Nieszczelność i wznowa zespolenia po resekcji odbytnicy z powodu raka Wojciech Zegarski Katedra Chirurgii Onkologicznej CM UMK Centrum Onkologii Bydgoszcz
B Y D G O SZ C Z
Pomimo licznych osiągnięć medycyny zaburzone gojenie i nieszczelność w obrębie wykonanego zespolenia zwłaszcza w zakresie odbytnicy pozostaje nadal jednym z najniebezpieczniejszych powikłań w chirurgii przewodu pokarmowego.
Kryteria oceny nieszczelności Z uwagi na różne objawy towarzyszące nieszczelności ważna jest definicja i kryteria decydujące o określeniu grupy chorych przyjęta przez autorów pracy W pracy Golighera przeciek radiologiczny rozpoznawano aż u 68 rakiem odbytnicy. % operowanych z Goligher Br J Surg 1970
Nieszczelności Nie istnieje metoda chroniąca w 100% przed powstaniem nieszczelności!!! Ryzyko powstania wg. Różnych autorów waha się 0,5-30% Nieszczelność zespolenia powyżej załamka otrzewnej jest niewielka 5-6 % Chambers WM, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:865-880
Nieszczelności zespolenia -odbytnica Nieszczelność zespolenia jest wynikiem sumowania się niekorzystnych czynników Stanu chorego/współistniejących chorób Stopnia zaawansowania TNM Przygotowania przedoperacyjnego Wykonanej operacji Leczenia pooperacyjnego Fukuzawa World J Surg 2007
Czynniki ryzyka nieszczelności związane z chorym Wiek >80 lat Płeć męska ASA>3 Dwie lub więcej chorób towarzyszących Utrata masy ciała przed operacją >5 kg Stężenie albumin <3g/dl Nikotynizm nadużywanie alkoholu Otyłość Law Wl Am J Surg 2000;179
Czynniki ryzyka zwiazane z chorobą podstawową Przebyta chemio i/lub radioterapia Przewlekła steroidoterapia Niskie położenie guza <12cm Choroba uchyłkowa. Law Wl Am J Surg 2000;179
Czynniki nieszczelności związane z operacją Błąd techniczny Niedokrwienie w linii szwów Zbyt duże napięcie w linii szwów Miejscowy stan zapalny lub zakażenie na skutek perforacji guza/uchyłka Cechy niedrozności poniżej guza Operacja w trybie pilnym Czas operacji dłuższy > 2 godz Konieczność przetaczania >2 j.me Fukuzawa J;World J Surg 2007
Czynniki ryzyka kumulacja!! Wielkość guza >7cm Umiejscowienie poniżej załamka otrz. Jednoczasowa resekcja in. Narządów Gdy nie występował żaden powyższy czynnik ryzyko nieszczelności wynosiło 7,3 % jeden czynnik obecny ryzyko 23,7% obecne 2 lub 3 czynniki ryzyko 52,2% Shiomi A. Int Soci Dig Surg 2006
Zespolenia poniżej załamka Nieszczelność pojawia się częściej ponizej załamka 7,4-13% Bardzo niskie zespolenie nieszczelność 9,8-19% Mathiesen P,Colorectal Dis 2004;6:462
górna środkow a 6 cm 12 cm 15 cm dolna Brzeg odbytu
Niska przednia resekcja odbytnicy
Nieszczelności Sorensen Law Schmidt Tuson Platel 3333 chorych 15,9% Br J Surg 2000 196 chorych 10,2% Am J Surg 2000 993 chorych 9,8% Eur J Surg 2003 360 chorych 24,4% Int J Color Disease 1990 1598 chorych razem 2,4 % ultraniskie 8 % pozaotrzewnowe 6,6% Br J Surg 2000 ;86
Annals of Surgery 2010;251(5) 36315 chorych z rakiem odbytnicy 24652 przednia resekcja zespolenie Nieszczelność 11% Pelvis sepsis 12% Infekcja rany 7% Śmiertelność 2% Dane z Europa, Azja, Ameryka.
