WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ"

Justyna Adamczyk
8 lat temu
Przeglądów:

1 1. Identyfikator podatkowy 2. Numer dokumentu 3. Status WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ Podstawa prawna : art.67a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2012r. poz.749 z pózn.zm.), dla beneficjentów pomocy publicznej: art.67a i art.67b ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz. 749) oraz ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404 z póz. zm.) A. ORGAN PODATKOWY 4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą * podatnik niebędący osobą fizyczną * w tym działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa (bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania) 6. Nazwisko/Nazwa 7. Pierwsze imię/nazwa skrócona B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY 8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta C. WNIOSEK 18. Treść Zwracam się z prośbą o przyznanie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych w postaci: rozłożenia na raty zapłaty: podatku / zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę / odsetek za zwłokę określonych w decyzji, o której mowa w art.53a ustawy Ordynacja podatkowa * odroczenia terminu płatności: podatku / zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę / odsetek za zwłokę określonych w decyzji, o której mowa w art.53a ustawy Ordynacja podatkowa * umorzenia: zaległości podatkowej / odsetek za zwłokę od zaległości podatkowej / opłaty prolongacyjnej * w podatku: za okres/y: w wysokości:... proponowane terminy płatności rat / termin odroczenia* *niewłaściwe skreślić.

o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404 z póz. zm.) A. ORGAN PODATKOWY 4.

2 ulga udzielana w ramach: (dotyczy wyłącznie przedsiębiorców) pomocy de minimis (art. 67b 1 pkt 2 O.p.) pomocy publicznej (wymienić przeznaczenie z art.67b 1 pkt 3 O.p.):... nie stanowi pomocy publicznej D. UZASADNIENIE WNIOSKU Należy wskazać okoliczności świadczące o wystąpieniu co najmniej jednej przesłanki do udzielenia ulgi tj ważnego interesu podatnika lub interesu publicznego. W tym celu proszę opisać co najmniej przyczyny, które uniemożliwiły zapłatę podatku w ustawowym terminie i sytuację materialną, finansową i życiową wnioskodawcy w dniu złożenia podania w organie podatkowym. Do wniosku należy dołączyć dowody dokumentujące opisane okoliczności. 19. Treść.. Kontakt US Podatnik: telefon... E. ZAŁĄCZNIKI Oświadczenie o sytuacji życiowo-finansowej osoby fizycznej Oświadczenie dotyczące działalności gospodarczej Przedsiębiorcy Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Druk ORD-HZ (obowiązkowy przy zaległościach przekraczających zł) F. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 20. Data 21. Podpis......

UZASADNIENIE WNIOSKU Należy wskazać okoliczności świadczące o wystąpieniu co najmniej jednej przesłanki do udzielenia ulgi tj ważnego interesu podatnika lub interesu publicznego.

3 Załącznik nr 1 do Wniosku o przyznanie ulgi uznaniowej OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWO-ŻYCIOWEJ OSOBY FIZYCZNEJ 1. Sytuacja rodzinna: Osoby zamieszkujące z Wnioskodawcą: - :posiada własne źródło dochodów/nie posiada źródła dochodów (*), wspólnego gospodarstwa domowego z Wnioskodawcą lecz ponosi koszty utrzymania mieszkania w wysokości zł - :posiada własne źródło dochodów/nie posiada źródła dochodów (*), wspólnego gospodarstwa domowego z Wnioskodawcą lecz ponosi koszty utrzymania mieszkania w wysokości zł - :posiada własne źródło dochodów/nie posiada źródła dochodów (*), wspólnego gospodarstwa domowego z Wnioskodawcą lecz ponosi koszty utrzymania mieszkania w wysokości zł - :posiada własne źródło dochodów/nie posiada źródła dochodów (*), wspólnego gospodarstwa domowego z Wnioskodawcą lecz ponosi koszty utrzymania mieszkania w wysokości zł (*) niewłaściwe skreślić 2. Źródła i wysokość dochodów uzyskanych przez Wnioskodawcę oraz przez osoby razem zamieszkujące, jeżeli prowadzą wspólne gospodarstwo domowe : nazwa źródła przychodu przychód w zł Koszty uzyskania przychodu, zapłacone składki ZUS i na ubezp.zdrow., zapłacony podatek/zaliczki Dochód (kol.2 minus kol.3) Wnioskodawca (*)... (*)... (*)... (*)... (*)... (*)... W miejscu oznaczonym (*) należy wpisać nazwę źródła przychodu np. wynagrodzenie ze stosunku pracy, umowa zlecenie/o dzieło, sprzedaż ruchomości (w tym aut), gospodarstwo rolne, sprzedaż nieruchomości, działalność gospodarcza, najem/dzierżawa, zasiłek przedemerytalny, stypendium (socjalne, naukowe itp), alimenty, renta cywilna, renta inwalidzka, emerytura, udział w organach stanowiących osób prawnych, zasiłek z OPS, zasiłek chorobowy, zasiłek PUP, zasiłek wychowawczy, zbycie akcji i inne kapitały pieniężne, praca za granicą itd. Do oświadczenia należy dołączyć dowody dokumentujące wysokość dochodów brutto i netto oraz poszczególnych potrąceń, np. zaświadczenie, karta wynagrodzenia, PIT- 11/8B/40 lub zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy.

