Ocena zdarzeń molekularnych, zakres chirurgii i terapia w guzach o granicznej złośliwości Prof. Mariusz Bidziński
Definicja guzów granicznych jajnika Po raz pierwszy opisał Taylor w roku 1929 Obecnie wydzielone zarówno w klasyfikacji FIGO jak i WHO Guzy które nie naciekają podścieliska choć wyróżniamy także guzy z mikroinwazyjnymi implantami Podtypy: surowiczy i śluzowy, endomtrioidalny, jasnokomórkowy i guz Brennera.
Ecancermedicalscience. 2014; 8: 403
Epidemiologia W ciągu ostatnich 50 lat wyrażnie wzrosła liczba rozpoznanych guzów granicznych np w Szwecji. Porównując lata 1960-64 i 2000-05 częstość wzrosła 5- krotnie. W Europie średnio 4.8/100000 nowych przypadków torbieli jajnika W USA średnio 1,5 2,5/100000 nowych przypadków torbieli jajnika. 27 36% przypadków dotyczy kobiet przed 45rż. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012;26:325 36
Guzy graniczne jajnika i główne genetyczne mechanizmy progresji Typ guza Głowne zdarzenia molekularne Typy guzów predysponujące do powstania raka Surowiczy BRAF i KRAS mutacje (~67%) Prekursor: cystadenoma lub adenofibroma Progresja: LGSC Śluzowy KRAS mutacje (>60%) Prekursor: mucinous cystadenoma Progresja: invasive mucinous carcinoma Endometrioidalny Jasnokomórkowy LOH lub mutacje PTEN (20%) mutacja genuβ-cateniny(~50%) niestabilność mikrosartelitarna (13-50%) KRAS mutacje (5-16%), niestabilność mikrosartelitarna (13%) Prekursor: endometriosis, clear cell adenofibroma Progresja: endometrioid carcinoma Prekursor: endometriosis, clear cell adenofibroma Progresja: clear cell carcinoma
Genetyczne aberracje w guzach śluzowych Sally M. Hunter et al. Clin Cancer Res 2012;18:5267-5277
CN LOH i HDs w CDKN2A są częstym zjawiskiem w stanach poprzedzających raka śluzowego jajnika. Sally M. Hunter et al. Clin Cancer Res 2012;18:5267-5277
Mechanizm progresji guza granicznego do LGSC. Ie-Ming Shih, and Robert J. Kurman Clin Cancer Res 2005;11:7273-7279
Rola fibroblastów w etipatogenzie nowotworów nabłonkowych jajnika. Sally M. Hunter et al. Clin Cancer Res 2011;17:7273-7282
Symptomatologia Około ¼ guzów granicznych jest bezobjawowa Najczęstsze symptomy to: pobolewania podbrzusza zaburzenia miesiączkowania Najczęściej rozpoznawany w I stopniu klinicznego zaawansowania.
Guzy surowicze Typ zwykły (90%) : jednokomorowa torbiel z przegrodami Typ mikropapillarny (10%) : zmiany brodawkowate o średnicy >5mm. Typ mikropapillarny bez wszczepów i z wszczepami nieinwazyjnymi rokują jak typ zwykły Tylko typ mikropapillarny z wszczepami inwazyjnymi rokuje gorzej. Lancet Oncol. 2012;13(3)
Guzy śluzowe Typ jelitowy (85-90%) głównie jednostronna torbiel. Przy obustronnej lokalizacji trzeba wykluczyć jelitową etiologię. Typ wewnątrzszyjkowy lub millerowski (10-15%). W 40% obustonna zmiana, a w 20-30% współistnieje z endometriozą. Lancet Oncol. 2012;13(3)
Leczenie Zależne od: Wieku chorej Planów prokreacyjnych Stopnia zaawansowania Obecności wszczepów inwazyjnych
Leczenie zachowawcze Leczenie radykalne Leczenie chirurgiczne Jednostrnne wycięcie przydatka, Wycięcie torbieli, Jednostronne wycięcie przydatka i wycięcie torbieli z drugiego jajnika Cytologia Wycięcie sieci Wycięcie wyrostka Biopsje otrzewnej Wycięcie macicy z przydatkami
Czynniki ryzyka nawrotu przy wyłuszczeniu guza granicznego Pęknięcie śródoperacyjne torebki guza Wieloogniskowe zmiany Margines R1
Wątpliwości Wycięcie węzłów chłonnych wątpliwa wartość terapeutyczna i nie zaleca się wykonywania tej procedury, z wyjątkiem przypadków gdzie stwierdza się powiększone węzły. W przypadku guzów śluzowych bardziej optymalne jest wycięcie jajnika a nie wyłuszczenie guza. Nie zaleca się biopsji drugiego niezmienionego makroskopowo jajnika.
Różnice w przeżyciach w guzach granicznych w zależnosci od typu zabiegu P=0,135 P=0,690 P=0,888 P=0,861 Gynecol Oncol 2013; 131: 546-550
Leczenie zachowawcze Gynecol.Oncol 2009; 113: 75-82 Ann Oncol 2010; 21: 55-60
Reguły postępowania chirurgicznego Leczenie zachowawcze Leczenie radykalne < 40rż Plany prokreacyjne Brak inwazyjnych wszczepów Zgoda na ścisłą obserwację po leczeniu > 40rż Brak planów prokreacyjnych Implanty inwazyjne Zrosty uniemożliwiające zajście w ciążę W badaniu śródoperacyjnym stwierdzenie raka jajnika. Mutacje w genach KRAS, BRAF
Liczby nawrotów i zgonów w prezentowanej literaturze Ines Vasconcelos et al. The Oncologist 2015;20:151-158
Analiza wyników leczenia guzów granicznych z inwazyjnymi implantami. OR: 0.33; 95% CI: 0.091 1.171; p =.086 Ines Vasconcelos et al. The Oncologist 2015;20:151-158
Wyniki leczenia 120 100 80 60 40 Przeżycia 5 letnie Przeżycia 10 letnie 20 0 Stopień I Stopień II i III Oncologist. 2012;17:1515 33
Czynniki ryzyka nawrotu Właściwa ocena chirurgiczna (staging) Około 14,8% chorych jest niedodiagnozowana chirurgicznie, Ryzyko nawrotu przy niekompletnym stagingu HR 1.77 95%CI: 1.15 2.71; p=.009 Eur J Cancer 2013;49:1905-1914.
Wnioski Etiopatogeneza guzów granicznych jajnika nie jest jednakowa i jednoznacznie ustalona. Guzy graniczne rokują dobrze i 5 letnie przeżycia przekraczają 95%. Leczenie zachowawcze jest dopuszczalne dla kobiet mających plany prokreacyjne. Leczenie radykalne zwiększa skuteczność terapii. Chemioterapia nie zwiększa odsetka przeżyć 5 letnich.