Przerzuty raka piersi do kości Breast cancer metastatic to bone Pytania i odpowiedzi Materiał przygotowała na podstawie informacji z The Paget Foundation: Lek. med. Anna Kohmann-Golc Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie Ogólne informacje o rozwoju raka piersi w kościach 1. Jak często występuje rak piersi w Stanach Zjednoczonych oraz jak jest rozpoznawany i leczony? Co roku ponad 200 tysięcy kobiet ma rozpoznanego raka piersi, co czyni ten nowotwór najczęstszym wśród kobiet. Mammografia jest dzisiaj najlepszą metodą pozwalającą na wykrycie nowotworu, w stadium, w którym szanse na wyleczenie są największe. Mammografia moŝe wykryć mały guzek, który nie byłby wyczuwalny podczas samokontroli czy podczas badania lekarskiego. Im wcześniej guz zostanie wykryty, tym większe szanse na wyleczenie. Regularne wykonywanie badań mammograficznych jest zalecane u kobiet powyŝej 50 r.ŝ. oraz u młodszych kobiet z większym ryzykiem zachorowania na raka piersi, gdyŝ zmniejsza to ryzyko zgonu z powodu tej choroby o około jedną trzecią. Większe guzki o średnicy około 2,5 cm i większe mogą być wyczuwalne przez samą pacjentkę lub lekarza. Po wykryciu choroby, pobierany jest fragment guzka do badania pod mikroskopem, Ŝeby ustalić czy guz ma charakter złośliwy. Najczęstszą pierwotną metodą leczenia jest usunięcie samego guzka z następową radioterapią piersi lub całkowite usunięcie zajętej piersi (mastektomia). W terapii hormonalnej stosuje się preparaty inhibitorów aromatazy, takie jak anastrozol (Arimidex), letrozol (Femara), exemestan (Aromasin), lub antyestrogeny, jak tamoksyfen (Nolvadex). Wskazania do stosowania takiego leczenia i/lub chemioterapii uzaleŝnione są od wieku pacjentki, rozmiarów guzka, zajęcia przez nowotwór pachowych węzłów chłonnych oraz róŝnych biologicznych cech samego nowotworu. W Polsce Wymienione wyŝej leki: anastrozol (Arimidex), letrozol (Femara), exemestan (Aromasin) i tamoksyfen (Nolvadex) są zarejestrowane do leczenia raka piersi. 2. Jak często nawraca pierwotnie wyleczony nowotwór? Jaka jest lokalizacja nawrotów? Pomimo tego, Ŝe pierwotną terapią moŝna osiągnąć wyleczenie, kobiety we wczesnym stadium choroby, leczone tylko chirurgicznie, nadal mają ryzyko nawrotu raka piersi, nawet 15-20 lat później. Ryzyko nawrotu zaleŝy od wielkości guzka, zajęcia węzłów chłonnych i charakteru nowotworu. Ryzyko to moŝe być zmniejszone przez stosowanie leczenia hormonalnego, chemioterapii i/lub radioterapii. Nowotwór moŝe nawrócić w piersi lub rozprzestrzenić się w