Rodzaje zespoleń Porównanie zespoleń ręcznych i mechanicznych nie wykazało różnic w aspekcie nieszczelności. Obie techniki są równoważne Ważne aby chirurg opanował technikę do perfekcji by była ona powtarzalna i bezpieczna. MacRea HM. Dis Colon Rec 2000;41; 180
Nieszcelność -staplery Użycie staplerów znamiennie skraca czas operacji zmniejsza ryzyko skażenia pola operacyjnego. Niezbędne jest zwłaszcza przy niskich zespoleniach. Zwłaszcza staplery zamykająco tnące zmniejszają możliwość skażenia pola.
W RTC oceniono 4500 pacjentów CLASICC (2005) 526 - L ; 268 O COLOR (2005) - 536 L ; 546 O COST ( 2004) 435 L ; 428 O Lacy (2002) 111 L ; 108 O Leung (2004) 203 - L ; 200 - O
Chirurgia jelita grubego
Pozytywny margines boczny w resekcji odbytnicy jest czynnikiem ryzyka nawrotu (circumferential resection margin CRM) Ng K.W. i wsp. ANN.Surg. 2009, 249, 82. 579 operacji laparoskopowych CRM + 2.14 Lujan J. i wsp. Br.J.Surg. 2009, 96, 982. CRM + - OR 2.9%; - LR 4% Ng S.S. i wsp. Dis. Colon Rectum 2009, 52, 558 CRM + - OR 1.4%; - LR 2.6%
Quality of mesorectum after laparoscopic resection for rectal cancer results of an audited teaching programme in Spain. Bindo i wsp. Colorectal Dis. 2010, 12, 24. Porównanie OR i LR Brak różnic! pomiędzy grupami za wyjątkiem nisko położonych guzów u otyłych mężczyzn z wąską miednicą
Nawroty: 7 RCT 1528 chorych: Mniejszy odsetek w grupie laparoskopowej, ale bez znamienności statystycznej Odsetek nawrotów w IPD meta-analysis 14% - LR 16% - OR Tylko trzy przypadki PSM nawrotu w miejscach po trokarach (3/483; 0.6%)
Przygotowanie jelita Przygotowanie jelita za pomoca doustnych środków przeczyszczajacych wpływa niekorzystnie na gojenie zespolenia. Środki doustne przeczyszczające wpływają szkodliwie na proces naprawczy. Obecnie uważa się że wystarczy wykonanie wlewki doodbytniczej i profilaktyka antybiotykowa. Br J Surg 2005;92 Bucher P.
Nieszczelność-rodzaje Obraz kliniczny różnorodny Niewielki przeciek rozpoznawany radiologicznie bez istotnych objawów Umiarkowany przeciek wywołujący ograniczony proces zapalny w jamie otrzewnej jako ropień lub skanalizowana przetoka. Masywna nieszczelność kałowe zapalenie otrzewnej zagrożenie życia. Chambers Best Prac Clin Gastr 2004
Pośrednie objawy nieszczelności Ze strony ukladu sercowo-naczyniowego Układu nerwowego, zmiany w psychice Zmiana zachowania niepokój, zmiany nastroju zaburzenia świadomości. Mathiesen P,Colorectal Dis 2004;6:462
Objawy nieszczelności zespolenia Gorączka Leukocytoza Ból brzucha Pogarszający się stan ogólny Objawy niedrożności porażennej lub brak powrotu perystaltyki Zwiększone zapotrzebowanie na płyny
Inne objawy nieszczelności Biegunka Treść ropna,jelitowa i/lub gaz w drenie >400 ml w drenie ponad 3 doby po operacji Nasilająca się niewydolność nerek Cechy niewydolności wielonarządowej Rozejście rany i/lub przetoka kałowa
Factors assosiated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection analiza 707 przypadków Alves A. World J Surg 2002 ;26:499502 Uznano za czynniki ryzyka Przedoperacyjna leukocytoza Cechy zapalenia otrzewnej w czasie zabiegu Trudności techniczne w wyk. zespolenia Przetoczenia krwi podczas zabiegu
Leczenie nieszczelności Leczenie zachowawcze jest skuteczne w około 60% chorych W przypadku koniecznej laparotomii rokowanie jest poważne-należy brać pod uwagę możliwość zgonu chorego. Ryzyko zgonu przy nieszczelności!!!! 12%-32%
Postępowanie Posocznica i pojawiające się cechy niewydolności wielonarządowej nakazują podjęcie leczenia operacyjnego!!! Płukanie, drenaż, wyłonienie przetoki powyżej w zależności od sytuacji.
