4 miesięcy stosowania leku. Pacjenci przyjmujący raloksyfen powinni unikać dłuższych okresów bezruchu w czasie podróży, tj. stanu, sprzyjającego tworzeniu się skrzepów krwi. Ryzyko wystąpienia głębokiej zakrzepicy żylnej przy stosowaniu raloksyfenu jest prawdopodobnie porównywalne z ryzykiem tej choroby przy stosowaniu estrogenu, tzn. 2-3 razy wyższe niż normalny niski wskaźnik jej występowania. Osteoporoza Kalcytonina jest hormonem zatwierdzonym przez FDA w Stanach Zjednoczonych do leczenia osteoporozy. Kalcytoniny wywodzą się od szeregu gatunków zwierzęcych, jednakże najpowszechniej stosowana jest kalcytonina z łososia. Kalcytoninę można podawać w zastrzykach podskórnie lub domięśniowo, ewentualnie do nosa drogą inhalacji. Spośród wymienionych trzech metod, donosowe inhalacje z kalcytoniny stanowią metodę najdogodniejszą. Wykazano, że kalcytonina zapobiega ubywaniu masy kostnej u kobiet po okresie menopauzy. U kobiet z ustaloną osteoporozą, kalcytonina ogranicza się wyłącznie do zwiększania gęstości i wytrzymałości tkanki kostnej kręgosłupa. Jedną z unikalnych korzyści ze stosowania kalcytoniny jest krótki czas uśmierzania bólu po spowodowanym osteoporozą złamaniu. Wyniki szeregu badań wykazały, że kalcytonina skutecznie redukuje ból, ograniczając konieczność stosowania środków przeciwbólowych u pacjentów ze świeżymi wciąż bolesnymi złamaniami. Kalcytonina nie jest tak skuteczna w zwiększaniu gęstości i poprawianiu wytrzymałości kości jak estrogen czy też inne środki przeciwresorpcyjne. Stąd też, niezależnie od sytuacji świeżych bolesnych złamań, kalcytonina nie jest środkiem z pierwszego wyboru do stosowania u kobiet z ustaloną osteoporozą. Niemniej, stanowi ona pomocną alternatywę w leczeniu osteoporozy u pacjentów, którzy nie tolerują innych leków. Do powszechnych efektów ubocznych kalcytoniny, zarówno wstrzykiwanej bądź inhalowanej do nosa, należą nudności i uderzenia krwi do głowy. U pacjentów, stosujących kalcytoninę w rozpylaczu do nosa, mogą wystąpić podrażnienia nosa, wyciek z nosa lub krwawienie z nosa. Kalcytonina podawana w zastrzykach może powodować miejscowe zaczerwienienia skóry w punkcie wstrzyknięcia, wysypkę na skórze i uderzenia krwi do głowy. Teryparatyd stanowi syntetyczną wersję ludzkiego hormonu przytarczyc, który pomaga w regulacji metabolizmu wapnia. Działanie tego hormonu promuje wzrost nowych kości, podczas gdy inne środki przeciwosteoporotyczne poprawiają gęstość kości poprzez hamowanie procesu resorpcji masy kostnej. Terypatyd podaje się drogą podskórnych wstrzyknięć wykonywanych przez samych pacjentów. Unikalność fluorku polega również na jego właściwościach stymulacji procesu tworzenia kości. Z tym, że kość utworzona drogą stymulacji prze fluorek wydaje się być słabsza od kości normalnej, a więc bardziej podatna na złamania. Prowadzone są badania, których celem jest takie usprawnienie fluorku, które ograniczyłoby wskaźnik złamań. Fluorek powoduje również częste efekty uboczne, takie jak rozstrój żołądkowy oraz bóle w stawach i kończynach dolnych. Fluorek nie został zatwierdzony przez FDA jako środek do leczenia osteoporozy w Stanach Zjednoczonych. I chociaż wyniki najnowszych badań sugerują, że stosowanie niskich dawek preparatu o spowolnionym uwalnianiu fluorku może być lepiej tolerowane i bardziej skuteczne budowaniu bardziej wytrzymałych kości i ograniczaniu wskaźnika złamań w kręgosłupie, to nadal zbyt mało jest wiarygodnych danych aby zalecać fluorek w leczeniu osteoporozy. Wybór œrodka przeciwko osteoporozie Przy wyborze środka do leczenia osteoporozy, lekarz powinien wziąć pod uwagę wszystkie aspekty Przegl¹d Naukowy 25

