O nadciśnieniu tętniczym u dorosłych ważne pytania i odpowiedzi.

O nadciśnieniu tętniczym u dorosłych ważne pytania i odpowiedzi. Nadciśnienie tętnicze to jedna z chorób XX wieku, mająca charakter społeczny. Dominować ono będzie również z następnym stuleciu, zbierając obfite żniwo w postaci zawałów serca i udarów mózgu. Zmiany jakie zaszły w mijającym wieku w naszym trybie życia, odży-wiania, pracy, sposobie wypoczynku nie sprzyjały zdrowiu. Nadal brakuje dbałości o zdrowie poprzez dietę, ruch czy kontrolę ciśnienia. System edukacji pacjentów, który w krajach zachodnich funkcjonuje od wielu lat w Polsce jest dopiero tworzony. Stąd ogromne trudności w zwalczaniu chorób układu krążenia, w tym także nadciśnienia. Pisze o tym prof. M. Witkowska z Klinki Kardiologii we Wrocławiu we wstępie do książki N.Kaplana pt. Nadciśnienie tętnicze, która ukazała się w ubiegłym roku. "... Nadciśnienie tętnicze jest jedną z wyjątkowo przewrotnych i podstępnych chorób. Pozornie wydaje się, że niezwykle prosto je rozpoznać i niemniej łatwo leczyć. Jak wynika jednak z doświadczania klinicznego, stale znaczny odsetek pacjentów nie zdaje sobie sprawy z istnienia nadciśnienia, aż tych, u których zostało ono rozpoznane tylko niewielu jest systematycznie leczonych... Dlaczego tak się dzieje? Po pierwsze nadciśnienie często nie powoduje żadnych objawów, a zatem wielu chorych nie ma motywacji do podjęcia leczenia. Nie bez znaczenia jest również to, że stosując najlepsze leki, bardzo trudno jest poprawić stan chorego, który nie ma żadnych dolegliwości, a co gorsza zdarza się, że chory, który czuł się dobrze mimo istnienia choroby, zaczyna czuć się źle z powodu jej leczenia. Ponadto, nie łatwo jest nakłonić młodych, aktywnych pacjentów, aby poddali się leczeniu w trosce nie tyle o dzień dzisiejszy, ile przede wszystkim w trosce o zahamowanie postępu choroby przeciwdziałanie jej groźnym następstwom, ponieważ cele te wydają się młodym bardzo odległe..." Nic dodać, nic ująć!!! Pomimo dużej liczby publikacji zarówno fachowych, jak i popularnonaukowych, poświęconych nadciśnieniu tętniczemu, jego rozpoznanie i leczenie nadal stanowi istotny problem medyczny i społeczny. Z aktualnych danych epidemiologicznych wynika, że co 2-3 Polak ma nieprawidłowe ciśnienie krwi. Ale tylko 1/2-1/3 osób zdaje sobie z tego sprawę, a połowa wiedząc o nadciśnieniu nie leczy go lub robi to nieskutecznie. Jedynie u niewielkiego odsetka chorych nadciśnienie jest dobrze kontrolowane - ryc. 1. Warto więc powrócić do problemu, z którym zarówno lekarze jak i pacjenci spotykają się na co dzień.

Rycina 1. Jak często chorujemy na nadciśnienie tętnicze? W Polsce częstość występowania nadciśnienia tętniczego oceniana jest na ok. 40-50% dorosłej populacji. Oblicza się, że choruje na nie ok. 12 mln ludzi. Tak wynika z najnowszych danych. Częstość nadciśnienia wzrasta z wiekiem. Sprawia to, że wśród osób powyżej 65 r.ż. cierpi na nie co druga osoba. Określenie cierpi nie zawsze odzwierciedla przebieg choroby. Ponad połowa osób z nadciśnieniem tętniczym nie odczuwa żadnych dolegliwości i w początkowym okresie choroby nie jest świadoma istniejącego zagrożenia. Z uwagi na brak charakterystycznych objawów rzeczywista liczba chorych z nadciśnieniem tętniczym nie jest znana. Nadciśnienie tętnicze może dotyczyć każdego, również ludzi z poczuciem pełni zdrowia. Zachęcamy więc do uważnego przeczytania poniższego tekstu. Problem ten może dotyczyć każdego z nas. 2. Co to jest ciśnienie tętnicze krwi i od czego zależy jego wartość? Krążenie krwi u człowieka można porównać do zamkniętego systemu rur o różnej średnicy. Krew rozprowadzana jest do naczyń krwionośnych dzięki pracy serca, spełniającego rolę pompy. Ciśnienie tętnicze krwi to siła, jaką na ścianę naczyń krwionośnych wywiera tłoczony przez serce strumień krwi. Gdy mięsień sercowy kurczy się, aby przepompować krew do naczyń ciśnienie jest wyższe. Obniża się, gdy serce znajduje się w rozkurczu. W wyniku pracy serca ciśnienie w naczyniach waha się pomiędzy górną a dolną wartością. Górna wartość nazywana jest ciśnieniem tętniczym skurczowym, dolna ciśnieniem tętniczym rozkurczowym. Skrót RR na oznaczenie ciśnienia pochodzi od nazwiska włoskiego lekarza

Riva-Rocci, konstruktora pierwszego aparatu do mierzenia ciśnienia. Miało to miejsce ponad 100 lat temu. Ciśnienie wyrażane jest w milimetrach słupa rtęci (mm Hg). Odpowiednie ciśnienie krwi jest niezbędnym warunkiem prawidłowego ukrwienia tkanek i narządów. Wysokość ciśnienia zależy głównie od dwóch parametrów: 1/skurczowej/ minutowej (CO) objętości serca 2/oporu naczyń obwodowych przeciwstawiającego się przepływowi krwi- ryc. 2. Rycina 2. Nieprawidłowości w ciśnieniu systemowym wynikają z dysproporcji pomiędzy ilością krwi przepompowywanej przez serce i określanej jako objętość minutowa lewej komory (objętość wyrzutowa x częstość skurczów serca) a wielkością oporu obwodowego. Objętość wyrzutowa jest w dużym stopniu zależna od kurczliwości mięśnia serca i ilości krwi żylnej powracającej do serca (obciążenie następcze). W regulacji ciśnienia krwi uczestniczą co najmniej trzy główne mechanizmy: serce tłoczące krew do naczyń, naczynia krwionośne które wpływają na opór obwodowy i nerki, które regulują objętość krwi krążącej, wpływając tym samym na objętość minutową serca- ryc. 3.