Postępowanie Zależne od stanu ogólnego chorego U chorych w stabilnym stanie ogólnym i cechami skanalizowanej przetoki jelitowoskórnej można rozważyć intensywne leczenie zachowawcze antybiotykoterapia żywienie pozajelitowe.
Próba szczelności zespolenia badania własne Bydgoszcz Ocenie poddano 144 chorych operowanych z powodu raka odbytnicy II i III st. 63 % chorych >65 roku życia!!! wiek geriatryczny 61% miało naświetlanie przedoperacyjne!!!
Pierścienie jelitowemargines
Próba szczelności Próba szczelności losowo wykonana u 30% 39 operowanych z powodu raka odbytnicy Reoperowano z powodu nieszcelności 2/39-5, 13 % Próba dodatnia u 4 chorych dodatkowe szwy 4/39-10,25%???? grupa kontrolna bez próby szczelności reoperowano 12 /105-11,4 %
Próba szczelności Z badania wynika że około 50% nieszczelności może mieć związek z błędem technicznym który może zostać wykryty pomimo całych pierścieni. Wszystkie przypadki nieszczelności 14/144 związane były z wiekiem >65 lat i/lub naświetlaniem oraz położeniem guza do 12 cm.
Nieszczelność-odległe przeżycia Skraca znamiennie czas przeżycia!!! 5 letniego chorych w porównaniu z przeżyciem chorych o niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym 44,3 % vs 64% Walker KG, Ann Surg 2004;240
Wznowa miejscowa- po nieszczelności Branagan -wznowa miejscowa częściej u chorych po nieszczelności Branagan G; Dis Colon Rectum 2005;48
Niekorzystne następstwa niesczelności zespolenia W ciągu 30 miesięcy obserwacji Hallbook i wsp. stwierdzili: Nietrzymanie stolca Upośledzenie wypróżniania Hallbook O, Br J Surg 1996;83:60-62
Wznowa raka jelita grubego PET-CT Czułość diagnostyki PET-CT na tym etapie rozwoju choroby jest wysoka!!! W przypadku niewyjaśnienia innymi metodami wzrostu stężenia CEA czułość i specyficzność podawana wynosi: 93%-100% czułość 73%-92% specyficzność alk PE at all. Arch Surg 2000;134:503-511
Stężenie CEA a wyniki PET/CT pozytywne 25/50 chorych (50%) z CEA do 5 ng/ml 7/10 chorych (70%) z CEA od 6 do 10 ng/ml 21/23 chorych (91%) z CEA od 11 do 30 ng/ml 17/17 chorych (100%) z CEA > 30 ng/ml
Rak jelita grubego wznowa (CEA+/TK-) PET + CT FDG-PET/CT FDG-PET
Rak jelita grubego meta (TK-/PET+) CT FDG-PET/CT FDG-PET
Wznowy RJG Ocena śródoperacyjna Kwalifikowanych po PET-CT Wykonano 28 operacji resekcyjnych -radykalnych w grupie 38 chorych PETCT- pozytywnych 13 411- resekcja wątroby resekcja tkanki płucnej resekcja jelito cienkie, guzy zaotrzewnowe, resekcja pęcherza. 2- zabieg paliatywny Razem 28 +2= 30 79% odniosło korzyść z operacji. 21% laparotomia niepotrzebna 8 rozsiew W grupie porównawczej kwalifikowanej do operacji wznowy raka jelita grubego bez badania PET-CT ( CT NMR USG ) na: 41 operowanych 19 zabiegi reseksyjne(wątroba,jelito cienkie,guz zaotrzewnowy,pęcherz) 54% chorych odniosło korzyść z operacji 46 % laparotomii niepotrzebnych 22
Liczba guzów z podziałem na miejsce wznowy lub przerzutu raka jelita grubego węzeł N=3 4,0% jajnik N=2 2,7% wątroba N=17 22,7% wznowa miejscowa N=35 46,7% płuca N=18 24,0% N ilość guzów
