REGULAMIN. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Samodzielnego Publicznego. Zakładu Opieki Zdrowotnej

REGULAMIN Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 4 UM w Łodzi im. Marii Konopnickiej

I Postanowienia ogólne 1 Opracowany na podstawie: 1. Ustawy z dnia 4 marca 1994r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych/tekst jednolity Dz. U. Nr 70 poz. 335 z 1996r. z późn. zm./, 2. Ustawy z dnia 23 maja 1991r. o związkach zawodowych /Dz. U. Z 2001 r. Nr 79, poz. 854 z późn. zm./, 3.Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 14 marca 1994r. w sprawie ustalenia przeciętnej liczby zatrudnionych w celu naliczania odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych / DZ. U. Nr 43 poz. 168 z 1994r. z późn. zm./ 1. W uzgodnieniu z Zakładowymi Organizacjami Związków Zawodowych ustala się regulamin określający zasady przeznaczenia środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych SP ZOZ USK Nr 4 UM w Łodzi na poszczególne cele działalności socjalnej oraz zasady i warunki korzystania z usług i świadczeń finansowych z tego funduszu. 1. Zakładowym Funduszem Świadczeń Socjalnych administruje Dyrektor Szpitala w porozumieniu z Zakładowymi Organizacjami Związkowymi. 2. Świadczenia socjalne wypłacane z ZFŚS mają charakter uznaniowy. 3 3. Przy przyznawaniu świadczeń socjalnych brany jest pod uwagę ustawowy wymóg uwzględniania sytuacji życiowej, materialnej i rodzinnej uprawnionego. 2 4 1. Plan działalności i wykorzystania środków funduszu na dany rok opracowuje Sekcja Socjalna w porozumieniu z Komisją Socjalną, składająca się z przedstawicieli Zakładowych Organizacji Związkowych. 1. Fundusz tworzy się z corocznego odpisu podstawowego, naliczanego w sposób określony przepisami prawa, w stosunku do przeciętnej liczby zatrudnionych. 5 1

II Przeznaczenie Funduszu Socjalnego 1. Środki Funduszu Socjalnego są przeznaczone na: 6 1. dofinansowanie krajowego i zagranicznego wypoczynku dzieci i młodzieży organizowanego w formie kolonii, obozów i zimowisk oraz zdrowotnych obozów wypoczynkowych ( raz w roku) załącznik nr 1 2. dofinansowanie wczasów turystycznych wykupionych przez pracownika lub wczasów organizowanych we własnym zakresie, tzw. wczasy pod gruszą (raz na dwa lata) załącznik nr 2 3. pomoc rzeczową i finansową dla osób znajdujących się w szczególnie trudnej sytuacji życiowej lub w przypadkach losowych (zapomogi) załącznik nr 3 4. finansowanie imprez i upominków okolicznościowych z okazji np. Świąt, Dnia Emeryta, Dnia Dziecka załącznik nr 4 5. zwrotną pomoc na cele mieszkaniowe - załącznik nr 5 2. Warunkiem przyznania świadczeń z funduszu socjalnego jest wystąpienie z wnioskiem przez uprawnionego. 3. W razie odmowy przyznania świadczenia osoba zainteresowana ma prawo odwołać się do pracodawcy. Ponowna negatywna decyzja pracodawcy i Komisji Socjalnej jest ostateczna. III Osoby uprawnione do korzystania z Funduszu Socjalnego 7 1. Z usług i świadczeń finansowanych z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych mogą korzystać: 1. pracownicy zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracy, 2. pracownicy zatrudnieni w niepełnym wymiarze czasu pracy, 3. pracownicy przebywający na urlopach wychowawczych, 4. emeryci i renciści byli pracownicy, dla których tutejszy Szpital był ostatnim pracodawcą przed uzyskaniem statusu emeryta lub rencisty 5. emeryci, którzy odeszli ze Szpitala na świadczenie przedemerytalne, a następnie uzyskali prawo do emerytury. Warunkiem uprawniającym do korzystania ze świadczeń jest poinformowanie Działu Kadr i Spraw Pracowniczych o nadaniu numeru świadczenia oraz złożenie oświadczenia, o nie nawiązaniu stosunku pracy z innym pracodawcą, 2

