..... pieczęć firmowa Pracodawcy miejscowość, data WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W PRZEMYŚLU O PRZYZNANIE REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA na zasadach określonych w art. 150f i art.150g ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j. t. Dz. U. z 2015 poz. 149 z późn. zm.) dla: (właściwe zaznaczyć): Pracodawców prowadzących działalność gospodarczą - beneficjentów pomocy publicznej w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (jt. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 późn. zm.) Pracodawców, których nie dotyczy pomoc publiczna. I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy.. adres miejsca zamieszkania pracodawcy 1.. adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej..... w imieniu którego działa... 2. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z urzędem:... 3. NIP:... REGON... PKD 2. 4. Nazwa banku i numer rachunku bankowego....... 5. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności....... (właściwe zaznaczyć): wpisany do KRS pod numerem: wpisany do CEIDG przez Ministra Gospodarki wpisany do 6. Rodzaj prowadzonej działalności..... data rozpoczęcia działalności.... 7 Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego:. 1 Dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą oraz wspólników spółki cywilnej. 2 Klasa działalności, w związku z którą pracodawca ubiega się o pomoc publiczną/wsparcie. 1
8. Forma opodatkowania i stawka podatku (właściwe zaznaczyć): zasady ogólne (podatkowa księga przychodów i rozchodów): - stawka podatkowa: 18% 32 % 19% (jednolita stawka podatku) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: - stawka ryczałtu: 20% 17% 8,5% 5,5% 3% karta podatkowa księgi rachunkowe, prowadzone zgodnie z przepisami o rachunkowości: - stawka podatkowa: 18% 32 % 19% (jednolita stawka podatku) 19% (w przypadku podatku dochodowego osób prawnych). 9. Termin wypłaty wynagrodzenia pracownikom (właściwe zaznaczyć): do ostatniego dnia miesiąca bieżącego, do 10 dnia miesiąca za miesiąc poprzedni 10. Aktualne zatrudnienie wynosi... osób.( Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). 11. Stan zatrudnienia w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: 1 2 3 4 5 6 miesiąc/rok Liczba zatrudnionych wykonujących pracę na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o prace nakładczą 12. Przyczyna zwolnienia w przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia:...... II. INFORMACJA NA TEMAT OFEROWANYCH MIEJSC PRACY I WYMAGAŃ WOBEC KANDYDATÓW, PROPONOWANYCH WARUNKÓW PRACY ORAZ WNIOSKOWANEJ WYSOKOŚCI REFUNDACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIE Nazwa stanowiska Liczba osób propono wanych do zatrudnie nia Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi (wymagany poziom i kierunek wykształcenia, staż pracy/praktyka, wymagane kwalifikacje/umiejętności) 3 Miejsce pracy Oferowane wynagrodzenie miesięczne brutto Proponowane warunki pracy: -zmianowość - godziny pracy - dodatkowe informacje 3 Wymagania nie mogą naruszać zasad równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy, i nie mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. 2
1.Planowany okres zatrudnienia (minimum 24 miesiące, w tym 12 miesięcy refundacji): od dnia:... do dnia 2. Deklarowany okres zatrudnienia po zakończeniu umowy:.. 3. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych. zł co miesiąc. 4. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych :...... Do wniosku należy dołączyć: 1. Kserokopię statutu i pełnomocnictwa lub upoważnienia osób uprawnionych do reprezentacji w przypadku pracodawcy innego niż przedsiębiorca. 2. Dokumenty potwierdzające zmniejszenia zatrudnienia z przyczyn innych niż dotyczących zakładu pracy - w przypadku zmniejszenia zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku. 3. Kserokopię umowy spółki cywilnej wraz z aneksami, w przypadku pracodawców działających w formie spółki cywilnej. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz.1543) zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U.z 2010 r. Nr 53, poz.311 z późn.zm.). 5. Kserokopie wszystkich zaświadczeń lub oświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w bieżącym roku podatkowym oraz w ciągu dwóch poprzedzających go latach podatkowych lub oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie przez przedsiębiorstwa powiązane albo powstałe wskutek połączenia, przejęcia lub podziału, o których mowa w części A. pkt 9 i 10 powyższego formularza, zgodnie z art. 37 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). WSZYSTKIE KSEROKOPIE WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW MUSZĄ BYĆ POŚWIADCZONE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PROSZĘ NIE MODYFIKOWAĆ WNIOSKU.... 3