Rycina 3. 3. Jak mierzyć ciśnienie tętnicze? Pomiar ciśnienia tętniczego - aparaty, technika pomiaru. Po raz pierwszy pomiaru ciśnienia tętniczego, przy pomocy metody używanej do dnia dzisiejszego, dokonał włoski lekarz Riva-Rocci. Aparat służący do pomiaru RR to sfigmomanometr, potocznie zwany po prostu aparatem do pomiaru ciśnienia. Budowa jego jest prosta. Zasadnicze części to nadmuchiwany mankiet i wskaźnik rtęciowy lub sprężynowy. Nowoczesne aparaty elektroniczne pozwalają na samodzielne pomiary przez chorego. Są proste w obsłudze, choć mogą odznaczać się mniejszą precyzją pomiaru. Wartość ciśnienia i tętna wyświetlana jest na ekranie. Rodzaje aparatów do pomiaru ciśnienie krwi: Tradycyjne - najbardziej powszechne w użyciu są aparaty rtęciowe lub sprężynowe (skala zegarowa). Składają się one z mankietu z pompką i manometru. Oprócz aparatu dla dokonania pomiaru potrzebne są jeszcze słuchawki lekarskie. Badający sam pompuje mankiet a następnie spuszcza powietrze i wykorzystując słuchawki odczytuje wartość RR. Przyrządy te odznaczają się dużą dokładnością i są proste w obsłudze. Nowoczesne - aparaty elektroniczne półautomatyczne lub automatyczne. Umożliwiają pomiar RR bez osłuchiwania tętnicy i automatycznie wyświetlają na ekranie wynik RR oraz częstość pracy serca. Są wygodne w użyciu dla ambulatoryjnych pomiarów wykonywanych samodzielnie przez chorego. W zależności od udogodnień i różnorodnych funkcji różnią się one oczywiście ceną. Najważniejszą rzeczą jest standaryzacja pomiaru polegająca na okresowym sprawdzeniu jego

wiarygodności (np. z pomiarem wykonanym aparatem w gabinecie lekarskim). Obecna technika automatycznego pomiaru ciśnienia pozwala na 24 godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Miniaturowy, noszony przez pacjenta aparat umożliwia wielokrotne pomiary podczas normalnych czynności życiowych: w czasie pracy, wysiłku, a także nocą podczas snu. Technika pomiaru: Dokonując pomiaru ciśnienia tętniczego zakładamy mankiet w 1/3 dolnej części ramienia. Zwiększając ciśnienie w mankiecie do wysokości przewyższającej ciśnienie krwi w tętnicy ramiennej zamykamy w niej przepływ. Następnie wypuszczając powietrze z mankietu, zmniejszamy stopniowo ucisk wywierany przez mankiet. Gdy ciśnienie skurczowe w tętnicy pokona opór ucisku mankietu, pierwsze fale krwi przecisną się przez tętnicę dając wyraźnie słyszalny przy osłuchiwaniu dźwięk. To ciśnienie odpowiada najwyższemu - skurczowemu ciśnieniu panującemu w układzie krwionośnym. Spuszczając dalej powietrze z mankietu stopniowo zmniejszymy ucisk na tętnicę, w wyniku czego przepływ krwi staje się bardziej swobodny do momentu gdy słyszalne tony zupełnie zanikną - jest to wartość najniższego ciśnienia w układzie tętniczym - ciśnienia rozkurczowego. Wynik pomiaru, czyli wartość ciśnienia zapisujemy w postaci dwóch liczb np. 130/80 mmhg, 160/105 mmhg. Pierwsza wyższa wartość oznacza ciśnienie skurczowe, druga ciśnienie rozkurczowe. Warto wiedzieć, że na obu kończynach górnych RR może różnić się o 10-15mmHg, zwykle jest większe na kończynie prawej u osób praworęcznych a odwrotnie u osób leworęcznych. Warunki pomiaru ciśnienia, o czym należy pamiętać. Pomiary powinny być wykonane w warunkach spokoju, po kilkuminutowym odpoczynku. Bezpośrednio przed pomiarem siadamy w wygodnej pozycji. Uwalniamy ramię z krepującej odzieży, ręka rozluźniona, wygodnie oparta. Pomiar RR zwykle wykonujemy w pozycji siedzącej. Mankiet aparatu do mierzenia ciśnienia zawsze należy umieszczać na wysokości serca, niezależnie od tego w jakiej pozycji znajduje się pacjent. Mankiet powinien być dobrany do grubości ramienia. Założony 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego. Poniżej przykładamy słuchawkę lekarską dla osłuchiwania tonów serca. Pierwszy słyszalny ton wyznacza ciśnienie skurczowe, moment zniknięcia tonów ciśnienie rozkurczowe. Jak wcześniej pisaliśmy ciśnienie na obu kończynach górnych może nieznacznie różnić się dlatego zasadniczo mierzymy RR na tej kończynie górnej na której jest ono wyższe. Jeżeli RR jest jednakowe na obu kończynach to zwykle pomiaru dokonujemy na kończynie górnej prawej. Najczęściej popełniane błędy to: pomiar wykonywany tuż po wysiłku, wypaleniu papierosa czy wypiciu kawy. Inne mogące mieć wpływ na wynik czynniki podano w tab. 1. Pomiar ciśnienia tętniczego Najczęściej popełniane błędy 1. nieprawidłowa pozycja pacjenta

