ECMO wyzwanie dla anestezjologa i intensywnej terapii Szkolenie 22.03.2014 Mechaniczne wspomaganie krążenia i pozaustrojowa oksygenacja krwi doświadczenia Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej w Poznaniu dr med. Jowita Rosada-Kurasińska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej UM w Poznaniu po.kierownika Kliniki dr med.alicja Bartkowska-Śniatkowska
ECMO - wskazania noworodkowa niewydolność oddechowa niewydolność krążeniowo-oddechowa u noworodków z nieoperowaną wadą serca niewydolność oddechowa u dzieci niewydolność oddechowa u dorosłych pokardiotomijna niewydolność krążenia u dzieci pokardiotomijna niewydolność krążenia u dorosłych ECPR
ECMO - wskazania noworodkowa niewydolność oddechowa niewydolność krążeniowo-oddechowa u noworodków z nieoperowaną wadą serca niewydolność oddechowa u dzieci niewydolność oddechowa u dorosłych pokardiotomijna niewydolność krążenia u dzieci pokardiotomijna niewydolność krążenia u dorosłych ECPR
Noworodkowa niewydolność oddechowa MAS nadciśnienie płucne wrodzona przepuklina przeponowa RDS sepsa/zapalenie płuc air leak syndrome Bahrami KR, Van Meurs KP: ECMO for neonatal respiratory failure Semin Perinatol 2005, 29: 15-23
Wskazania OI =(MAP x FiO2 x 100):PaO2 AaDO2 = PB (48 + PaCO2+ PaO2) PaO2 kwasica metaboliczna i wstrząs nagłe pogorszenie >35-60 przez 0,5-6 godz. >605-620 mmhg przez 4-12 godz <60 mmhg przez 2-12 godz. ph 7,25 przez 2 godz. z hipotensją PaO2 < 40 mmhg 2012 Extracorporeal Life Support Organization
bezwzględne: Przeciwwskazania Letalna aberracja chromosomalna Nieodwracalne uszkodzenie OUN IVH > III względne: Nieodwracalne uszkodzenie organów Masa ciała < 2kg Wiek ciążowy < 34Hbd Duże prawdopodobieństwo złego rokowania wentylacja 100% O2 > 14 dni
Zapol WM, Snider MT, Hill JD et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA, 1979; 242: 2193 2196. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2009; 374: 1351 1363.
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Następstwo procesu zapalnego i zwiększonej przepuszczalności bariery pęcherzykowowłośniczkowej, obejmujące objawy kliniczne, gazometryczne i radiologiczne, które nie mogą być wytłumaczone nadciśnieniem w lewym przedsionku. Bernard GR: The American European Consensus Conference on ARDS. Am J Resp Crit Care Med. 1994: 818-824
ARDS definicja berlińska łagodna 200 mm Hg < PaO 2 /FIO 2 300 mm Hg umiarkowana 100 mm Hg < PaO 2 /FIO 2 200 mm Hg ciężka PaO 2 /FIO 2 100 mm Hg Ferguson N.D., Fan E., Camporota L. i wsp.: The Berlin definition of ARDS: an expanded ra- tionale, justification and supplementary material. Intens. Care Med., 2012; 38: 1573 1582
Ocena punktowa ciężkości uszkodzenia płuc wg Murray a Murray JF et al.. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Resp Dis 1988; 138:720-3
Lung Protective Strategy TV < 6 ml P plateau 30 cmh2o PEEP 5 15 cmh2o MRP zalecany tryb wentylacji kontrolowany ciśnieniem The acute respiratory distress syndrome Network ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional volumes for lung injury and the acute distress syndrome. New Engl J Med 2000, 342:1301-8
ARDS AH1N1 Analiza 532 przypadków pandemii grypy A H1N1 w 2009r. w USA ujawniła 60% zachorowalności wśród pacjentów do 18 roku życia, a tylko 5% u pacjentów powyżej 50 roku życia Zapalenie płuc oraz zespół ARDS mogą być efektem zakażenia wyłącznie wirusem pierwotne wirusowe zapalenie płuc albo zróżnicowanym wirusowym i bakteryjnym zakażeniem późnym-wtórne zapalenie płuc.
