W N I O S E K. ..., dnia... r (wnioskodawca) Rzeszowska Agencja Rozwoju Regionalnego Spółka Akcyjna w Rzeszowie

Transkrypt

1 1/ , dnia... r (wnioskodawca) Rzeszowska Agencja Rozwoju Regionalnego Spółka Akcyjna w Rzeszowie W N I O S E K O PRZYZNANIE POśYCZKI NA FINANSOWANIE DZIAŁALNOŚCI MP W RAMACH FUNDUSZU POśYCZKOWEGO Prosimy o przyznanie poŝyczki... ( wymienić rodzaj ) w wysokości...zł ( słownie:...zł) na sfinansowanie nakładów związanych z: ( podać cel ) na okres od...do..., w tym karencja w spłacie.. miesięcy proponowane terminy uruchomienia poŝyczki: w dniu...

2 2/12 - Proponujemy prawne zabezpieczenie poŝyczki w formie : weksel in blanco poręczenie przez instytucję poręczeniową poręczenie wekslowe przewłaszczenie maszyn, urządzeń, samochodów poręczenie wg prawa cywilnego blokada środków pienięŝnych na rachunku bankowym gwarancja bankowa hipoteka przelew (cesja) wierzytelności inne... Szacunkowa wartość proponowanego zabezpieczenia wynosi... zł Oświadczamy zarazem, Ŝe proponowany przedmiot zabezpieczenia poŝyczki: nie jest obciąŝony prawami osób trzecich jest obciąŝony następującymi prawami osób trzecich:... I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORSTWA Forma prawna przedsiębiorstwa :... Organ rejestrowy:...nr rejestru:... Nazwa:... Adres:... Tel.:...Fax:...Telex:... Nr REGON:... Nr NIP:... Fundusze własne:... zł,- Główni udziałowcy / akcjonariusze (wymienić kto ):...%... %... %... % Czy przedsiębiorstwo jest niezaleŝne, partnerskie, związane( wymienić).. Rachunek bankowy (nazwa banku i numer rachunku)... Dane osobowe: a) prezes zarządu ( lub właściciel ) nazwisko... imię... wiek... wykształcenie... nr dowodu osób.... c.d. b) członkowie zarządu lub współwłaściciele, wspólnicy spółek osobowych, podać:

3 3/12 - nazwisko...imię... wiek... wykształcenie...nr dowodu osob.... nazwisko...imię... wiek... wykształcenie...nr dowodu osob.... Osoba do kontaktowania się:... Funkcja w przedsiębiorstwie:... Tel.:...Fax:...Telex:... Działalność Podstawowa... PKD: Dodatkowa:....PKD. Data rozpoczęcia działalności:... Liczba stałych pracowników na koniec zeszłego miesiąca... Liczba zatrudnionych, przychody, zyski, aktywa Opis ( dotyczy ostatnich 3 lat ) r r r. Liczba zatrudnionych (średniorocznie w przeliczeniu na pełne etaty) Przychody netto ze sprzedaŝy towarów i usług Zysk netto Suma bilansowa aktywów Informacja o kredytach lub poŝyczkach w innych instytucjach kredytowych/ poŝyczkowych lub ewentualnie złoŝonych wnioskach o kredyt lub poŝyczkę Lp Nazwa poŝyczkodawcy/kredytodawcy Kwota poŝyczki/kredytu Aktualne zadłuŝenie Ostateczny termin spłaty

4 4/12 - II. HISTORIA I AKTUALNA POZYCJA PRZEDSIĘBIORSTWA NA RYNKU Krótka historia przedsiębiorstwa Obecna sytuacja przedsiębiorstwa i jego perspektywy

5 5/12 - Główne wyroby lub usługi Porównanie pozycji przedsiębiorstwa z konkurencją w danej branŝy: Lepsza niŝ przeciętna [ ] Przeciętna [ ] Gorsza niŝ przeciętna [ ] Konkurencja (w branŝy i regionie) Główne rynki: Główni klienci i odbiorcy :