2. nieodpowiednie warunki badania 3. nieprawidłowe założenie mankietu 4. złe ustawienie manometru 5. mała liczba pomiarów 6. pomiar ciśnienia tylko na jednym ramieniu przy pomiarze pierwszorazowym Tab. 1 Jak często mierzyć ciśnienie tętnicze? Pacjenci z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym dokonują pomiarów ciśnienia w zależności od potrzeby. Na początku leczenia z pewnością częściej, przy każdej wizycie lekarskiej, a w warunkach domowych nawet kilka razy dziennie, choćby dlatego aby sprawdzić jak ciśnienie zachowuje się w różnych sytuacjach. Potem wystarczy wykonanie pomiaru 1-2 razy dziennie. Jeśli ciśnienie pod wpływem leczenia ulegnie normalizacji lub ustabilizuje się na odpowiednim poziomie wystarczy kontrola np. 1 raz w tygodniu. W razie złego samopoczucia należy wykonać dodatkowy pomiar. Pacjenci u których w rodzinie stwierdza się występowanie nadciśnienia tętniczego, a także obciążeni czynnikami ryzyka takimi jak palenie papierosów, otyłość, prowadzący siedzący tryb życia powinni obowiązkowo kontrolować ciśnienie 1-2 x w roku. Ale też nie powinni pomijać żadnej nadarzającej się okazji do pomiaru. Zdrowe osoby dorosłe pomiar RR przynajmniej 1x w roku. 4. Nadciśnienie tętnicze co to oznacza?

O podwyższonym ciśnieniu krwi, czyli o nadciśnieniu tętniczym mówimy wówczas, kiedy ciśnienie tętnicze w kilkakrotnych pomiarach przekracza wartości uznane za prawidłowe. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami europejskich jak i amerykańskich towarzystw naukowych, przyjętymi także przez Światową Organizację Zdrowia wartość RR 140/90 mmhg stanowi granicę między ciśnieniem prawidłowym a podwyższonym. Pod pojęciem nadciśnienia tętniczego rozumiemy podwyższenie ciśnienia ponad 140/90 mmhg niezależnie od wieku pacjenta, potwierdzone kilkoma pomiarami. Ta umownie przyjęta wartość wynika z wieloletnich obserwacji klinicznych. Okazało się bowiem, że u ludzi z ciśnieniem krwi powyżej tej granicy częściej występują takie choroby jak zawał serca, udar mózgu czy miażdżyca. Najnowsza klasyfikacja wprowadza także wartość ciśnienia optymalnego, tj. 120/80 mmhg - ryc. 4. Rycina 4. Oprócz I, II, i III stopnia nadciśnienia, którym zastąpiono dawne określenia nadciśnienie łagodne, umiarkowane i ciężkie wyróżnia się także ciśnienie wysokie prawidłowe - ryc. 4. Ma to szczególne znaczenie w profilaktyce. Stwierdzono bowiem, że osoby z tendencją do wyższych wartości prawidłowego ciśnienia krwi (130-139/85-89 mmhg) wykazują skłonność do rozwoju nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza gdy stwierdza się je również u rodziców. A więc powinni częściej kontrolować RR. Należy podkreślić, że u osób u których obecne są czynniki ryzyka (otyłość, palenie papierosów, cukrzyca itp.), które przyspieszają rozwój chorób sercowo-naczyniowych powinniśmy dążyć do niższych wartości ciśnienia tętniczego. 5. Czy nadciśnienie tętnicze jest chorobą? Niewątpliwie tak. W przebiegu nadciśnienia często dochodzi do niekorzystnych zmian w sercu, naczyniach krwionośnych, nerkach oraz mózgu. Wysokie ciśnienie oznacza dla serca dodatkową pracę, aby podołać zwiększonemu obciążeniu. Podwyższone ciśnienie prowadzi

do zaburzeń funkcji narządów, szczególnie niektórych, określanych jako powikłania narządowe nadciśnienia - ryc. 5. Uszkodzenie narządów występuje tym wcześniej im wyższe są wartości ciśnienia tętniczego i im dłużej pozostają one wysokie. Rycina 5. Dotychczasowe badania dostarczyły niezbitych dowodów, że podwyższone ciśnienie krwi zarówno skurczowe jak i rozkurczowe w każdym wieku i u obu płci znacząco zwiększa zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi- ryc. 6, 7. Rycina 6.

Rycina 7. Równocześnie wykazano, że skuteczne leczenie nadciśnienia przynosi ogromne korzyści w postaci redukcji występowania groźnych powikłań tego schorzenia - ryc. 8. Rycina 8. Jak wspomnieliśmy na wstępie w czasie tygodni, miesięcy czy lat trwania nadciśnienia dojść może do uszkodzenia ważnych narządów, jak serce, naczynia tętnicze, ośrodkowy układ

nerwowy, nerki i narząd wzroku. Serce - pokonując wysokie ciśnienie panujące w układzie tętniczym przystosowuje się do nowych warunków. Mięsień sercowy ulega przerostowi, wymiary serca powiększają się. W początkowym okresie jest to zjawisko korzystne ponieważ umożliwia lepszą pracę serca. Wraz z przyrostem masy mięśniowej dochodzi jednak do gorszego jego ukrwienia. W dalszym przebiegu choroby przerostserca staje się szkodliwy i prowadzi do zmniejszenia sprawności jego działania. Po pewnym czasie pojawiają się bóle w klatce piersiowej będące wyrazem niedokrwienia mięśnia sercowego. Objawy te występują początkowo po większych wysiłkach, w zaawansowanym okresie choroby również w spoczynku. Postęp tych zmian i towarzyszący rozwój miażdżycy tętnic wieńcowych staje się niejednokrotnie przyczyną zawału serca - patrz ryc. 9. Rycina 9. Wyrazem uszkodzenia serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego mogą być zaburzenia rytmu co odczuwane jest jako uczucie niemiarowej pracy serca. Z czasem przerośnięty, uszkodzony mięsień sercowy kurczy się coraz słabiej - dochodzi do jego niewydolności. Zmniejszenie tolerancji wysiłku, pojawienie się duszności podczas wysiłków, a także obrzęki kończyn dolnych są wyrazem rozwijającej się niewydolności serca - ryc. 10.