innych częściach ciała (przerzuty). Wśród wszystkich kobiet z rakiem piersi, 10 letnie ryzyko wystąpienia przerzutów do kości wynosi 18%. Przerzuty do kości stwierdza się u 70% kobiet z zaawansowanym nowotworem. Rozsiew choroby do innych narządów (płuca, wątroba czy mózg) jest z niejasnych powodów rzadszy. Kości są częstszym miejscem pierwotnego rozprzestrzeniania się raka piersi u starszych pacjentek, po przebytym okresie menopauzy, niŝ u tych w młodszym wieku. 3. Co się dzieje, gdy rak piersi zajmuje kości? Rozsiew raka piersi do kości następuje wtedy, gdy komórki nowotworowe z pierwotnego guza odrywają się i z prądem krwi przenoszone są do kości. W kości rosną i dzielą się, a tam gdzie się umiejscowią powodują patologiczne zmiany w tkance kostnej, które mogą objawiać się bólami kostnymi, a w niektórych przypadkach złamaniami kości. 4. Jak moŝna wykryć nowotwór w kościach? Nowotwór w kościach moŝna podejrzewać u kobiety, która w przeszłości przebyła raka piersi, a obecnie ma bóle kostne. JeŜeli lekarz, po przeprowadzeniu dokładnych wywiadów dotyczących tych objawów podejrzewa, Ŝe bóle mogą mieć związek z rozsiewem choroby, powinien zlecić badania obrazowe bolesnych okolic. Są to: badanie rentgenowskie, CT/TK (tomografia komputerowa), scyntygrafia kości, PET (pozytronowa tomografia emisyjna), MRI (rezonans magnetyczny). Obecność komórek nowotworowych w kościach moŝe powodować ścieńczenie kości, które uwidacznia się jako zmiany, nazywane przerzutami osteolitycznymi. W trakcie leczenia, które prowadzi do niszczenia komórek nowotworowych, komórki kości często wypełniają uszkodzone miejsce, tworząc bliznę. Miejsce takie nazywane jest przerzutem blastycznym, który moŝe być widoczny w badaniach obrazowych zajętej kości. Rzadko przerzuty blastyczne występują samoistnie. Wybór metody obrazowania zaleŝy od objawów, lokalizacji raka piersi w kościach i wyniku prześwietlenia rentgenowskiego. Dla przykładu dla weryfikacji zmian w kościach długich (kończyny górne i dolne) moŝna wykonać CT. Jeśli zajęte są kości kręgosłupa pomocna moŝe być metoda MRI. Scyntygrafia kości często ma zastosowanie dla uwidocznienia całego kośćca. Generalnie, badania obrazowe kości wykonywane są u kobiet, które mają ze strony tego układu jakieś objawy. Nie są zazwyczaj przeprowadzane w ramach rutynowej kontroli u pacjentek, które nie mają Ŝadnych dolegliwości kostnych. Dla potwierdzenia obecności komórek raka piersi zwłaszcza, gdy wyniki innych badań nie precyzują jasno rozpoznania, moŝna wykonać biopsję (pobranie małego kawałka tkanki) nieprawidłowo wyglądającego na zdjęciu rentgenowskim fragmentu kości. W uzupełnieniu do radiogramów moŝna wykonać badania krwi w celu oznaczenia stęŝenia wapnia, aktywności fosfatazy zasadowej czy inne badania biochemiczne. 5. Które części szkieletu najczęściej zajęte są przez raka piersi i jakie problemy moŝe to powodować dla pacjentek? Rak piersi moŝe rozprzestrzeniać się we wszystkich kościach układu szkieletowego. JednakŜe komórki nowotworowe lokalizują się często w kościach, które mają najlepsze ukrwienie, takie jak nasady kości długich, Ŝebra, kręgosłup. Najczęstszym objawem jest wtedy ból z towarzyszącym lub nie złamaniem zajętej kości.