TME-total mesorectal excision Heald R. The mesorectum in rectal cancer surgery-clue to pelvic recurrence? /Br.J.Surg. 1982 /
TME Heald Basingstoke Hospital W.Brytania 400 operacji anterior res. +TME 5-letnie przeżycia 80% Wznowy miejscowe 5% - po 5 lat
Wznowa miejscowa - operowani 2001-2004 rok Bydgoszcz radioterapia przedoperacyjna krótki program radiochemioterapia radioterapia pooperacyjna bez radioterapii 170 87 28 12 43 wznowa miejscowa 14 (8,2%) 5 (5,7%) 3 (10,7%) 0 (0%) 6 (14%) p>0.02
Wieloośrodkowe badanie 1335 operacji raka odbytnicy Centrum Onkologii, Bydgoszcz, 2001 2004 Centrum Onkologii, Warszawa: 1997-2003 Dolnośląskie Centrum Onkologii, Wrocław: 1998-2004 Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY, 5-6.11.2010
wyniki leczenia radioterapia przedoperacyjna wznowy miejscowe przerzuty odległe 5 x 5 Gy 566 30 (5,3%) 122 (21%) radiochemioterapia 254 33 (13%) 56 (22%) radioterapia pooperacyjna 82 2 (2,6%) 19 (23%) bez radioterapii 433 32 (7,4%) 74 (17%) ogółem 1335 97 (7,3%) 274 (20%) Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY, 5-6.11.2010
materiał leczenie Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY, 5-6.11.2010
materiał stopnie zaawansowania Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY, 5-6.11.2010
wyniki leczenia DFS OS 1,2 1,10 1,05 1,1 1,00 1,0 0,95 0,90 0,9 0,85 0,8 0,80 0,75 0,7 0,70 0,6 0,65 0,60 0,5-20 0 20 40 60 80 100 120-20 0 20 40 przeżycie 5 letnie (OS) (64,7%) przeżycie 5 letnie bez objawów choroby (DFS) (57,4%) 60 80 100 120 Konferencja Naukowa RAK ODBYTNICY, 5-6.11.2010
Max SUV a lokalizacja pierwotnych zmian nowotworowych Max SUV w guzach wtórnych usuniętych pacjentom z pierwotną lokalizacją choroby nowotworowej w odbytnicy jest istotnie statystycznie niższy niż w guzach usuniętych pacjentom z pierwotną lokalizacją guza w okrężnicy Odbytnica (p<0,05). Okrężnica Śrutek E,Małkowski B, Zegarski W. Bydgoszcz 2009
Max SUV w guzach w zależności od lokalizacji pierwotnych zmian nowotworowych 30 p < 0,0 5 25 20 15 MaxSUV 10 5 0 M e d ia n a o d b y t n ic a 2 5 % -7 5 % M in. - M a k s. e s ic a P ie rw o t n a lo k a liz a c ja g u z a o k rę ż n ic a
Max SUV w guzach w zależności od miejsca wznowy Max SUV w guzach zlokalizowanych w wątrobie jest istotnie statystycznie wyższy niż w guzach zlokalizowanych w płucach (p< 0,05) Bydgoszcz Śrutek,Małkowski,Zegarski 2009
Max SUV w guzach w zależności od miejsca wznowy 30 p < 0,0 5 25 20 15 MaxSUV 10 5 0 M e d ia n a w ą tro b a 2 5 % -7 5 % M in. - M a k s. p łu c a M ie js c e w z n o w y w z n o w a m ie js c o w a
Max SUV a wyniki immunohistochemiczne W badanej grupie nie stwierdzono korelacji pomiędzy ekspresją cykliny D1, białka p53 oraz białka bcl2 a max SUV w badaniu PET/CT. Istnieje wysoka, statystycznie istotna korelacja pomiędzy max SUV a wskaźnikiem proliferacji Ki67 (R=0,65, p<0,001).