Rycina 10. 2/ Naczynia krwionośne - naczynia tętnicze narażone na bezpośredni wpływ wysokiego ciśnienia stają się sztywne i grubsze. Słabo reagują na bodźce fizjologiczne, dochodzi w nich do uszkodzenia wewnętrznej warstwy zwanej śródbłonkiem. Szybciej rozwijają się też zmiany miażdżycowe. Wszystkie te czynniki powodują zwężenie światła naczyń i niedostateczny do zapotrzebowania przepływ krwi. Następstwem tego jest niedokrwienie wielu narządów. Konsekwencją opisanych zmian jest: rozwój choroby wieńcowej, występowanie zawału serca, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych czy udary mózgu - p. ryc. 5. 3/ Ośrodkowy układ nerwowy - jednym z bardzo groźnych powikłań nadciśnienia tętniczego są udary mózgu. Do udaru dochodzi w wyniku zamknięcia jednej z tętnic doprowadzających krew do mózgu lub w wyniku pęknięcia zmienionego naczynia tętniczego i wylewu krwi do otaczających tkanek. Nadciśnienie tętnicze znacznie zwiększa ich częstość. Są one jednymi z najpoważniejszych powikłań będąc przyczyną przedwczesnej śmierci lub trwałego inwalidztwa; dotykają niejednokrotnie osoby w młodym wieku- p. ryc. 5. Następstwem przewlekłych zaburzeń ukrwienia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego jest obniżenie zdolności psychoruchowych, kojarzenia, niekiedy w przewlekłym nadciśnieniu źle kontrolowanych zmiany o charakterze psychoorganicznym. 4/ Oko - zmiany na dnie oka dotyczące układu tętniczego i żylnego prowadzą do niedokrwienia siatkówki a w bardzo zaawansowanym i nie leczonym nadciśnieniu tętniczym do wylewów w jej obrębie. Jest to przyczyna pogorszenia wzroku. Badaniem lekarskim przy pomocy specjalnego urządzenia zwanego oftalmoskopem lekarz może ocenić stopień zmian charakterystycznych dla nadciśnienia tętniczego na dnie oka i w ten sposób określić czas trwania choroby i stopień zaawansowania. 5/ Nerki - zmiany w przebiegu nadciśnienia tętniczego powstające w nerkach związane są z niedokrwieniem tego narządu i z bezpośrednią reakcją tętniczek nerkowych na podwyższone

RR. Rozwój zmian w nerkach jest zazwyczaj powolny, upośledzenie ich funkcji w nadciśnieniu łagodnym pojawia się po kilkunastu, kilkudziesięciu latach trwania nadciśnienia tętniczego. Szybszy rozwój niewydolności nerek obserwujemy w złośliwym nadciśnieniu tętniczym, źle regulowanym. Nadciśnienie tętnicze często nie boli ale zawsze jest bolesne w skutkach. Prowadzi do swoistej przebudowy narządów i pracy w zmienionych warunkach. 6. Najważniejsze rodzaje nadciśnienia, co to jest nadciśnienie pierwotne i wtórne? Ponad 90% przypadków rozpoznanego nadciśnienia stanowi nadciśnienie o charakterze pierwotnym, określane też jako samoistne czy choroba nadciśnieniowa. Etiologia tej postaci nadciśnienia jest wieloczynnikowa, przy czym niewątpliwą rolę w jego rozwoju prócz obciążeń genetycznych odgrywa szereg czynników środowiskowych, jak nadmierne spożycie soli kuchennej, palenie tytoniu, alkohol, otyłość i inne. Nadciśnienie pierwotne jest chorobą "samą z siebie" i nie wiąże się z chorobami innych narządów. Może jednak do nich wtórnie doprowadzić. Rzadko rozpoznawane jest nadciśnienie wtórne, spowodowane stanami chorobowymi nerek, gruczołów dokrewnych (tarczycy, nadnerczy) i serca. 7. Jakie objawy mają chorzy z nadciśnieniem? Nie ma żadnych specyficznych dla nadciśnienia objawów chorobowych. Najczęściej wysokie ciśnienie nie jest odczuwane, a wiele osób czuje się dobrze mimo podwyższonego ciśnienia. Objawy zgłaszane przez pacjentów z nadciśnieniem to: uczucie kołatania i bóle w okolicy serca, bóle i zawroty głowy, szum w uszach, duszność, pobudzenie lub zmęczenie i senność. Takie objawy mogą występować niezależnie od podwyższonego ciśnienia tętniczego. Należy zwrócić uwagę, że szczególnie w początkowym okresie nadciśnienie tętnicze może mieć charakter napadowy i pojawiać się tylko po znacznym wysiłku fizycznym, lub zdenerwowaniu. U kobiet nadciśnienie często pojawia się w okresie menopauzalnym. Jeżeli przez dłuższy czas występowały podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, może się zdarzyć, że samopoczucie pacjenta stanie się gorsze, gdy nagle zaczniemy obniżać ciśnienie. Jednak po kilku dniach leczenia pacjent najczęściej przyzwyczaja się do normalnych wartości ciśnienia krwi. 8. Co robić gdy dowiemy się, że nasze ciśnienie jest nieprawidłowe? Konieczne jest powtórzenie pomiaru i jeśli wartości nadal będą nieprawidłowe należy zgłosić się do lekarza! Lekarz na podstawie oceny klinicznej i badań dodatkowych postara się odpowiedzieć na kilka pytań. Potwierdzi lub wykluczy obecność nadciśnienia a także określi jego zakres (nadciśnienie tętnicze powinno być potwierdzone przynajmniej 3-ma niezależnymi pomiarami). Stwierdzi czy istnieją powikłania narządowe oraz oceni ich rozległość. Wykluczy lub zidentyfikuje wtórne przyczyny nadciśnienia tętniczego. Ustali obecność innych czynników ryzyka sercowo - naczyniowego lub innych zespołów chorobowych, wpływających na rokowanie i leczenie. Najważniejsze z nich to: cukrzyca, zaburzenia lipidowe (podwyższony poziom cholesterolu całkowitego, obniżony cholesterolu