mieszkania w wysokości zł - :posiada własne źródło dochodów/nie posiada źródła dochodów (*), wspólnego gospodarstwa domowego z Wnioskodawcą lecz ponosi koszty utrzymania mieszkania w wysokości zł -

4 3. Wydatki ponoszone przez Wnioskodawcę i osoby prowadzące wspólne gospodarstwo domowe. Należy dołączyć dowody dokumentujące wydatki fakturę za energię elektryczną, fakturę za gaz, decyzję w sprawie wymiaru podatku od nieruchomości, itp zaś w przypadku kredytu/pożyczki proszę dołączyć harmonogram spłaty. rodzaj wydatku 1. podatek od nieruchomości / czynsz* 2. woda i wywóz nieczystości 3. gaz 4. energia elektryczna 5. kredyty bankowe i pożyczki: nazwa banku a) b) c)_ 6. inne (wymienić rodzaj wydatku): a) b) c)_ wysokość wydatku wynikająca z dowodu jego poniesienia okres jakiego wydatek dotyczy (miesiąc, kwartał, rok) (*) niewłaściwe skreślić 4. Wykaz wierzycieli Wnioskodawcy, innych niż Urząd Skarbowy w Kłodzku. Proszę dołączyć dowody. nazwisko i imię osoby/ nazwa i adres instytucji wobec której Wnioskodawca posiada dług Wysokość długu podatnika Nr i data wystawienia faktury/rachunku/umowy razem * * 5. Opis szczególnych okoliczności charakteryzujących sytuację finansową i rodzinną Wnioskodawcy i Jego rodziny mogących mieć znaczenie w postępowaniu w sprawie udzielenia ulgi w spłacie należności (innych niż opisane w podaniu), informacje o korzystaniu z pomocy finansowej np. zasiłków z Ośrodka Opieki Społecznej, dodatku mieszkaniowego itp: 6. Oświadczenie o posiadanych składnikach majątku przez Wnioskodawcę : nieruchomości: wpisać rodzaj (budynki i lokale mieszkalne oraz użytkowe, działki, place, gospodarstwo rolneliczba ha, rodzaj własności (np. własność, współwłasność, dzierżawa, użytkowanie wieczyste), miejsce jej położenia, numer księgi wieczystej, obciążenia hipoteczne na rzecz jakiego wierzyciela wartość rynkowa prawa majątkowe: wpisać rodzaj (np. akcje, obligacje, dywidendy), rodzaj własności, emitent: 1 2. rzeczy ruchome: wpisać rodzaj i wszystkie dane identyfikacyjne np samochody osobowe i ciężarowe (marka, rok produkcji, pojemność silnika, numer rejestracyjny, nr silnika, obciążenia kredytowe), maszyny, urządzenia i inne (forma własności, rok produkcji, leasing, obciążenia), elementy wyposażenia mieszkania powyżej 3000 zł itp oszczędności finansowe i lokaty data wypełnienia oświadczenia i podpis Wnioskodawcy

harmonogram spłaty. rodzaj wydatku 1. podatek od nieruchomości / czynsz* 2. woda i wywóz nieczystości 3. gaz 4. energia elektryczna 5. kredyty bankowe i pożyczki: nazwa banku a) b) c)_ 6.