6. renciści byli pracownicy Szpitala, do dnia w którym upływa ważność przyznanego świadczenia rentowego 7. dzieci pracowników Szpitala wymienionych w pkt. 1. - 6., 8. dzieci pracowników Szpitala zmarłych w czasie zatrudnienia przez okres 2 lat od momentu śmierci pracownika 2. Dzieci pracowników są uprawnione do otrzymania świadczeń do 18 roku życia, a jeśli kontynuują naukę, do jej ukończenia, nie dłużej jednak niż do 21 roku życia. 1. Współmałżonkowie zatrudnieni jednocześnie w Szpitalu korzystają ze świadczeń socjalnych dotyczących dzieci tylko z tytułu zatrudnienia jednego z nich. 8 IV Zasady dofinansowania do wypoczynku 1. Dopłata do różnych form wypoczynku przyznawana jest przede wszystkich pracownikom: 9 1. o niskich dochodach na osobę w rodzinie, 2. samotnie wychowujących dzieci, wykazujących niski dochód na osobę w rodzinie, 3. mających dzieci, których stan zdrowia wymaga szczególnej opieki i leczenia. 2. Z dofinansowania do wypoczynku mogą korzystać: 1. dzieci pracowników raz w roku, 2. pracownicy raz na dwa lata. 3. Raz w roku mogą korzystać z dofinansowania letniego lub zimowego wypoczynku dzieci pracowników pozostające na ich utrzymaniu do ukończenia 18 roku życia, a w przypadku dalszego kształcenia się do 21 lat. 4. Dopłata do wypoczynku będzie ustalana corocznie w zależności od wysokości posiadanych środków finansowych funduszu. 3

10 1. Wnioski załącznik nr 2 o dofinansowanie wczasów należy składać w sekcji socjalnej w terminie do 30 kwietnia danego roku, 2. Warunkiem uzyskania refundacji kosztów wypoczynku organizowanego w formie wczasów pod gruszą jest potwierdzenie przez Dział Kadr i Spraw Pracowniczych faktycznego wykorzystania w danym terminie urlopu wypoczynkowego ( co najmniej 14 kolejnych dni kalendarzowych ), 3. Wysokość dofinansowania wypoczynku z funduszu obliczana jest na podstawie załącznika nr 6 do Regulaminu ZFŚS, na podstawie dochodu brutto z roku poprzedniego (tj. dochodu nie pomniejszonego o składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe czy chorobowe), przypadającego na jednego członka rodziny, 4. Członkiem rodziny, o którym mowa w pkt 3 jest: a) Współmałżonek; b) Dzieci własne, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonka, do ukończenia 18 lat, a jeżeli się kształcą do ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 26 lat. V Zasady przydzielania i dofinansowania kolonii, obozów i zimowisk 1. O refundację kosztów wypoczynku zorganizowanego w formie kolonii letnich, obozów i zimowisk mogą ubiegać się pracownicy Szpitala posiadający dzieci w wieku od 6 do 18 lat, a w przypadku dalszego kształcenia się do lat 21 ( pozostające na ich utrzymaniu), po przedstawieniu faktury lub rachunku dokumentującego wypoczynek. 2. Pracownicy ubiegający się o dofinansowanie wypoczynku dla dzieci winni składać stosowne wnioski załącznik nr 1 w Sekcji Socjalnej w terminie do 30 kwietnia bieżącego roku. 11 3. Wysokość dofinansowania określa załącznik nr 6 do Regulaminu. 4. Rachunki za wypoczynek dzieci i młodzieży należy składać do 30 września danego roku. 5. Faktura lub rachunek dokumentujący wypoczynek dzieci winien być: wystawiony na pracownika Szpitala ubiegającego się o dofinansowanie wypoczynku dla dzieci, potwierdzać czas trwania wypoczynku dziecka, miejsce wypoczynku, koszt, formę zapłaty ( gotówka, przelew w przypadku przelewu należy dołączyć jego potwierdzenie).

12 1. Dzieci, które nie korzystały w danym roku z refundacji mogą korzystać z dofinansowania innej formy wypoczynku po przedstawieniu faktury lub rachunku. 4 VI Bezzwrotna pomoc finansowa zasady jej udzielania 13 1. 1 pomoc finansowa może być przyznana pracownikowi, emerytowi lub renciście w kwocie nie większej niż najniższe wynagrodzenie pracownika zatrudnionego w pełnym wymiarze w Szpitalu, 2. pomoc finansowa może być przyznana osobom wymienionym w pkt. 1., raz w roku z wyjątkiem szczególnych zdarzeń losowych, 3. z wnioskiem o pomoc finansową występuje zainteresowany, a w szczególnych przypadkach bezpośredni przełożony, lub osoba z najbliższej rodziny, 4. w szczególnych przypadkach Komisja Socjalna może zwrócić się o zaopiniowanie wniosku o bezzwrotną pomoc przez bezpośredniego przełożonego zainteresowanego pracownika. 5. warunkiem uzyskania pomocy są indywidualne, niezależne od poszkodowanego, udokumentowane zdarzenia losowe lub szczególnie trudna sytuacja materialna, życiowa lub rodzinna, przedstawiane łącznie z załącznikiem nr 3 2. Pomoc socjalną przyznaje Dyrektor Szpitala na podstawie zatwierdzonego przez Komisję Socjalną wniosku pracownika.