Złamania występują, kiedy prawidłowo twarda powierzchnia kości osłabiona jest wzrostem komórek raka piersi. Najbardziej podatne na takie złamania są kości utrzymujące cięŝar ciała, czyli kości kończyn dolnych. Ból w kolanie, udzie czy pachwinie towarzyszący chodzeniu moŝe być objawem rozsiewu raka piersi w kościach tych części ciała i moŝe być ostrzeŝeniem, Ŝe zajęta kość moŝe ulec złamaniu przy minimalnym obciąŝeniu jak na przykład ćwiczenia fizyczne. Kość ramienna, osłabiona obecnością nowotworu moŝe złamać się pod wpływem obciąŝenia, jakie występuje, przy przenoszeniu cięŝkiego przedmiotu. Gdy miejscem przerzutów nowotworowych jest kręgosłup, kręgi mogą ulegać złamaniu, a następnie przemieszczeniu samoistnie, powodując ból pleców. Rozwijające się w kręgach komórki raka piersi mogą ponadto doprowadzić do ucisku na rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe powodując osłabienie lub utraty czucia w kończynach górnych i/lub dolnych. Rzadziej, rozwój raka piersi w kościach jest przyczyną uwolnienia wapnia z kości, powodując zwiększone jego stęŝenie w surowicy (hiperkalcemię), co jest przyczyną nadmiernego pragnienia, zwiększonej ilości oddawanego moczu, zaparć, utraty apetytu, nadmiernej senności, splątania, a rzadko nawet śpiączki. Wszystkie te problemy wymagają niezwłocznego medycznego postępowania. Istnieją skuteczne metody leczenia bólu, hiperkalcemii czy metody zapobiegania złamaniom. Dlatego teŝ pacjentki nie powinny zwlekać z informowaniem swojego lekarza o pojawieniu się opisanych tu objawów. Leczenie raka piersi z przerzutami do kości 6. Jakie leczenie moŝna zastosować, kiedy stwierdza się obecność przerzutów raka piersi w kościach? W sytuacji, gdy badania obrazowe kośćca wykazały obecność jedynie pojedynczego ogniska przerzutowego, moŝliwe jest zastosowanie radioterapii jako leczenia miejscowego, co ma na celu uśmierzenie bólu oraz zapobieganie złamaniom w objętej leczeniem okolicy. JeŜeli rak piersi rozprzestrzenił się w wielu częściach układu kostnego, radioterapia wszystkich tych miejsc moŝe okazać się niemoŝliwa, gdyŝ całkowita dawka promieniowania, która moŝe być zastosowana bezpiecznie dla pacjentki jest ograniczona. W tej sytuacji moŝna rozpocząć leczenie hormonalne lub chemioterapię, jeŝeli nie były one stosowane do tej pory, lub zmodyfikować terapię u pacjentek, które były juŝ poddane tym metodom leczenia. Niektóre pacjentki rozpoczynają terapię inhibitorami aromatazy, w ramach leczenia hormonalnego, lub stosuje się jedną z wielu innych moŝliwości. Pacjentki powinny równieŝ być leczone przeciwbólowo dla złagodzenia dolegliwości kostnych. Lekami przeciwbólowymi mogą być niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i/lub opiaty. JeŜeli chemio- czy hormonoterapia w niewystarczający sposób zmniejsza bóle kości, moŝliwe jest zastosowanie radioaktywnej substancji strontu 90. Inna grupa leków, zwana bisfosfonianami została dokładnie przebadana pod kątem stosowania w leczeniu i profilaktyce osteoporozy i innych chorób kości. Obecnie wiemy, Ŝe istnieją niepodwaŝalne dowody na to, Ŝe leczenie bisfosfonianami zmniejsza ból, ryzyko powikłań w układzie szkieletowym, jak równieŝ zmniejsza podwyŝszone stęŝenie wapnia w surowicy, związane z przerzutami raka piersi do kości. Kwas pamidronowy (Aredia), pierwszy bisfosfonian zatwierdzony dla takich wskazań przez US Food and Drug Administration (FDA) w USA w 1995 roku, jest podawany doŝylnie co 3 4 tyg. W 2002 roku FDA zatwierdziło inny