5 Załącznik nr 2 do Wniosku o przyznanie ulgi uznaniowej OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PROWADZONEJ PRZEZ PRZEDSIĘBIORCĘ 1. Charakterystyka prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej (rodzaj sprzedawanych towarów i usług, główni odbiorcy i dostawcy, rynek zbytu, opis szczególnych okoliczności charakteryzujących działalność Wnioskodawcy, mogących mieć znaczenie w postępowaniu w sprawie udzielenia ulgi w spłacie należności (innych niż w podaniu): 2. Wysokość przychodu z działalności gospodarczej uzyskanych w bieżącym roku zł. Wysokość kosztów uzyskania przychodu w tym okresiezł, w tym wg rodzaju: wynagrodzenia i ZUS pracowników... zł, zakup towarów i materiałów...zł, amortyzacja...zł,...zł,...zł, Składki ZUS i ubezpieczenie zdrowotne zapłacone przez Wnioskodawcę zł. Wysokość należnej zaliczki na podatek dochodowy za ww. okres zł, w tym zaliczki zapłacone do organu podatkowego...zł. Liczba pracowników zatrudnionych: Na umowę zlecenie / o dzieło, na umowę o pracę. Wysokość należnych zaliczek na podatek dochodowy od wynagrodzeń pracowników za ww. okreszł, w tym kwota zaliczek wpłacona do organu podatkowego...zł. 3. Oświadczenie o składnikach majątku Wnioskodawcy wyłącznie tych za pomocą, których Wnioskodawca wykonuje/prowadzi działalność: (należy wpisać rodzaj, nazwę i wszystkie dane identyfikacyjne, np. przy pojazdach, maszynach i urządzeniach: marka, typ, rodzaj, rok produkcji, pojemność silnika, numer rejestracyjny, obciążenia kredytowe, obciążenia kredytowe, forma własności, fabryczne cechy charakteryzujące przedmiot, a także wartość rynkową wymienionych składników) 4. Wysokość przychodu z działalności gospodarczej (netto) wykazanego w zeznaniu podatkowym za poprzedni rok podatkowy, którego Wnioskodawca nie otrzymał od kontrahentów do dnia wypełnienia niniejszego oświadczenia: zł, w tym od: Nazwisko i imię/ nazwa i adres dłużnika, który zalega z zapłatą wobec Wnioskodawcy Wysokość wierzytelności Nr i data wystawienia faktury/ rachunku/umowy Razem * *

charakteryzujących działalność Wnioskodawcy, mogących mieć znaczenie w postępowaniu w sprawie udzielenia ulgi w spłacie należności (innych niż w podaniu): 2.

6 5. Wykaz kontrahentów/odbiorców, którzy obecnie zalegają z zapłatą wobec Wnioskodawcy. Proszę dołączyć dowody. Nazwisko i imię/ nazwa i adres instytucji wobec której Wnioskodawca posiada dług Wysokość długu podatnika Nr i data wystawienia faktury/ rachunku/umowy Razem * * 6. Wykaz kontrahentów/dostawców/instytucji, którym Wnioskodawca zalega z zapłatą za dostarczone usługi/sprzedane towary, oraz zadłużenia związanego z prowadzoną działalnością na dzień złożenia oświadczenia. Proszę dołączyć dowody. Nazwisko i imię/ nazwa i adres instytucji wobec której Wnioskodawca posiada dług Wysokość długu podatnika Nr i data wystawienia faktury/ rachunku/umowy Razem * * 7. Inne informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej mogące mieć znaczenie w postępowaniu w sprawie udzielenia ulgi w spłacie należności (innych niż w podaniu): data wypełnienia oświadczenia i podpis Wnioskodawcy

Wykaz kontrahentów/dostawców/instytucji, którym Wnioskodawca zalega z zapłatą za dostarczone usługi/sprzedane towary, oraz zadłużenia związanego z prowadzoną działalnością na dzień złożenia

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr sprawy 3. Nr dokumentu F- 062/1 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej Podstawa prawna: Art. 180 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.