VII Pozostałe formy świadczeń socjalnych 1. Organizowanie i finansowanie wycieczek może odbywać się w zależności od wysokości funduszu socjalnego. 14 2. Świadczenia socjalne związane z Gwiazdką obejmują dzieci w wieku od 1 do 16 lat roku życia. 3. Wnioski załącznik nr 4 o przyznanie świadczeń zw. Z gwiazdką należy składać w sekcji socjalnej do 30 września danego roku. 5 VIII Pomoc na cele mieszkaniowe 15 1. Z Funduszu Świadczeń Socjalnych może być udzielona pożyczka na remont i modernizację mieszkania lub domu do wysokości dwukrotności przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego pracowników w gospodarce narodowej z roku poprzedniego publikowanego w Monitorze Polskim ( na dzień przyznania pożyczki) 2. Wysokość pożyczek, ich oprocentowanie oraz ilość wypłacanych jednorazowo świadczeń może ulec zmianie, zależnie od ilości posiadanych środków finansowych. 3. Pożyczka na remont i modernizację może być udzielona pracownikowi po upływie trzyletniego okresu zatrudnienia w Szpitalu nie częściej niż raz na 3 lata ( po spłaceniu poprzedniej pożyczki ). 4. Wnioski (Załącznikiem nr 5) o przyznanie pożyczki na remont i modernizację należy składać w Sekcji Socjalnej. Osoby spłacające pożyczkę mieszkaniową mogą złożyć wniosek o przyznanie kolejnej, nie wcześniej niż w ostatnim kwartale spłaty poprzednio udzielonej. 1. Na podstawie decyzji o przyznaniu pożyczki mieszkaniowej zostaje zawarta umowa między SP ZOZ Uniwersyteckim Szpitalem Klinicznym Nr 4 UM w Łodzi a pożyczkobiorcą. Szpital jest reprezentowany przez Dyrektora Szpitala wraz z Dyrektorem ds. Ekonomicznych. 16 2. Pożyczkobiorca zobowiązany jest dokonać zabezpieczenia spłaty pożyczki wraz z oprocentowaniem ( 5% w skali roku ) w formie poręczenia dwóch odpowiedzialnych solidarnie z pożyczkobiorcą poręczycieli. Poręczycielami mogą być pracownicy

SP ZOZ Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 4 UM w Łodzi zatrudnionymi na czas nieokreślony. 3. Spłata pożyczki powinna rozpocząć się nie później niż w następnym miesiącu od daty jej udzielenia i zakończyć nie później niż w 36 miesiącu od daty jej udzielenia. 4. W razie rozwiązania stosunku pracy z winy pracownika nie spłacona część udzielonej pożyczki podlega natychmiastowej spłacie. 5. Na prośbę pracownika, gdy umową o pracę zostaje rozwiązana z innych przyczyn niż wymieniona w punkcie 4., w uzgodnieniu z Komisją Socjalną spłata pożyczki może przebiegać wg zasad ustalonych w umowie, po uprzednim wyrażeniu zgody przez poręczycieli. 6. W razie śmierci pożyczkobiorcy niespłaconą pożyczkę umarza się w całości. 7. Osobom znajdującym się w bardzo trudnej sytuacji materialnej Dyrektor Szpitala w uzgodnieniu z Komisją Socjalną może zawiesić spłatę pożyczki na okres nie dłuższy niż 6 miesięcy. 6 IX zasady wypłaty świadczeń 1. Wypłata świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych będzie następowała nie później niż miesiąc od daty rozpatrzenia wniosków i przyznania świadczenia przez Komisję Socjalną. 17 18 1. Osoba korzystająca ze świadczeń funduszu, która złożyła oświadczenie niezgodne z prawdą, przedłożyła sfałszowany dokument lub w inny sposób świadomie i celowo wprowadziła pracodawcę w błąd, traci prawo do korzystania ze środków funduszu przez okres kolejnych dwóch lat. Ponadto osoba jest obowiązana do niezwłocznego zwrotu otrzymanej kwoty dopłaty lub pomocy wraz z ustawowymi odsetkami. 2. Szpital uprawniony jest do żądania dokumentów potwierdzających informacje zawarte w oświadczeniu lub wniosku o przyznanie świadczenia. Dokumentem potwierdzającym osiągany dochód w rodzinie jest roczna deklaracja podatkowa ( PIT-40, PIT-37,PIT-36) za rok ubiegły. 7