bisfosfonian, o większej sile działania, kwas zoledronowy (Zometa), do leczenia pacjentów ze szpiczakiem mnogim oraz pacjentów z udokumentowanymi przerzutami do kości guzów litych, łącznie z rakiem piersi, w połączeniu ze standardowym leczeniem antynowotworowym. Zometa jest stosowana doŝylnie co 3 4 tyg. Jednorazowe dawki Zomety nie powinny przekraczać 4 mg, a wlew nie powinien być krótszy niŝ 15 min. Głównym działaniem niepoŝądanym przy doŝylnym stosowaniu bisfosfonianów są objawy grypopodobne i bóle stawowe, które są jednakŝe łagodne i przejściowe. DoŜylna terapia bisfosfonianami nie jest zalecana u pacjentów z przerzutami do kości ze współistniejącą cięŝką niewydolnością nerek. Pacjentki leczone Aredią lub Zometą powinny mieć oznaczane stęŝenie kreatyniny w surowicy przed kaŝdym podaniem takiego leku. Długoterminowe leczenie doŝylnymi preparatami bisfosfonianów jest dobrze tolerowane przez chore. W Polsce Kwas pamidronowy (Aredia) jest zarejestrowany do leczenia hiperkalcemii nowotworowej. Kwas zoledronowy (Zometa) jest zarejestrowany do leczenia hiperkalcemii wywołanej chorobą nowotworową kości i przerzutami nowotworowymi do kości. Stosowany jest równieŝ w chorobie Pageta i osteogenesis imperfecta. 7. Co moŝna zrobić, gdy nowotwór tak osłabił kość, Ŝe jej złamanie jest bardzo prawdopodobne lub juŝ nastąpiło? Kiedy badania obrazowe wykazują, Ŝe zajęta kość jest osłabiona do takiego stopnia, Ŝe moŝe wystąpić złamanie, konieczne mogą okazać się zabiegi ortopedyczne wzmacniające kość i mające na celu zapobiegnięcie złamaniu. W niektórych przypadkach, Ŝeby zapobiec złamaniu moŝna zastosować radioterapię. W innej sytuacji, gdy na przykład w badaniu rentgenowskim stwierdza się wysokie ryzyko złamania biodra, moŝe być potrzebna operacja wymiany stawu biodrowego. Zapobieganie złamaniom jest łatwiejsze i mniej bolesne, niŝ zaopatrzenie kości, która juŝ uległa złamaniu. JednakŜe, gdy juŝ wystąpiło złamanie osłabionej przez ognisko nowotworowe kości, naleŝy wykonać niezbędny dla jej naprawienia zabieg ortopedyczny. 8. Co moŝna zrobić, gdy uwolniony z kości wapń spowodował wysokie jego stęŝenie we krwi? Leczenie podwyŝszonego stęŝenia wapnia we krwi (hiperkalcemii) zwykle obejmuje podawanie doŝylnie płynów zawierających chlorek sodu, często łącznie z innymi lekami stosowanymi drogą doŝylną jak bisfosfoniany, Zometa czy Aredia. 9. Co moŝna zrobić, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się raka piersi w kościach? Zastosowanie niektórych schematów chemio- czy hormonoterapii zwanych terapią adjuwantową, która rozpoczyna się po chirurgicznym usunięciu guza, zmniejsza ryzyko rozsiewu nowotworu do innych narządów, w tym kości o 25 30%. W niektórych sytuacjach stosowana jest terapia neoadjuwantowa, po tym jak nowotwór zostanie wykryty, ale jeszcze przed ostatecznym leczeniem chirurgicznym. Radioterapia stosowana na pierś po chirurgicznym usunięciu samego guzka, lub w przypadkach obciąŝonych obecnością duŝych guzów, zmniejsza ryzyko nawrotu choroby w piersi, ale nie zmniejsza ryzyka wystąpienia przerzutów do kości. Decyzja o wyborze