6 6/12 - III. PLAN INWESTYCYJNY ZWIĄZANY Z REALIZOWANYM W RAMACH POśYCZKI PRZEDSIĘWZIĘCIEM I ŹRÓDŁO JEGO FINANSOWANIA Plan inwestycyjny W co mają być zainwestowane środki z poŝyczki 1. Środki trwałe 1) nieruchomości, budynki, budowle (nabycie, budowa) 2) narzędzia i sprzęt, w tym komputery 3) maszyny i urządzenia w tym: nowe uŝywane 4) urządzenia do załadunku i transportu (bez samochodów osobowych) w tym: nowe uŝywane 2. Inne nakłady 1)opracowania, studia wykonalności, badania techniczne, ekspertyzy 2) koszt oprogramowania 3) koszty zarządzania przedsięwzięciem podczas budowy 4) koszty marketingu 5) inne koszty (dołączyć wyszczególnienie) 3. Środki obrotowe 1) materiały, surowce do produkcji 2) towary handlowe 3) inne Razem Ogółem w zł W tym poŝyczka w zł Plan finansowy Źródło finansowania 1. Środki własne: a) gotówka b) inne ( wyszczególnić ) 2. Kredyty bankowe i poŝyczki: a) kredyty długoterminowe lub krótkoterminowe b) poŝyczki od rodziny, firm, osób fizycznych itp. ) 3. PoŜyczka z Funduszu PoŜyczkowego RARR 4. Inne ( wyszczególnić ) Kwota w zł Razem

7 7/12 - IV. OPIS PROJEKTOWANEGO DO ZREALIZOWANIA W RAMACH POśYCZKI PRZEDSIĘWZIĘCIA I OSIĄGNIĘTYCH CELÓW Krótki opis przedsięwzięcia i osiągniętych celów Przewidywany termin zakończenia przedsięwzięcia:... Lista zakupów dotyczących przedsięwzięcia sfinansowanego w ramach poŝyczki Lp. Nazwa zakupu Wartość zakupu w zł

8 8/12 - V. ZATRUDNIENIE, SPRZEDAś PO ZREALIZOWANIU PRZEDSIĘWZIĘCIA Zatrudnienie przed zrealizowaniem przedsięwzięcia i prognoza tworzenia miejsc pracy Stanowisko Stan przed podjęciem przedsięwzięcia Projektowane utworzenie nowych miejsc pracy 1.Właściciele i ścisłe kierownictwo 2.Pracownicy produkcyjni 3.Inni Zatrudnieni ogółem (1+2+3) Stali pracownicy (na podstawie umowy o pracę) Inni pracownicy Stali pracownicy (na podstawie umowy o pracę) Inni pracownicy Planowana sprzedaŝ wyrobów lub usług przedsiębiorstwa po zrealizowaniu przedsięwzięcia ( w ujęciu miesięcznym) Wyroby lub usługi Jednostka Ilość Kwota w zł Ogółem

9 9/12 - Rachunek wyników ( pierwsze 3 lata po zakończeniu przedsięwzięcia ) - prognoza O p i s R o k 1. Przychody sprzedaŝ inne przychody 2. Koszty operacyjne surowce towary po cenie zakupu paliwa i energia, usługi komunalne płace z narzutami (ZUS i inne) koszty transportu koszty sprzedaŝy i dystrybucji czynsz ubezpieczenie koszty ogólnozakładowe inne koszty operacyjne 3. Zysk operacyjny ( 1-2 ) 4. Amortyzacja 5. Koszty operacji finansowych (w tym odsetki od kredytów ) 6. Zyski i straty nadzwyczajne 7.Zysk brutto ( ) 8. Podatek dochodowy 9. Inne obowiązkowe zmniejszenie zysku 10. Zysk netto ( )