X Przepisy końcowe 19 1. W sprawach nie uregulowanych niniejszym regulaminem stosuje się powszechnie obowiązujące przepisy. 20 1. Środki Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych nie wykorzystane w danym roku kalendarzowym przechodzą na rok następny. 21 1. Traci moc z dniem......regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych z 1999r. 22 REGULAMIN WCHODZI W ŻYCIE Z DNIEM. r.... 8 Data i podpis Dyrektora Szpitala

Regulamin przedstawiono do konsultacji Zakładowych Organizacji Związkowym działającym w Szpitalu: l.p. Związek Zawodowy Podpis przedstawiciela Związku Zawodowego 1. Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych 2. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy 3. Związek Zawodowy Pracowników Ochrony Zdrowia 4. Zakładowy Związek Zawodowy Techników Medycznych Elektroradiologii 9

Regulamin przedstawiono do akceptacji Radzie Społecznej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 4 UM w Łodzi im. M. Konopnickiej W dniu. 10

ZAŁĄCZNIK NR 1... Łódź, dnia... nazwisko i imię pracownika... SP ZOZ USK NR 4 adres zamieszkania UM w Łodzi... miejsce pracy, tel. służbowy... w Szpitalu zatr. od/wymiar zatr. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYPOCZYNKU DZIECI PRACOWNIKÓW Proszę o przyznanie dofinansowania z funduszu socjalnego wypoczynku dla dzieci i młodzieży: kolonii, obozów, zimowisk innych form wypoczynku*, w terminie... Dla niżej wymienionych osób: l.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. Pobieram rodzinne: tak/nie. Data urodzenia dziecka Nazwa szkoły... podpis pracownika Opinia Komisji Socjalnej z dnia...:............ Podpisy członków Komisji Socjalnej WNIOSEK ZŁOŻONY PO TERMINIE BĘDZIE ROZPATRYWANY ZGODNIE Z POSIADANYMI ŚRODKAMI FINANSOWYMI! *właściwe podkreślić 11

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Wykaz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Oświadczam, że dochód miesięczny brutto za rok poprzedni na 1 członka rodziny wynosi: Do 1500 zł Od 1501,00 2000,00zł Od 2001,00 2500,00zł Od 2501,00 3000,00zł Od 3001,00 3500,00zł Od 3501,00 4000,00zł Powyżej 4001,00zł *właściwe podkreślić Łódź, dnia...... Powyższe dane potwierdzam własnoręcznym podpisem i jestem zapoznany z 17 Regulaminu ZFŚS Wyliczenie dofinansowania do wypoczynku pracownika : l.p. Dofinansowanie z f. socjalnego Potrącenie podatku Do wypłaty Podstawa obliczenia... podpis pracownika wyliczającego odpłatność... pieczęć i podpis Kierownika Dz.Kadr i Spraw Pracowniczych AKCEPTUJĘ: Łódź, dnia......

ZAŁĄCZNIK NR 2... Łódź, dnia... nazwisko i imię pracownika... SP ZOZ USK NR 4 adres zamieszkania UM w Łodzi... miejsce pracy, tel.służbowy... w Szpitalu zatr.od/wymiar zatr. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYPOCZYNKU PRACOWNIKA Proszę o przyznanie dofinansowania z funduszu socjalnego wypoczynku organizowanego we własnym zakresie ( wczasów pod gruszą ), wczasów wypoczynkowych*, w terminie... Dla niżej wymienionych osób: l.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. Pobieram rodzinne: tak/nie. Data urodzenia dziecka Nazwa szkoły... podpis pracownika Opinia Komisji Socjalnej z dnia...:............ Podpisy członków Komisji Socjalnej WNIOSEK ZŁOŻONY PO TERMINIE BĘDZIE ROZPATRYWANY ZGODNIE Z POSIADANYMI ŚRODKAMI FINANSOWYMI *właściwe podkreślić 13