ARDS AH1N1 grupy ryzyka dzieci astma oskrzelowa obciążeni chorobami serca kobiety ciężarne leczeni immunosupresyjnie cukrzyca otyłość choroby neurologiczne Davies A et al Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome. Jama; 2009 302: 1888-1895,
Niewydolność oddechowa u dzieci zapalenie płuc (wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pneumocystozowe, zachłystowe) ARDS ARDS po urazie (również operacyjnym) niewydolność oddechowa Zabrocki LA et al Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric respiratory failure: Survival and predictors of mortality. Crit Care Med 2011 2: 364-370,
Wskazania Niewydolność oddechowa: OI > 40 Decyzja o ECMO < 7 dni maksymalnej wentylacji AaDO2 podatność skala Murraya niedostateczna wentylacja
Przeciwwskazania krwawienie do OUN >= II op. neurochirurgiczna lub krwawienie do OUN <10 dni niedawna operacja lub uraz ryzyko krwawienia brak limitów wieku i wagi (problemy > 100kg) ciężkie uszkodzenie neurologiczne zaburzenia genetyczne (z wyjątkiem zesp. Downa) Przeciwwskazania względne: schyłkowa niewydolność wątroby, nerek, nadciśnienie płucne
Inne wskazania zabiegi naprawcze tchawicy / oskrzeli (eliminuje potrzebę intubacji i wentylacji) stan astmatyczny krztusiec podtopienie ułatwienie gojenia zespoleń ucisk mas śródpiersiowych nad drogi oddechowe zator płuc w przebiegu ARDS obrażenia wielonarządowe przed i po trombektomii operacyjnej
ECMO w ARDS Wytyczne Nadzoru Krajowego i Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii Pierwszy krok optymalizacja leczenia *Terapia według Lung Protective Strategy **Sedacja, zwiotczenie, wentylacja kontrolowana ciśnieniem, unikanie przeciążenia płynami, techniki nerkozastępcze Drugi krok ECMO transport i leczenie *wieloprofilowe oddziały intensywnej terapii, znajdujące się w bezpośredniej bliskości z oddziałami kardiochirurgii) Lango R, Szkulmowski Z, Maciejewski D, Kusza K: Protokół zastosowania pozaustrojowej oksygenacji krwi (ECMO) w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej. Anestezjol IntensTer 2009; 41(4): 253-258 Kanpik P et al. Interhospital transport of patients requiring extracorporeal membrane oxygenation ECMO. Anestzjol Intens ter 2011;43:169-73
Wskazania do ECMO - dorośli Lango R, Szkulmowski Z, Maciejewski D, Kusza K. Protokół zastosowania pozaustrojowej oksygenacji krwi (ECMO) w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej Anest Inten Ter, 2009; 4: 253 258.
Wskazania do terapii ECMO Kryterium podstawowe: Wskaźnik PaO2/FiO2<70mmHg, przy PEEP 10cm H2O, nie wzrastający przez co najmniej 2 godziny, pomimo optymalnej terapii oddechowej
Wskazania do ECMO Kryteria pomocnicze: ph < 7,2, paco2 > 80 mmhg Podatność statyczna < 0,5ml/kg/cm H20 PIP>40cm H2O, przy TV 6 ml/kg Indeks utlenowania: OI=(MAP x FiO2 x 100):PaO2 > 60 przez 30 min. lub > 35 przez 6 godz W badaniu Rtg klatki piersiowej: Rozległe zacienienia w co najmniej dwóch kwadrantach płucnych lub alternatywnie Punktacja w skali Murraya (LIS ) > 3,0
Optymalizacja terapii lung protective strategy MRP staranna toaleta drzewa oskrzelowego pozycja półsiedząca adekwatna sedacja rozważenie sterydoterapii optymalizacja układu krążenia prone position
Przeciwwskazania do terapii Ciężka choroba układowa ECMO Znacznego stopnia immunosupresja Krwawienie wewnątrzczaszkowe i inne przeciwwskazania do heparynizacji Poprzedzające leczenie respiratorem przez > 7-10 dób, szczególnie jeśli niemożliwe było spełnienie kryteriów lung protective strategy Nieodwracalność procesu chorobowego płuc lub innego narządu Brak zgody pacjenta Wiek > 65 lat
Protokół cd Terapia w trakcie ECMO Monitorowanie podczas ECMO Powikłania Zaprzestanie terapii Odzwyczajanie od ECMO Zespół prowadzący
Dziękuję za uwagę