metody leczenia początkowego jest podejmowana indywidualnie w stosunku do kaŝdej pacjentki. Zespół interakcji pomiędzy komórkami nowotworowymi, a komórkami kości wskazuje na to, Ŝe zahamowanie aktywności komórek kości przez bisfosfoniany, moŝe hamować tworzenie się i progresję przerzutów. Jest to w tej chwili przedmiotem toczących się badań. Natomiast zastosowanie tych leków we wczesnych stadiach raka piesi doprowadziło do sprzecznych wyników. W związku z tym, stosowanie bisfosfonianów we wczesnych stadiach tej choroby nie jest w chwili obecnej zalecane. Informacje dotyczące kości bez przerzutów nowotworowych u kobiet z rakiem piersi 10. Jak waŝne jest spoŝycie wapnia u kobiet z rakiem piersi? Kobiety, które przebyły raka piersi mają takie same wymagania Ŝywieniowe dotyczące spoŝycia wapnia i witaminy D, potrzebnych dla utrzymania zdrowych kości, jak kobiety bez choroby nowotworowej. Obecnie zalecane dzienne spoŝycie wapnia dla kobiet po 50 roku Ŝycia to 1000 1500 mg. Warto zauwaŝyć, Ŝe cztery szklanki mleka zwierają około 1200 mg wapnia. Kobiety, które nie spoŝywają wielu produktów mlecznych, mogą przyjmować suplementację wapnia w formie tabletek. Standardowa tabletka multiwitaminy zwykle zawiera 400 jednostek witaminy D, co stanowi zalecaną dzienną dawkę. 11. Czy kobieta, która przebyła raka piersi i jest zagroŝona osteoporozą moŝe przyjmować hormony takie jak estrogen? Stosowanie estrogenowej hormonalnej terapii zastępczej u kobiet, które przebyły raka piersi pozostaje kontrowersyjne. NaleŜy unikać podawania tym pacjentkom estrogenów. Takie postępowanie moŝe spowodować jednak wzrost ryzyka wystąpienia osteoporozy u kobiet z wykrytym rakiem piersi w okresie przedmenopauzalnym. Tamoksyfen (Nolvadex), lek często stosowany w leczeniu raka piersi, równieŝ moŝe pomóc w zapobieganiu utracie kości u kobiet w wieku pomenopauzalnym, ale nie u tych w okresie przedmenopauzalnym. Alendronian (Fosamax), ryzedronian (Actonel), inne bisfosfoniany oraz kalcytonina łososiowa, leki stosowane w leczeniu osteoporozy u kobiet, mogą być bezpiecznie włączane do leczenia u kobiet z rakiem piersi w przeszłości. Kobiety, które były leczone z powodu tej choroby nowotworowej, powinny mieć wykonane badanie gęstości tkanki kostnej, Ŝeby ocenić, czy wymagają one dalszego leczenia wzmacniającego kości, poza odpowiednim spoŝyciem wapnia i witaminy D. W Polsce Alendronian (Fosamax), ryzedronian (Actonel), kalcytonina łososiowa zostały zarejestrowane do leczenia osteoporozy. Tamoksyfen nie jest zarejestrowany do leczenia osteoporozy. 12. Jaki efekt wywierają na kość inhibitory aromatazy? Inhibitory aromatazy są nowszymi lekami stosowanymi w leczeniu pacjentek z rakiem piersi. Zmniejszają one stęŝenie estrogenów we krwi do bardzo niskiego poziomu. U kobiet w okresie
pomenopauzalnym, moŝe to powodować większą utratę tkanki kostnej, niŝ miało to miejsce przed podaniem leku. Decyzji o zastosowaniu leczenia inhibitorem aroamtazy powinno towarzyszyć wykonanie badania gęstości tkanki kostnej w celu określenia, czy potrzebne będzie podanie bisfosfonianów do ochrony kośćca przed złamaniami. 13. Czy ćwiczenia fizyczne są pomocne i bezpieczne dla kobiet z rakiem piersi? Odpowiednie ćwiczenia są wskazane dla wszystkich kobiet i powinny być prowadzone zgodnie z zaleceniem lekarza, tak, aby stanowiły właściwie dobrany program odpowiadający indywidualnym potrzebom kaŝdej pacjentki. U kobiet z chorobą nowotworową z przerzutami do kości, niektóre rodzaje ćwiczeń wymagające udziału kości przenoszących cięŝar ciała, mogą powodować ból i niewspółmierne obciąŝenie dla osłabionych kości. Odpowiednio dobrane ćwiczenia powinny być stosowane tylko po zbadaniu i leczeniu kości przenoszących cięŝar ciała. Kto powinien leczyć pacjentki z rakiem piersi i przerzutami nowotworowymi do kości? 