9 Osteoporoza z wywiadu medycznego oraz ciężkość przebiegu osteoporozy. Jeżeli u kobiety po okresie menopauzy wystąpią inne związane z menopauzą objawy, takie jak uderzenia krwi do głowy i suchość pochwy, zastosowanie estrogenu będzie stanowiło właściwy wybór postępowania terapeutycznego przeciwko tym objawom menopauzalnym jak i jako zapobieganie osteoporozy. Po ustąpieniu objawów menopauzy należy rozważyć długotrwałe dalsze stosowanie estrogenu bądź innego środka przeciwko osteoporozie. Jeżeli natomiast jedynym celem terapii ma być zapobieganie i leczenie osteoporozy, wówczas bis-fosfoniany, takie jak alendronian i ryzedronian są tak samo skuteczne co estrogen. U pacjentów z odpływem żołądkowo-przełykowym lub z objawami zgagi, ryzedronian może powodować mniejsze podrażnienia przełyku niż alendronian. Kalcytonina jest słabszym środkiem przeciwresorpcyjnym niż estrogen, alendronian czy też ryzedronian. Kalcytonina jest zarezerwowana dla osób, które nie mogą bądź nie chcą przyjmować innych leków. Raloksyfen jest również środkiem, stosowanym dla poprawy gęstości kości, słabszym w działaniu od estrogenu, alendronianu lub ryzedronianiu. Tak więc, u pacjentów z osteoporozą w stopniu umiarkowanym do ciężkiego, istotne jest zastosowanie silniejszych środków przeciwresorpcyjnych. Nie zostało jeszcze dokładnie zbadane bezpieczeństwo i skuteczność raloksyfenu w okresach stosowania dłuższych niż 3 lata. Hormonalna terapia zastępcza z zastosowaniem estrogenu i terapia raloksyfenem różnią się między sobą efektami ubocznymi, jak również wpływem na poziomy cholesterolu. Na przykład, raloksyfen nie podwyższa poziomu dobrego cholesterolu HDL, zaś estrogen podawany w HTZ poziom ten podwyższa. Z kolei, oba środki obniżają zły cholesterol LDL. Zapobieganie osteoporozie wywołanej długotrwałym podawaniem kortykosteroidów Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do wystąpienia i rozwoju osteoporozy. Kortykosteroidy ograniczają wchłanianie wapnia z jelit, zwiększone wydalanie wapnia z nerek i jego ubytki z kości, W celu zapobiegania utracie masy kostnej przy długotrwałej terapii kostykosteroidami pacjentka powinna: 26 Przegl¹d Naukowy Nr 7-8/ mieć zapewnioną właściwą ilość przyjmowanego wapnia (1000 mg na dobę przed menopauzą, 1500 mg na dobę po okresie menopauzy) i witaminy D. (Sam wapń bez witaminy D nie zapobiega utracie masy kostnej wskutek oddziaływania kortykosteroidów.); 2. omówić z lekarzem opcje stosowania alendronianu lub ryzedronianiu. Oba leki zostały zatwierdzone do stosowania w zapobeganiu i leczeniu osteoporozy wywołanej oddziaływaniem kortykosteroidów; 3. Pacjentki, które mają być poddane długotrwałej terapii kortykosteroidami powinny omówić ze swoim lekarzem zasadność wykonania oznaczeń gęstości kości techniką DEXA przed rozpoczęciem terapii, a następnie dokładnego okresowego monitorowania poziomu gęstości kości w czasie leczenia. Monitorowanie przebiegu terapii przeciwko osteoporozie (problem budzący kontrowersje w przypadku pacjentów przyjmujących leki przeciwko osteoporozie) Zarówno Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne jak i inne organizacje medyczne o podobnej wysokiej reputacji ustaliły, że powtarzane pomiary gęstości kości (skaning techniką DEXA) NIE SĄ pomocne w monitorowaniu skutków leczenia ani profilaktyki przeciwko osteoporozie. Traktowanie pomiarów gęstości kości jako metody monitorowania efektów stosowanych środków przeciwkoosteoporotycznych jest podejściem naukowo mało dojrzałym. A sami lekarze po prostu nie wiedzą jak wykorzystywać wyniki pomiarów gęstości kości wykonywanych podczas terapii przeciwko osteoporozie. Dzieje się tak z następujących przyczyn: 1. po pierwsze, gęstość kości ulega tak powolnym zmianom wskutek stosowanego leczenia, że jej faktyczne zmiany są mniejsze od błędu pomiaru maszyny. Inaczej mówiąc, pomiary metodą DEXA nie są w stanie rozróżnić między rzeczywistym wzrostem gęstości kości w wyniku zastosowanego leczenia, a zwykłą różnicą wynikającą z dopuszczalnego błędu pomiaru maszyny. 2. po drugie, rzeczywistym celem leczenia osteoporozy jest ograniczenie przyszłych złamań kości. W przebiegu leczenia, nie ma prostej korelacji między poprawą gęstości kości i zmniejszeniem się ryzyka złamań. Na przykład, wykazano, że alendronian zmniejsza ryzyko złamań o 50 %, poprawiając przy tym gęstość kości jedynie o kilka procent.