tzw. ochronnego dla serca, czyli HDL - cholesterolu), otyłość, palenie papierosów, wcześniejsze występowanie miażdżycy tętnic w rodzinie (najbliżsi krewni). Czynniki ryzyka chorób układu sercowonaczyniowego: Potencjalnie odwracalne 1. Otyłość 2. Siedzący tryb życia z ograniczeniem wysiłków fizycznych 3. Zaburzenia gospodarki lipidowej 4. Palenie papierosów Nieodwracalne 1. Płeć (u mężczyzn w porównaniu do kobiet przed okresem menopauzy częściej występuje choroba niedokrwienna serca) 2. Wiek (wraz z wiekiem wzrasta ryzyko zachorowania na choroby serca) 3. Cukrzyca 4. Predyspozycje genetyczne czyli te które dziedziczymy po naszych rodzicach (stąd występowanie w rodzinie przedwczesnej miażdżycy jest

czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej) W odpowiedzi na powyższe pytania pomocne będą obok badania lekarskiego tzw. badania dodatkowe. Podstawowe badania u chorego z nadciśnieniem tętniczym: 1. Pomiar wzrostu i masy ciała oraz obliczenie indeksu masy ciała (BMI) - który pozwoli ocenić stopień otyłości. 2. Badanie dna oka - ocena stopnia zaawansowania nadciśnienia. 3. Badanie ekg 4. Badania rtg klatki piersiowej 5. Badania laboratoryjne: badanie ogólne moczu, poziom potasu, kreatyniny, glukozy na czczo oraz cholesterolu całkowitego 6. Inne specjalistyczne badania w razie potrzeby np. usg serca, nerek itp. O tym jakie badania powinny być wykonane decyduje lekarz leczący, część z nich zostanie wykonana jednorazowo, niektóre będą powtarzane co pewien czas. 10. Strategia postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Medycyna nie zna jeszcze przyczynowych sposobów leczenia nadciśnienia tętniczego. Nasze aktualne możliwości oddziaływania na czynniki genetyczne, środowiskowe i psychogenne są ograniczone, tym niemniej współczesna terapia opiera się na coraz lepszej znajomości patomechanizmów choroby. Stosując przewlekłe odpowiednie leczenie dążymy do redukcji ciśnienia do wartości optymalnych, możliwie najniższych, ale dobrze przez organizm tolerowanych. Nadrzędnym celem leczenia hipotensyjnego jest zabezpieczenie przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi, przedwczesnym zgonem oraz inwalidztwem. A także zapewnienie odpowiedniej jakości życia - ryc. 11.

Rycina 11. Po dokonaniu oceny stanu chorego oraz całkowitego ryzyka, włączając w to stopień nadciśnienia tętniczego, lekarz prowadzący powinien ustalić, czy pacjent należy do grupy niskiego, średniego, czy wysokiego ryzyka powstania incydentów sercowo-naczyniowych. Na podstawie kwalifikacji do grup ryzyka możemy przewidzieć zagrożenie w zawałem serca czy udarem mózgu. Im większe narażenie w momencie stwierdzenia nadciśnienia tętniczego tym leczenie powinno być agresywniejsze oparte na skojarzonej farmakoterapii. Podział chorych z nadciśnieniem tętniczym na grupy ryzyka w zależności od rokowania Grupa niskiego ryzyka nadciśnienie tętnicze łagodne RR < 160/100mmHg mężczyźni <55rż, kobiety <65rż brak czynników

ryzyka brak powikłań narządowych Grupa umiarkowanego ryzyka nadciśnienie łagodne lub umiarkowane RR <180/110mmH g obecność 1-2 czynników ryzyka przy nadciśnieniu łagodnym nie obserwuje się powikłań narządowych nadciśnienia Grupa wysokiego ryzyka każdy stopień nadciśnienia tętniczego z obecnością powikłań narządowych (w sercu, na dnie oka, w nerkach) pacjenci z cukrzycą) 11. Czy można obniżyć ciśnienie tętnicze bez leków?