14. Którzy lekarze oraz inni pracownicy medyczni zajmują się pacjentkami z rakiem piersi i przerzutami do kości? Jedna lub wiele grup pracowników opieki zdrowotnej moŝe być zaangaŝowanych w leczenie pacjentek z tą chorobą. Zwykle onkolog (internista wyspecjalizowany w leczeniu raka) wraz z chirurgiem planują początkowe leczenie, często we współpracy z onkologiem - radioterapeutą, specjalistą radioterapii. Ortopedzi odgrywają rolę w procesie leczniczym wtedy, gdy istnieje ryzyko złamania lub, gdy ono juŝ nastąpiło. Z kolei neurolodzy oraz neurochirurdzy stanowią część całego zespołu leczącego w sytuacji, gdy nowotwór zajmujący kręgi kręgosłupa powoduje ucisk na nerwy. Inni lekarze, specjaliści rehabilitacji mogą pomóc zalecając fizykoterapię. Kiedy problemem staje się hiperkalcemia lub inne zaburzenia metaboliczne, konieczna moŝe być pomoc endokrynologa. Rutynowa kontrola dentystyczna (stomatolog) w równej mierze jak inne pozostałe działania podstawowej opieki medycznej, są waŝną składową całości opieki sprawowanej nad pacjentkami z tą chorobą. Pielęgniarki pracujące na oddziałach onkologicznych i ortopedycznych oraz fizykoterapeuci pomagają pacjentkom w przyjmowaniu leków oraz rehabilitacji, potrzebnej do powrotu do normalnej, codziennej sprawności. śeby móc poradzić sobie z emocjonalnymi i społecznymi skutkami choroby nowotworowej z przerzutami do kości, pacjentki mogą potrzebować konsultacji psychologa, psychiatry czy pracownika opieki społecznej. W wielu przypadkach pomocna moŝe okazać się psychoterapia i/lub zastosowanie leków antydepresyjnych.
Słowniczek Adjuwantowa terapia Biopsja Bisfosfoniany Chemioterapia CT, MRI, PET Guz Hormonalna terapia Kortyzon, prednizon Osteoporoza Przerzuty Radioterapia Scyntygrafia kości Terapia hormonalna lub chemioterapia stosowana od momentu postawienia rozpoznania, w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu raka piersi. Terapia neoadjuwantowa to hormono- lub chemioterapia stosowana w celu zmniejszenia rozmiarów guza i zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby. Terapia neoadjuwantowa jest włączana przed zabiegiem chirurgicznym, natomiast adjuwantowa juŝ po leczeniu operacyjnym. Pobranie próbki tkanki do badania pod mikroskopem, pod kątem obecności komórek nowotworowych. Leki stosowane w zapobieganiu złamaniom kości. Leki, które mają za zadanie zabijać komórki nowotworowe. Specjalistyczne radiologiczne badania, które pozwalają na dokładny obraz zarówno kości jak i otaczających je mięśni i innych tkanek. Nieprawidłowa masa tkankowa. Guzy mogą być łagodne (nierakowe) lub złośliwe (rakowe). Hormony, które zmieniają środowisko komórek nowotworowych hamując ich wzrost. Hormony sterydowe czasami uŝywane w leczeniu raka piersi. Uogólniona utrata i ścieńczenie kości, która powoduje zwiększone ryzyko złamań, szczególnie w obrębie kręgosłupa, nadgarstka i biodra. Rozsiane skupiska komórek nowotworowych w róŝnych częściach organizmu. Komórki przerzutowe są takie same, jak te z pierwotnego guza. Przerzuty osteolityczne: ogniska ścieńczałej kości, które pojawiają się, gdy komórki rakowe rozsiewają się i rosną w kościach. Przerzuty osteoblastyczne: ognisko grubszej niŝ normalna kości, które moŝe powstać samodzielnie lub po wyleczeniu ogniska osteolitycznego. Leczenie z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego dla zabicia komórek rakowych. Badanie izotopowe, które pozwala ocenić cały szkielet pod kątem obecności przerzutów.