10 Nr 7-8/ po trzecie, pomiary gęstości kości, wykonywane w czasie trwania leczenia, nie pomogą lekarzowi zaplanować ani modyfikować postępowania. Na przykład, nawet jeżeli wyniki powtarzanych pomiarów metodą DEXA wykażą pogarszanie się gęstości kości w przebiegu leczenia, to brak jest danych z badań naukowych, które wykazałyby, czy zmiana leku, skojarzenie leków czy też podwojenie dawki będą postępowaniem bezpiecznym oraz czy wpłyną pozytywnie na zmniejszenie się wskaźnika złamań w przyszłości. 4. po czwarte, jest sprawą niezwykle istotną aby pamiętać, że nawet jeżeli gęstość kości pogarsza się w czasie leczenia, jest rzeczą bardzo prawdopodobną, że byłaby ona znacznie gorsza jeżeli leczenie nie zostałoby wprowadzone. 5. Po piąte, wyniki najnowszych badań wykazują, że u kobiet, u których nastąpił spadek gęstości kości po pierwszym roku HTZ, nastąpi wzrost gęstości kości w ciągu kolejnych dwóch lat, podczas gdy u kobiet, u których gęstość kości uległa poprawie w pierwszym roku leczenia, wystąpią tendencje do tracenia masy kostnej w ciągu kolejnych 2 lat stosowania terapii. Stąd też, gęstość kości ulega w czasie leczenie naturalnym wahaniom, które nie muszą być istotne dla rzeczywistego celu leczenia, a mianowicie dla zabezpieczenia kości przed złamaniami. Biorą pod uwagę wszystkie powyższe racje, badań gęstości kości w czasie trwania terapii przeciwko osteoporozie nie należy uważać za postępowanie pomocne (do oceny skuteczności terapii przyp. tłum.). Jednakże w przyszłości, jeżeli kontynuowane będą badania, których wyniki i ich interpretacja pozwolą nam na świadomie modyfikować dawki leków albo stosować leki w odpowiednich skojarzeniach dla optymalnej profilaktyki złamań, wówczas zmieni się z pewnością podejście do zasadności wykonywanego śródterapeutycznie monitoringu gęstości kości. Prewencja z³amañ koœci biodrowych u starszych osób z osteoporoz¹ Amerykański Departament ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdził specjalne stroje zabezpieczające przed złamaniami kości udowych do noszenia przez osoby starsze z rozpoznaną osteoporozą. Stroje te mogą być szczególnie użyteczne dla niektórych pacjentów, przebywających w domach opieki społecznej. Przysz³oœæ Osteoporoza Obserwuje się gwałtowny postęp badań nad osteoporozą. Przyszłość powinna przynieść nam szereg nowych metod postępowania terapeutycznego, skutecznych w opanowywaniu tej kosztownej (medycznie i społecznie przyp. tłum.) choroby. Na przykład, wykazano, że iniekcje z hormonu przytarczyc znamiennie zwiększają niską gęstość kości w osteoporozie. Ta nowa metoda leczenia nie została jeszcze na tyle dopracowana aby ją udostępnić w komercyjnym obrocie. Na dziś wiemy już, że leczenie hormonem przytarczyc wymaga jego podawania drogą iniekcji podskórnych raz dziennie oraz że przynosi ono obiecujące wyniki zarówno u kobiet jak i u mężczyzn z osteoporozą. Osteoporoza w podsumowaniu Osteoporoza jest to choroba, w której następuje ścieńczenie warstwy korowej kości (ubytek masy kostnej i zmniejszanie się jej gęstości) w wyniku nadmiernej utraty wapnia i białka z masy kostnej. Osteoporoza osłabia kości i zwiększa ryzyko ich złamania. Masa kostna (gęstość kości) zmniejsza się po 35 roku życia, przy czym proces ten nabiera tempa u kobiet po menopauzie. Czynnika ryzyka dla wystąpienia osteoporozy obejmują czynniki genetyczne, brak ruchu, niedobory wapnia i witaminy D, niedobór estrogenów, palenie papierosów i spożywanie alkoholu, a także wpływ oddziaływania niektórych leków. Osteoporoza nie daje objawów aż do momentu wystąpienia złamań. Rozpoznanie osteoporozy może być sugerowane wyglądem kości w zdjęciach rentgenowskich i potwierdzone pomiarami gęstości kości. Postępowanie w przypadkach osteoporozy obejmuje powstrzymanie się od spożywania napojów alkoholowych i palenia papierosów, regularne ćwiczenia fizyczne, przyjmowanie wapnia, witaminy D, estrogenu oraz leków poprawiających gęstość kości. Przegl¹d Naukowy 27