W chwili obecnej specjalny nacisk kładzie się na niefarmakologiczne leczenie nadciśnienia. Jest ono traktowane jako samodzielna forma terapii, a także nieodłączna część leczenia farmakologicznego. Badania kliniczne wykazały, że modyfikacja trybu życia nie tylko obniża ciśnienie krwi, ale również zmniejsza częstość powikłań narządowych. Modyfikacja stylu znajduje szczególnie zastosowanie w przypadku łagodnych postaci nadciśnienie- ryc. 12. W bardziej zaawansowanych przypadkach korzystne jest połączenie leczenia niefarmakologicznego z farmakoterapią, co pozwala na zmniejszenie dawek leków. Metody nie-farmakologiczne obejmują przede wszystkim redukcję wagi ciała, ograniczenie spożycia soli kuchennej (patrz punkt 12.) zaprzestanie lub znaczne ograniczenie spożycia alkoholu i palenia tytoniu (p. 13) oraz różne metody oddziaływania na psychikę - ryc. 13. Nadwaga i otyłość sprzyjają występowaniu nadciśnienia. U ludzi z nadwagą stwierdza się je dwa razy częściej niż u osób z prawidłowym ciężarem ciała. Sama redukcja wagi może do tego stopnia obniżyć ciśnienie, że nie potrzebna będzie farmakoterapia. Poprawia również efekt działania dotychczas stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych. Umiarkowane zwiększenie aktywności fizycznej korzystnie wpływa na ciśnienie krwi. Należy zalecić regularne chodzenie na spacery, jeżdżenie na rowerze czy pływanie. Rycina 12. 12. Co sól ma wspólnego z ciśnieniem tętniczym? Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że nadmierne spożycie soli kuchennej (czyli chlorku sodu) zwiększa zachorowalność na nadciśnienie tętnicze. Dlatego też mając nadciśnienie powinno się ograniczyć spożycie soli. Jak dalece ograniczyć ilość soli, aby obniżyć ciśnienie? Każde zmniejszenie zużycia soli ułatwia leczenie nadciśnienia. Uważa się, że aby osiągnąć zauważalny efekt nie należy przekraczać 6 g/dobę. W Polsce zjada się przeciętnie 8-15 g. soli dziennie. To zdecydowanie zbyt dużo, dla osób z wysokim ciśnieniem. Gdy chcesz odzwyczaić się od soli, stopniowo zmniejszaj jej zawartość w pożywieniu i zastępuj sól innymi przyprawami. Jedzenie typu "fast food", tak obecnie popularne, jest bogate w sól kuchenną. Unikaj szeroko dostępnych chrupek, chipsów,

krakersów, solonych paluszków. Także wędzone mięso i ryby oraz produkty marynowane czy z puszek zawierają dużo soli. Jedz natomiast dużo warzyw (pomidory, ziemniaki, fasolę, szpinak) i owoców, zwłaszcza świeżych. Kawa, wszystkie rodzaje herbat oraz świeże soki owocowe i warzywne są ubogie w sól. Staraj się sprawdzać na etykiecie produktu (o ile jest podana) zawartość soli. 13. Alkohol i papierosy a nadciśnienie. Alkohol może mieć wpływ na rozwój nadciśnienia tętniczego ponieważ podwyższa ciśnienie krwi i osłabia działanie leków hipotensyjnych, dlatego niezbędne jest ograniczenie jego spożycie. Okazjonalne picie niewielkich ilości alkoholu na ogół nie jest szkodliwe. U osób z nadciśnieniem dopuszczalne jest dzienne spożycie do 60 ml wódki, co odpowiada 300 ml wina lub 700 ml. piwa. Wyłączając chwilowy wzrost ciśnienia krwi podczas i bezpośrednio po wypaleniu papierosa, palenie nie może być uznane za bezpośrednią przyczynę nadciśnienia. Nie należy jednak zapominać, że palenie tytoniu jest szczególnie niebezpieczne dla serca i naczyń prowadząc do niekorzystnych zmian w układzie krążenia 14. Kiedy istnieje potrzeba przyjmowania leków obniżających ciśnienie? Zależy to przede wszystkim od zaawansowania nadciśnienia tętniczego i stopnia ryzyka powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, które ustala się indywidualnie u każdego pacjenta. 1. Leczenie farmakologiczne winno być wprowadzone od razu przy wysokich wartościach RR >160 mmhg dla ciśnienia skurczowego i >100 mmhg dla ciśnienia rozkurczowego - ryc. 14. 2. Leczenie farmakologiczne rozpoczynamy także przy niższych wartościach RR ale gdy są już obecne zmiany w narządach lub powikłania będące następstwem długotrwałego nadciśnienia- ryc. 15. Także gdy z nadciśnieniem współistnieje cukrzyca czy miażdżyca - ryc. 16. Rycina 14.

Rycina 15. Rycina 16. 3. Leczenie farmakologiczne należy wprowadzić gdy początkowo stosowane metody nie farmakologiczne nie przyniosły spodziewanego efektu - (patrz punkt 11 i ryc. 13). 4. Szczególną grupę pacjentów stanowią osoby z rozpoznaną cukrzycą, z naciskiem należy zaznaczyć iż ciśnienie w tej grupie powinno być utrzymywane < 130/80mmHg. 15. Leki stosowane u chorych z nadciśnieniem.

W ostatnim półwieczu notujemy niebywały rozwój farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej. Aktualnie dysponujemy 5 podstawowymi grupami leków zalecanymi w terapii nadciśnienia - ryc. 17. 16. Który z leków jest najlepszy, jaki wybrać? Leki moczopędne - działając poprzez nerki zwiększają wydalanie sodu i wody co powoduje zmniejszenie ich zawartości w organizmie i prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi. Beta adrenolityki - wpływają na wiele mechanizmów regulujących ciśnienie tętnicze, przede wszystkim chronią serce przed pobudzającym wpływem substancji wytwarzanych na zakończeniach dochodzących do nich włókien nerwowych, zmniejszając wpływ układu nerwowego na serce i naczynia. Dlatego zwalniają one częstość uderzeń serca, zmniejszają siłę jego skurczu i powodują obniżenie ciśnienia krwi. Rycina 17. Antagoniści wapnia - stanowią zróżnicowaną grupę leków obniżających ciśnienie krwi, hamują przechodzenie wapnia do wnętrza komórek mięśniowych regulujących napięcie ścian tętnice. Zmniejszenie zawartości wapnia w obrębie komórek powoduje rozszerzenie drobnych tętniczek i obniżenie ciśnienia krwi. Inhibitory konwertazy - hamują wywarzenie angiotensyny, substancji podnoszącej ciśnienie krwi, co prowadzi do rozszerzenie drobnych tętniczek i obniżenia ciśnienia krwi. Antagoniści receptora AT1 - hamują układ renina-angiotensyna-aldosteron blokując receptor AT1 dla angiotensyny II, w efekcie doprowadza to m.in. do spadku ciśnienia tętniczego i zapobiega powikłaniom narządowym nadciśnienia tętniczego. Wszystkie wymienione grupy leków są odpowiednie do rozpoczęcia i przewlekłego stosowania w terapii nadciśnienia tętniczego. Mają one podobną siłę obniżania ciśnienia,