Max SUV a wskaźnik proliferacji Ki67 R = 0,6 5 p < 0,0 0 1 28 26 24 22 20 18 16 14 12 MaxSUV 10 8 6 4 2 0-2 0 20 40 60 W s k a ź n ik p r o li fe r a c ji K i6 7 [ % ] 80 100
Podsumowanie W przypadku guzów niskozlokalizowanych <12 cm dużej wielkości > 7cm Starszych >65 rok życia Po radioterapii Trudności w czasie zabiegu i/lub rozszerzone resekcje o inne narządy Warto rozwazyć wykonywanie prób szxczelności i/lub stomii prewencyjnej
Podsumowanie Radioterapia odgrywa istotną rolę w zapobieganiu wznowie miejscowej raka odbytnicy. Badanie PET-CT jest niezbędne w kwalifikacji do leczenia wznowy raka odbytnicy.
Dziękuję za Uwagę
Zespolenia Stosowanie staplerów zamykająco-tnących zmniejsza ryzyko skażenia okolicy zespolenia zmniejsza w istotny sposób ryzyko powstawania nieszczelności. Zakażenie zaburza syntezę kolagenu i zaburza istotnie proces naprawczy.
30 p < 0,0 1 Max SUV w guzach bez zmian martwiczych i ze zmianami 25 martwiczymi 20 15 MaxSUV 10 5 0 B e z m a r t w ic y M a rt w ic a w y s t ę p u je M e d ia n a 2 5 % -7 5 % M in. - M a k s.
Max SUV w guzach bez obecności śluzu i z obecnością śluzu 30 p < 0,0 5 25 20 15 MaxSUV 10 5 0 B ra k ś lu z u Ś lu z w y s t ę p u je M e d ia n a 2 5 % -7 5 % M in. - M a k s.
Survival following laparoscopic versus open resection for colorectal cancer Wai Lun Law & Jensen T. C. Poon & Joe K. M. Fan & Oswens S. H. Lo Int J Colorectal Dis; Publication on-line 09 February 2012 DOI 10.1007/s00384-012-1424-8 Open n: 1197 Cardiac complications Pulmonary complications Deep vein thrombosis/ pulmonary embolism Ileus Wound infection Anastomotic leak Urological complications 59 (4.9%) 64 (5.3%) 9 (0.8%) 82 (6.9%) 52 (4.3%) 29 (2.4%) 52 (4.3%) LPSC : 814 21 (2.6%) 22 (2.7%) 5 (0.6%) 32 (3.9%) 25 (3.1%) 15 (1.8%) 36 (4.4%) p value 0.008 0.005 0.791 0.006 0.156 0.439 1.000
Operacje wznowy raka jelita grubego po badaniu PET-CT 43 chorych operowano po PET-CT 31 rozpoznano jednoznacznie wznowa lub meta 7 rozpoznano- jako wysoce prawdopodobną wznowę lokalną lub meta. 5 niewykazano wzmożonego wychwytu FDG (dominowała martwica, komórki śluzotwórcze, zmiana bardzo mała)
Ekspresja białka p53 a czas wystąpienia wznowy lub przerzutu raka jelita grubego Czas do wystąpienia wznowy lub przerzutu raka jelita grubego dla pacjentów z silnym odczynem wg. Remmelego dla białka p53 jest istotnie statystycznie krótszy niż dla pacjentów z odczynem negatywnym (mediana przy odczynie silnym = 10 miesięcy vs mediana przy odczynie negatywnym = 21 miesięcy, p<0,05). 10 miesięcy vs 21miesięcy
Krzywa Kaplana-Meiera w zależności od odczynu dla białka p53 1.0 O d c z y n w g R e m e le g o d la b ia łk a p 5 3 0.9 O d c z y n n e g a ty w n y O d c z y n u m ia rk o w a n y O d c z y n s iln y 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Prawdopodobieństw 0.0-0.1 0 10 20 30 40 50 C z a s re m is ji [ m ie s ią c e ] 60 70 80