( miejscowość i data) ( Pracodawca pieczątka i podpis) OŚWIADCZENIE składane przez pracodawcę prowadzącego działalność gospodarczą, jako osoba fizyczna lub wspólnik spółki cywilnej Oświadczam, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) zapoznałem(am) się z następującą informacją: INFORMACJA 1. Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy z siedzibą w Przemyślu, przy ul. Katedralnej 5. 2. Dane są przetwarzane dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j. t. Dz. U. z 2015 poz. 149 z późn. zm.) i mogą być udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie przepisów prawa. 3. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 4. Podanie danych jest obowiązkowe (ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz akty wykonawcze do w/w ustawy)..... ( miejscowość i data) ( podpis) 4
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do 3 lat za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam co następuje: 1) zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych, 2) w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem/nie zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy, jestem/ nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy, 3) w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nastąpiło /nie nastąpiło* zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy, 4) otrzymałem/nie otrzymałem* decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodą w prawem i wspólnym rynkiem, 5) spełniam/ nie spełniam/nie dotyczy* warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z dn.24.12.2013 r.,str.1) 6) spełniam / nie spełniam/nie dotyczy* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9), 7) spełniam / nie spełniam/nie dotyczy* warunki rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str. 45), 8) otrzymałem/ nie otrzymałem /* pomocy de minimis *, pomocy de minimis w rolnictwie/ w rybołówstwie i akwakulturze* w wysokości.. euro w bieżącym roku podatkowym oraz w ciągu dwóch poprzedzających go latach podatkowych, 9) otrzymałem / nie otrzymałem* pomocy de minimis*/ pomocy de minimis w rolnictwie/ w rybołówstwie i akwakulturze* ani innej pomocy publicznej* w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis w wysokości..... euro z przeznaczeniem na..., 10) zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia w PUP Przemyśl oświadczenia o otrzymaniu pomocy publicznej lub wszelkiej pomocy de minimis w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zawarcia umowy o refundację, 11) zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia w PUP Przemyśl oświadczenia o zmniejszeniu zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zawarcia umowy o refundację, 12) informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Punkty od 4 do 10 dotyczą beneficjentów pomocy publicznej. (miejscowość, data). (pieczątka i podpis Pracodawcy) * niepotrzebne skreślić 5
Refundacja pracodawcy lub przedsiębiorcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia Starosta może zawrzeć umowę, na podstawie której refunduje pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, w wysokości uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia. Refundacja może być przyznana pracodawcy lub przedsiębiorcy który prowadzi działalność gospodarczą co najmniej 6 miesięcy przed złożeniem wniosku. Jednocześnie działalność ta w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie może być zawieszona, gdyż będzie to skutkowało niemożnością przyznania refundacji. Starosta nie może zawrzeć umowy z pracodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana jest refundacja oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji. Niewywiązanie się z tych warunków powoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. Do okresu 24 miesięcy nie są wliczane przerwy w zatrudnieniu, jak również urlopy bezpłatne udzielone pracownikowi. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy, starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca zwracają uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. Refundacja jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. Całkowita kwota pomocy de minimis przyznana jednemu przedsiębiorstwu w okresie trzech lat podatkowych nie może przekroczyć: a) 200 000,00 EUR b) 100 000,00 EUR w zakresie drogowego transportu towarów, c) 15 000,00 EUR w sektorze rolnym, d) 30 000,00 EUR w sektorze rybołówstwa i akwakultury INFORMACJA tel. 16 676-00-83 (II piętro, pok.54) 6