różnią się natomiast działaniem niepożądanym i często indywidualną reakcją pacjenta na dany preparat. Nadal za leki pierwszego rzutu (o ile nie ma wskazań do innych!!!) uważa się diuretyki i ß-adrenolityki. Tylko w odniesieniu do tych dwu grup udowodniono bowiem zmniejszenie chorobowość i umieralności leczonych na nadciśnienie tętnicze. Brakuje takich badań w stosunku do pozostałych. Podkreśla się przy tym konieczność indywidualizacji terapii (wytyczne VI raportu JNC) tzn. w każdym przypadku lekarz powinien dostosować lek do potrzeb pacjenta, uwzględniając współistniejące z nadciśnieniem schorzenia (choroba wieńcowa, niewydolność krążenia, niewydolność nerek, cukrzyca, przerost lewej komory itp.) a także specjalne stany jak ciąża czy wiek podeszły. Obecnie szczególnie preferowane są specyfiki, których czas działania trwa ponad 24 godz. Mogą one być stosowane tylko raz na dobę, nie powodując dużych wahań ciśnienia- ryc. 18. Często na wybór odpowiedniego preparatu wpływa także jego cena. Bardzo istotna przy długotrwałym leczeniu jak w przypadku nadciśnienia. Rycina 18. 17. Jak uniknąć niepożądanego działania leków? Zalecane jest rozpoczynanie leczenia od małej dawki jednego leku (monoterapia). W ten sposób najlepiej można ustalić, czy dany specyfik wywołuje pożądany efekt i czy nie powoduje objawów ubocznych. Wiele środków (w tym preparaty nowej generacji) wywierają swoje działanie powoli, dopiero po kilku dniach lub tygodniach. Należy na efekt ten cierpliwie poczekać. Brak efektu jest wskazaniem do zwiększenia dawki (zazwyczaj dwukrotnie), ale należy pamiętać że zwiększa to ryzyko działań niepożądanych. Tak więc im niższa dawka leku tym prawdopodobieństwo pojawienia się działań niepożądanych mniejsze. W niektórych przypadkach korzystniej jest przyjmować dwa leki w mniejszych dawkach niż jeden w maksymalnej. Lek powinien być dla danego pacjenta starannie dobrany, gdyż niewłaściwy lub źle skojarzony może powodować objawy uboczne. Najwyższy odsetek pacjentów kontynuujących leczenie obserwowano przy przewlekłym stosowaniu antagonistów wapnia i inhibitorów konwertazy. Chory powinien przyjmować leki ściśle

według zaleceń lekarskich. Inne dodatkowe środki (np. leki przeciwbólowe, przeczyszczające, tabletki nasenne itp.) przyjmujemy tylko, gdy jest to konieczne. Mogą one wpływać na działanie leków przeciwnadciśnieniowych. Lekarz leczący powinien być poinformowany o wszystkich innych lekach, które przyjmujesz. Jakie najczęstsze błędy popełniamy przy leczeniu nadciśnienia? Przede wszystkim należy unikać gwałtownego i nadmiernego jego obniżenia. Jest to szczególnie niebezpieczne u ludzi starszych ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca (zmniejszenie przepływu w naczyniach wieńcowych) i większe ryzyko zawału czy udaru. 18. Czy leki obniżające ciśnienie należy przyjmować całe życie? Z reguły tak. Im wyższe są wartości ciśnienia i im dłużej jest ono leczone tym mniejsze prawdopodobieństwo normalizacji ciśnienia bez stosowania leków. Z doświadczenia klinicznego wynika, że dobrze dobrany lek (lub leki) przeciwnadciśnieniowe należy stosować przewlekle i nie zmieniać bez powodu, gdy na rynku pojawi się nowy preparat. Jeśli wartości ciśnienia podczas leczenia pozostają w normie przez co najmniej 1 rok można próbować zmniejszyć liczbę stosowanych leków czy zredukować ich dawkę. Należy to zawsze zrobić w porozumieniu z lekarzem leczącym. Pamiętać też należy, że niektóre leki działają jeszcze przez kilka dni po odstawieniu. Jaki jest rzeczywisty efekt zmniejszenia /odstawienia leku przekonać się można dopiero po 1-2 tygodniach od zmiany. U osób (ok. 50%), które mają tylko nieznacznie podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, w ciągu 1/2 roku dochodzi do jego normalizacji. Szczególnie wtedy, gdy chory zredukuje wagę ciała, ograniczy spożycie alkoholu i soli kuchennej. W takich przypadkach może nie być potrzeby włączenia leków obniżających ciśnienie lub odstawienie już przyjmowanego. 19. Nadciśnienie u ludzi starszych, czy należy leczyć? Ciśnienie tętnicze wzrasta wraz z wiekiem. U ludzi powyżej 65 r.ż. częstość występowania nadciśnienia wynosi ok. 50%. Nie oznacza to, że podwyższone ciśnienie u ludzi starszych należy traktować jako normę. Szczególnie obecnie, kiedy zgromadzono wiele danych na ten temat. U ludzi dorosłych istnieje jedno pojęcie prawidłowego RR, nie przekraczającego wartości 140/90 mmhg. Obserwacje kliniczne osób w wieku podeszłym wykazały ponadto, że w przypadku ciśnienia powyżej 140/90 mmhg częściej występowały udary mózgu i zawały serca. Często u ludzi w wieku starszym (> 60 roku życia) dochodzi do podwyższenia tylko ciśnienia skurczowego powyżej normy, przy prawidłowym RR rozkurczowym, tzw. izolowane nadciśnienie skurczowe. Wyniki dużego międzynarodowego badania (SYST-EUR) ukończonego niedawno udowodniły, że leczenie tej postaci nadciśnienia zmniejsza liczbę udarów, zawałów i zgonów - ryc. 19, 20. Wykazano, że postępowanie takie zapobiegło udarowi mózgu u 6 na 1000 leczonych osób w ciągu roku.