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Wykaz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Oświadczam, że dochód miesięczny brutto za rok poprzedni na 1 członka rodziny wynosi: Do 1500 zł Od 1501,00 2000,00zł Od 2001,00 2500,00zł Od 2501,00 3000,00zł Od 3001,00 3500,00zł Od 3501,00 4000,00zł Powyżej 4001,00zł *właściwe podkreślić Łódź, dnia...... Powyższe dane potwierdzam własnoręcznym podpisem i jestem zapoznany z 17 Regulaminu ZFŚS. Wyliczenie dofinansowania do wypoczynku dziecka pracownika : l.p. Dofinansowanie z f. socjalnego Potrącenie podatku Do wypłaty Podstawa obliczenia... podpis pracownika wyliczającego odpłatność... pieczęć i podpis Kierownika Dz.Kadr i Spraw Pracowniczych AKCEPTUJĘ: Łódź, dnia......

ZAŁĄCZNIK NR 3 Łódź,dn... Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi im. M. Konopnickiej WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI / POŻYCZKI BEZZWROTNEJ Wnioskodawca: Imię i nazwisko:... Miejsce pracy:... Tel. prywatny:..., tel. Służbowy... OPINIA KOMISJI SOCJALNEJ: PODPISY KOMISJI SOCJALNEJ: WYLICZENIE: Wysokość zapomogi/pożyczki bezzwrotnej: Potrącenie podatku (podatek): Do wypłaty: Słownie do wypłaty:...... Podpis Kierownika Działu Kadr i Spraw Pracowniczych: Podpis Dyrektora ds. Ekonomicznych Głównego Księgowego: AKCEPTUJĘ... 15 data i podpis Dyrektora Szpitala

ZAŁĄCZNIK NR 4 Łódź, dnia... IMIĘ I NAZWISKO:... ADRES ZAMIESZKANIA:... MIEJSCE PRACY:... TEL.SŁUŻBOWY:... SP ZOZ USK NR 4 UM w Łodzi WNIOSEK O PRZYZNANIE BONÓW TOWAROWYCH Proszę o przyznanie bonów towarowych w roku... Oświadczam, iż w rodzinie jest na utrzymaniu:...osób, w tym dzieci do lat 16... Pobieram rodzinne: tak/ nie... Podpis wnioskodawcy OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Wykaz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Oświadczam, że dochód miesięczny brutto za rok poprzedni na 1 członka rodziny wynosi: Do 1500 zł Od 1501,00 2000,00zł Od 2001,00 2500,00zł Od 2501,00 3000,00zł Od 3001,00 3500,00zł Od 3501,00 4000,00zł Powyżej 4001,00zł Łódź, dnia...... Powyższe dane potwierdzam własnoręcznym podpisem i jestem zapoznany z 17 Regulaminu ZFŚS * właściwe podkreślić 16

Opinia Komisji Socjalnej z dnia... Komisja Socjalna przyznaje / nie przyznaje bon towarowy w roku..., o wartości...zł, podatek do odprowadzenia...zł.... Podpisy członków Komisji Socjalnej 17

ZAŁĄCZNIK NR 5... Nr ewid. wniosku... Nazwisko i imię... Sekcja Socjalna Miejsce pracy... SP ZOZ USK NR 4 UM Adres zamieszkania w Łodzi Tel. Służbowy... Stanowisko... WNIOSEK NA POŻYCZKĘ Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH 1. W oparciu o ustawę z dnia 4 marca 1994 r. W sprawie ogólnych zasad udzielania świadczeń socjalnych z ZFŚS (Dz.U. Nr 43, poz. 163 z 1994 r.) proszę o udzielenie mi pożyczki na...... w wysokości... Udzieloną pożyczkę zobowiązuję się spłacić w ratach miesięcznych w okresie...lat. UZASADNIENIE... (podać okoliczności uzasadniające wniosek o pożyczkę)... 2. Liczba osób na utrzymaniu... Moje uposażenie miesięczne... Uposażenie współmałżonka/ki... Inne dochody (renty, emerytury, inne źródła)... Data...... Podpis wnioskodawcy 18

