OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym przedsiębiorcy ( z wyjątkiem osób fizycznych) Dębica, dn. 20. - - (pieczątka firmowa) I. Dane identyfikacyjne Nazwa podatnika NIP Adres siedziby podatnika Telefon kontaktowy Dane osoby upoważnionej do reprezentacji firmy (należy dołączyć pełnomocnictwo wskazanej osoby lub aktualny wyciąg z KRS) Przedmiot i zakres prowadzonej działalności gospodarczej PKD/EKD ; REGON Data rozpoczęcia działalności Numer konta bankowego i nazwa banku Liczba zatrudnionych osób (średnioroczna) Forma organizacyjno-prawna (właściwe zakreślić X) przedsiębiorstwo państwowe spółka akcyjna spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Wielkość przedsiębiorcy (właściwe zakreślić X) inny przedsiębiorca... mikroprzedsiębiorca (mniej niż 10 pracowników, roczny obrót nie przekracza 2 mln euro) przedsiębiorca mały (mniej niż 50 pracowników, roczny obrót nie przekracza 10 mln euro) przedsiębiorca średni ( mniej niż 250 pracowników, roczny obrót nie przekracza 50 mln euro a/lub całkowity bilans nie przekracza 43 mln euro) inny przedsiębiorca Oświadczenie o stanie majątkowym przedsiębiorcy wersja z 02.06.2010 Strona 1 z 6
II. Posiadany majątek nieruchomy : Położenie oraz rodzaj nieruchomości (np. działka budowlana, gospodarstwo rolne itp.) Nr księgi wieczystej Rok zakupu nieruchomości Obciążenia hipoteczne, na rzecz jakiego wierzyciela, w jakiej wysokości, w którym roku zaciągnięto kredyt, w jakiej wysokości, kwota miesięcznej raty, do kiedy płatny jest kredyt Szacunkowa wartośd nieruchomości % udziału w nieruchomości III. Posiadany majątek ruchomy : - samochody lub inne pojazdy Pojazdy 1 2 marka samochodu rok produkcji / nr nadwozia rok zakupu wartość zakupu forma płatności (jeśli kredyt, to podać wysokość miesięcznej raty, wierzyciela, okres spłaty do.) Leasing (wierzyciel, wysokość miesięcznej raty, okres spłaty do..) Pojazdy 3 4 marka samochodu rok produkcji / nr nadwozia rok zakupu wartość zakupu forma płatności (jeśli kredyt, to podać wysokość miesięcznej raty, wierzyciela, okres spłaty do.) Leasing (wierzyciel, wysokość miesięcznej raty, okres spłaty do..) Oświadczenie o stanie majątkowym przedsiębiorcy wersja z 02.06.2010 Strona 2 z 6
- maszyny i urządzenia ( dołączyć ewidencję amortyzacji) i inne (np. papiery wartościowe, akcje, obligacje) Maszyny i urządzenia Inne Papiery wartościowe, akcje, obligacje IV. Obciążenia kredytowe Kredyty w jakim banku Długoterminowe (powyżej 12 miesięcy) Krótkoterminowe (do 12 miesięcy) w jakiej wysokości w którym roku został zaciągnięty kredyt wysokość miesięcznej raty do kiedy płatny (data ostatniej raty) V. Stali odbiorcy towarów bądź usług Nazwa i NIP kontrahenta Adres jego siedziby udział procentowy w ogólnej liczbie odbiorców VI. Stali dostawcy Nazwa i NIP kontrahenta Adres jego siedziby udział procentowy w ogólnej liczbie dostawców Oświadczenie o stanie majątkowym przedsiębiorcy wersja z 02.06.2010 Strona 3 z 6
VII. Przysługujące podatnikowi wierzytelności : Podmiot który posiada wobec podatnika zaległości (podad nazwę, lub imię i Kwota należności nazwisko, oraz dokładny adres) Z jakiego tytułu przysługuje wierzytelnośd ( np.za wykonane usługi, sprzedany towar) Podejmowane przez podatnika działania mające na celu odzyskanie wierzytelności VIII. Posiadane przez podatnika długi (wobec ZUS i innych instytucji publicznych, kontrahentów, lub innych osób i podmiotów) Czy podatnik złożył wniosek o raty lub Podmiot wobec którego podatnik czy spłaca dana zaległośd w ratach, posiada zaległości (imię nazwisko lub Kwota zaległości jeśli tak to w jakiej kwocie miesięcznie nazwa podmiotu) i planowany termin spłaty IX. Poniesione ostatnio nakłady inwestycyjne ( na co i w jakiej wysokości) X. Plany rozwojowe Oświadczenie o stanie majątkowym przedsiębiorcy wersja z 02.06.2010 Strona 4 z 6
XI. Bilans, rachunek zysków i strat, przepływy kapitałów pieniężnych w ostatnich 3 latach (kserokopie) oraz informacje dot. bieżącego roku, w przypadku wystąpienia straty należy przedstawić przyczyny jej powstania. Ponadto w celu przeprowadzenia analizy, średnioroczne (średnia arytmetyczna średniokwartalnych wartości) niektóre wartości bilansowe wynoszą : Aktywa trwałe (Aktywa A)- Aktywa obrotowe (Aktywa B)- Zapasy (Aktywa B.I) - Należności krótkoterminowe (Aktywa B.II)- Zobowiązania krótkoterminowe (Pasywa B.III)- XII. Krótka charakterystyka pozycji rynkowej firmy ( z uwzględnieniem konkurencji, zapotrzebowanie na dany rodzaj działalności, udział produkcji, handlu lub i usług w rynku lokalnym lub krajowym, zagrożenia ze strony innych podmiotów) XIII. Przyczyny powstania zaległości podatkowej Oświadczenie o stanie majątkowym przedsiębiorcy wersja z 02.06.2010 Strona 5 z 6
XIV. Inne ustalenia wniosek dotyczy : Rodzaj wnioskowanej ulgi : (umorzenie, rozłożenie na raty, odroczenie terminu płatności) Rodzaj tytułu podatkowego : (zakreślić x właściwe) Zaległość podatkowa W podatku od towarów i usług W podatku dochodowym od osób fizycznych W podatku dochodowym od osób fizycznych (płatnik) W podatku dochodowym od osób prawnych W zryczałtowanym podatku dochodowym Okres W kwocie Odsetki Podatek (zobowiązanie podatkowe przed upływem terminu płatności) W przypadku rozłożenia na raty należy podać Propozycje wysokości miesięcznej raty Termin płatności rat Uwagi :...... (data i podpis osoby odpowiedzialnej za sporządzenie ) Oświadczenie o stanie majątkowym przedsiębiorcy wersja z 02.06.2010 Strona 6 z 6