10 10/12 - Oświadczenie Wnioskodawca oświadcza, Ŝe wszystkie informacje zawarte we wniosku i załącznikach są prawdziwe, Ŝe nie został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych ani nie toczy się w w/w sprawach postępowanie. a nadto zobowiązuje się do: - prowadzenia dobrze zorganizowanej i zgodnej z obowiązującymi przepisami księgowości realizacji projektu przez okres przynajmniej 3 lat od dnia zawarcia umowy o udzieleniu poŝyczki, - wykorzystania przy realizacji projektu środków własnych w wysokości minimum 20 % ogólnych nakładów inwestycyjnych, - zakończenia realizacji projektu w ciągu 36 miesięcy od daty podpisania umowy, Ponadto przedsiębiorca oświadcza, Ŝe znany mu jest Regulamin Funduszu PoŜyczkowego i nie mają zastosowania wobec niego zapisy 5 ust. 10, Wnioskodawca wyraŝa zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzania jego danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Rzeszowską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. oraz Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub upowaŝnioną przez nią instytucję (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. nr 101 poz. 926 z 2002r.z późniejszymi zmianami) w celach zgodnych z ustawowymi zadaniami Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości Miejscowość, data Pieczątka i podpisy osób reprezentujących przedsiębiorstwo Załączniki: Kopia wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego. Zaświadczenia o nadaniu numerów NIP, REGON. Zaświadczenia o braku zaległości wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (oryginały nie starsze niŝ miesiąc przed dniem złoŝenia wniosku). Udokumentowane świadectwo dot. liczby osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (np. deklaracja rozliczeniowa ZUS za ostatni miesiąc ). Techniczne, ekonomiczne i finansowe załoŝenia projektu / biznes plan /. Kosztorys inwestycji. PIT-y osobiste za ostatnie dwa lata. Bilans spółki i rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata. Inne informacje uŝyteczny dla procedury wniosku.

11 11/12 A Bilans przedsiębiorcy prowadzącego podatkową ksiąŝkę przychodów i rozchodów Aktywa A. Aktywa trwałe (I+II+III) I. Wartości niematerialne i prawne II. Rzeczowe aktywa trwałe ( ) 1. grunty (w tym prawo uŝytkowania wieczystego gruntu) 2. budynki i budowle 3. urządzenia techniczne i maszyny 4. środki transportu 5. pozostałe środki trwałe III. Pozostałe aktywa trwałe B. Aktywa obrotowe (I+II+III+IV) I. Zapasy II. NaleŜności krótkoterminowe III. Inwestycje krótkoterminowe (w tym środki pienięŝne) IV. Pozostałe aktywa obrotowe Aktywa razem (A+B) Pasywa ubiegły 2009 ubiegły 2009 Okres bieŝący.. Okres bieŝący C. Kapitał (fundusz) własny D. Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania (I+II+III+IV) I. Rezerwy na zobowiązania II. Zobowiązania długoterminowe (1+2) 1. Kredyty i poŝyczki 2. Pozostałe III. Zobowiązania krótkoterminowe (1+2+3) 1. Z tytułu dostaw i usług 2. Kredyty i poŝyczki 3. Pozostałe IV. Rozliczenia międzyokresowe Pasywa razem (C+D)... Pieczątka i podpisy osób reprezentujących przedsiębiorstwo

12 12/12 A Rachunek zysków i strat przedsiębiorcy prowadzącego podatkową ksiąŝkę przychodów i rozchodów A. Przychody netto ze sprzedaŝy (I+II) I. Przychody netto ze sprzedaŝy produktów i usług II. Przychody netto ze sprzedaŝy towarów i materiałów B. Koszty działalności operacyjnej (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII) I. Amortyzacja II. ZuŜycie materiałów i energii III. Usługi obce IV. Podatki i opłaty V. Wynagrodzenia VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia VII. Pozostałe wydatki rodzajowe VIII. Wartość sprzedanych towarów i materiałów C. Zysk (strata) ze sprzedaŝy (A-B) D. Pozostałe przychody operacyjne (I+II) I. Dotacje II. Pozostałe przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne F. Zysk (strata) z działalności operacyjnej (C +D - E) G. Przychody finansowe H. Koszty finansowe I. Zysk (strata) brutto (F+G-H) J. Podatek dochodowy K. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenie zysku (zwiększenie straty) L. Zysk (strata) netto (I-J-K) 2008 ubiegły 2009 Okres bieŝący Pieczątka i podpisy osób reprezentujących przedsiębiorstwo

13 13/12 A