3. Dział Kadr stwierdza, że Pani/Pan... jest zatrudniony w SP ZOZ USK Nr 4 w Łodzi od dnia...... pieczęć i podpis 4. Komisja Socjalna postanowiła: Przyznać Pani/Panu... pożyczkę w wysokości...zł na...... a) pożyczka winna być spłacona w ciągu...lat. b) rozpoczęcie spłaty pożyczki nastąpi od dnia... c) pożyczka zostanie zabezpieczona solidarnie poręczeniem dwóch osób solidarnie odpowiedzialnych. d) odroczyć rozpatrzenie do dnia... z powodu... e) odmówić przyznania Pani/Panu... pożyczki na... w wysokości... z powodu... Łódź............... (podpisy członków Komisji)...... Podpis Kierownika Podpis Dyrektora ds. Ekonomicznych Działu Kadr i Spraw Pracowniczych: Głównego Księgowego: 19 AKCEPTUJĘ... data i podpis Dyrektora Szpitala

Umowa Pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych z dnia... Zawarta w Łodzi pomiędzy: Zakładem Pracy, Nazwa: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Adres siedziby: 91 738 Łódź, ul. Sporna 36/50 Reprezentują: 1.... 2.... a Pożyczkobiorcą, Imię i nazwisko:... Seria i nr dowodu:... Adres:......... Zatrudnionych:... Umowa stanowi co następuje: 1 Na podstawie decyzji wydanej przez Dyrektora Zakładu pracy w dniu... Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi udziela Pożyczkobiorcy pożyczki w wysokości: zł... na:...... 2 1. Pożyczka podlega oprocentowaniu w wysokości...% w stosunku rocznym, co stanowi kwotę zł:... Łącznie podlega spłacie kwota zł... 2. Okres spłaty pożyczki wynosi... lat. Rozpoczęcie spłaty pożyczki następuje od dnia... Pierwsza rata wynosi zł... Pozostałe raty wynoszą zł... miesięcznie. 3. Pożyczkobiorca upoważnia Zakład pracy do potrącenia należnych rat pożyczki z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, nagród, premii, zasiłku dla bezrobotnych. 3 1. Z chwilą rozwiązania stosunku pracy z winy pracownika nie spłacona część udzielonej pożyczki podlega natychmiastowej spłacie. 2. Na prośbę pracownika, gdy umową o pracę zostaje rozwiązana z innych przyczyn niż wymieniona w punkcie 2., w uzgodnieniu z Komisją Socjalną spłata pożyczki może

przebiegać wg zasad ustalonych w umowie, po uprzednim wyrażeniu zgody przez poręczycieli. 4 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie postanowienia ustawy z dnia 8 marca 1994 roku o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (tekst jednolity: Dz.U. Z 1996r. Nr 70 poz.335 z późniejszymi zm.) oraz obowiązującego w zakładzie pracy Regulaminu gospodarowania środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. 5 Niniejsza umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Poręczycielami niniejszej umowy są: 1. Imię i nazwisko:... zam.:... seria i nr dow. osobistego:... 2. Imię i nazwisko:... zam. :... seria i nr dow. osobistego:... 6 7 Oświadczenie Poręczycieli: W razie nieuregulowania przez Pożyczkobiorcę świadczeń we właściwym czasie, określonym niniejszą umową, zobowiązuje się jako solidarnie odpowiedzialni pokryć należną sumę wraz z odsetkami. Wyrażamy zgodę na potrącenie należnych kwot z naszych wynagrodzeń. Podpisy poręczycieli: 1. data i podpis:... 2. data i podpis:... POŻYCZKOBIORCA Data i podpis: Podpisy Stron: ZAKŁAD PRACY Data i podpis: 21

ZAŁĄCZNIK NR 6 Tabela dofinansowania wypoczynku pracowników. Dochód brutto na jednego członka rodziny Kwota dofinansowania (brutto) Do 1500 zł 900 Od 1501,00 2000,00zł 800 Od 2001,00 2500,00zł 700 Od 2501,00 3000,00zł 600 Od 3001,00 3500,00zł 500 Od 3501,00 4000,00zł 400 Powyżej 4001,00zł Nie przysługuje Tabela dofinansowania wypoczynku dzieci pracowników. Dochód brutto na jednego członka rodziny Do 1500 zł Od 1501,00 2000,00zł Od 2001,00 2500,00zł Od 2501,00 3000,00zł Od 3001,00 3500,00zł Od 3501,00 4000,00zł Powyżej 4001,00zł Kwota dofinansowania (brutto) 750,00 zł 650,00 zł 550,00 zł 450,00 zł 350,00 zł 250,00 zł 150,00 zł 22