Rycina 19. Rycina 19. 20. Co robić, gdy nie skutkują leki przeciwnadciśnieniowe? Nadciśnienie nie reagujące na leczenie farmakologiczne tzw. oporne nadciśnienie tętnicze zdarza się rzadko. Niezbędne jest wówczas skierowanie pacjenta do specjalisty. Znacznie częściej przyczyną braku efektów terapii jest lekceważenie zaleceń lekarskich i niesystematyczne przyjmowanie zapisanych leków. Poza tym kontynuacja dawnego stylu życia (alkohol, nadmiar soli w diecie, otyłość) może ograniczać skuteczność leczenia. Przyczyną błędnej oceny wyników leczenia stanowi tzw. nadciśnienie białego fartucha. Terminem tym określamy zawyżone wartości ciśnienia krwi jakie stwierdza się tylko podczas

pomiarów w gabinecie lekarskim. Natomiast w warunkach domowych ciśnienie jest niższe lub prawidłowe. Po wykluczeniu wyżej podanych przyczyn braku efektów terapii po 4-8 tyg. leczenia można zwiększyć dawkę stosowanego preparatu. Zalecane jest jednak unikanie dawek maksymalnych (ze względu na objawy uboczne p. p. 17). Następnym posunięciem jest zmiana leku na należący do innej grupy lub szczególnie zalecana obecnie terapia skojarzona, czyli połączenie dwu lub więcej leków z różnych grup. Ocenia się, że jednym lekiem (monoterapią) można uzyskać skuteczne obniżenie ciśnienia u maksymalnie 50% leczonych. Pozostali wymagają terapii skojarzonej. Im wyższe wartości ciśnienia ( II i III stopień nadciśnienia) tym więcej chorych wymaga leczenia skojarzonego. 21. Co robić, gdy nagle wzrośnie ciśnienie krwi? Wahania ciśnienia tętniczego są dość typowe dla osób chorujących na nadciśnienie. Rzadko występują jednak przypadki, że ciśnienie nagle gwałtownie wzrasta np. powyżej 200/120 mmhg. Co należy robić? Przede wszystkim zachować spokój i podjąć odpowiednie działanie. Jeśli wzrostowi ciśnienia towarzyszy jeden z wymienionych objawów: silne bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości, mowy, osłabienie siły kończyn (nogi i/lub ręki) bóle serca, duszność należy niezwłocznie wezwać lekarza lub pogotowie. W przeciwnym razie można próbować samodzielnie obniżyć RR. W takiej sytuacji należy spokojnie się położyć i odprężyć (w razie potrzeby wziąć lek uspakajający). Zmierzyć powtórnie ciśnienie po 20-30 minutach. Jeśli ciśnienie będzie się utrzymywało na podobnym poziomie konieczne jest przyjęcie dodatkowej porcji leku przeciwnadciśnieniowego. Najlepiej jeśli będzie to lek wcześniej uzgodniony z lekarzem leczącym. W każdym przypadku możliwie szybko powiadomić swojego lekarza o skoku ciśnienia. 22. Podsumowanie- najważniejsze zalecenia!!! Zdajemy sobie sprawę, że żadne pytania nie wyczerpują całości problemów związanych z nadciśnieniem tętniczym u dorosłych. Można formować kolejne, bardziej szczegółowe. Zagadnienie jest bowiem bardzo obszerne. Podsumujmy najważniejsze zalecenia i wskazówki: 1. Nadciśnienie tętnicze jest powszechnie występującą chorobą, która może pozostawać nierozpoznana przez dłuższy czas. Ciśnienia tętniczego "nie czujemy". Można je określić jedynie drogą pomiarów. 2. Kontroluj ciśnienie 1-2 razy w roku, nawet gdy jest ono prawidłowe. 3. Jeśli stwierdzono u ciebie nadciśnienie tętnicze, nie czekaj aż uszkodzi ono twoje serce, naczynia krwionośne czy inne narządy. Jak najwcześniej ustal ze swoim lekarzem jak leczyć nadciśnienie. 4. Redukcja wagi ciała, nawet o kilka kilogramów, prowadzi często od wyraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego. 5. Leki przeciwnadciśnieniowe działają o wiele skuteczniej, gdy ograniczy się spożycie soli kuchennej. Dzienne jej zużycie nie powinno przekraczać 6 g. 6. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym powinni ograniczyć spożycie alkoholu. Bywa, że ciśnienie wraca wówczas do normy, a odchudzanie staje się łatwiejsze. Palenie tytoniu

nie stanowi bezpośredniej przyczyny nadciśnienia, ale jest szczególnie niebezpieczne dla układu krążenia. 7. Bądź cierpliwy: nadciśnienie tętnicze powstaje powoli i musi być powoli obniżane. Nie niepokój się, leczenie nadciśnienia może pozwolić zachować pełną sprawność przez wiele lat! 8. Zmniejszenie dawki leku pozwala uniknąć niektórych działań niepożądanych leków obniżających ciśnienie krwi. Normalizacja ciśnienia tętniczego może również wywołać dolegliwości. Często trzeba od nowa przyzwyczaić się do prawidłowego ciśnienia. Jednak warto to robić! 9. Jeśli twoje ciśnienie nagle mocno wzrasta powiadom o tym swojego lekarza. Jeśli poza wzrostem ciśnienia wystąpią dodatkowe objawy wezwij pogotowie! 10. Pacjenci z cukrzycą powinni szczególnie starannie leczyć swoje nadciśnienie. Jeśli zawarte w artykule informacje sprawią, że dowiedzieliście się Państwo więcej o swojej chorobie, że wiecie jak skuteczniej ją leczyć i zapobiegać groźnym powikłaniom, będzie to dla nas autorów prawdziwą satysfakcją.