Choroba Pageta Paget disease

Transkrypt

1 Choroba Pageta Paget disease Pytania i odpowiedzi Materiał przygotowała na podstawie informacji z The Paget Foundation: Lek. med. Magdalena Dylewska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie 1. Co to jest choroba Pageta? Informacje ogólne o chorobie Pageta Choroba Pageta jest to przewlekle, poddające się leczeniu schorzenie kości. Mimo, Ŝe nie ma całkowitych wyleczeń, dostępnych jest wiele leków pozwalających skutecznie leczyć tę chorobę. Choroba wynika z powiększonych i zdeformowanych kości w jednej lub więcej okolicach szkieletu. W chorobie Pageta dwa rodzaje komórek kości: osteoblasty (które budują kość) i osteoklasty (które resorbują kość) mają zaburzone funkcjonowanie. Dochodzi wtedy do nadmiernego niszczenia i odbudowy kości, co prowadzi do powstania nieprawidłowej, słabej kości. W wyniku tego mogą pojawić się bóle kostne, zwyrodnienia stawów, zauwaŝalne deformacje kości i złamania. 2. Co wywołuje chorobę Pageta? Przyczyny choroby Pageta są nadal nie do końca poznane. Badania sugerują, Ŝe za wystąpienie choroby Pageta moŝe odpowiadać zakaŝenie kości "powolnym wirusem", co ma miejsce wiele lat przed wystąpieniem objawów choroby. RównieŜ czynniki genetyczne mogą odgrywać rolę u pacjentów, u których w rodzinie występują zachorowania na chorobę Pageta. Czynnik genetyczny moŝe sprawiać, Ŝe członkowie rodziny, chorzy na chorobę Pageta są podatni na infekcję podejrzewanym wirusem. Odkryto juŝ jeden gen predysponujący do rozwoju choroby. Dwa inne geny: RANK i VCP są równieŝ związane z tą chorobą. Mutacje genu RANK wywołują chorobę nazywaną rodzinną osteolizą (familial expansile osteolisis - FEO). Choroba ta ma pewne podobieństwa do choroby Pageta. Gen RANK został równieŝ wykryty w rodzinie, w której u jednego z członków wystąpiła choroba Pageta w młodszym wieku niŝ zwykle. Innym genem odpowiedzialnym za wystąpienie objawów choroby Pageta jest gen VCP. Gen ten wykryto u pacjentów, u których stwierdzano dodatkowo osłabienie mięśniowe i otępienie. Podsumowując: do rozwoju choroby Pageta dochodzi przy współudziale czynników środowiskowych (infekcja wirusowa) i czynników genetycznych. 3. U kogo dochodzi do rozwoju choroby i jakie jest rozpowszechnienie tej choroby? Chorobę Pageta rozpoznaje się rzadko u pacjentów poniŝej 40 r.ŝ. Częstość występowania choroby jest róŝna w zaleŝności od wieku pacjenta i regionu świata. Rodzinna postać choroby Pageta występuje z częstością 10-40% wszystkich rozpoznań w róŝnych częściach świata. Kobiety i męŝczyźni są w podobnym stopniu naraŝeni na wystąpienie choroby.

2 4. Jak jest rozpoznawana choroba Pageta? Chorobę Pageta moŝna wykryć wykonując badania radiologiczne kości, badania krwi i scyntygrafię kości. Objawy choroby Pageta w kościach zajętych przez chorobę są wyraźne widoczne w badaniach radiologicznych i dlatego badanie to ma główne znaczenie w rozpoznawaniu choroby. Rzadko, gdy na podstawie zdjęć radiologicznych nie moŝna postawić ostatecznej diagnozy, konieczne jest wykonanie biopsji kości. Chorobę Pageta naleŝy podejrzewać, gdy stwierdzany jest wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy - enzymu produkowanego przez osteoblasty, komórki kości. Innym badaniem mogącym wykryć chorobę jest scyntygrafia kości. Badanie polega na podaniu w iniekcji doŝylnej bezpiecznej ilości radioaktywnego znacznika, który zostaje wychwycony przez kości dotknięte chorobą Pageta. Scyntygrafia kości jest wykorzystywana do określania zasięgu choroby i jej aktywności. Jeśli na podstawie badania scyntygraficznego kości podejrzewana jest choroba Pageta, dla potwierdzenia tej diagnozy, naleŝy wykonać badanie radiologiczne kości podejrzanych o zmiany. Marker resorpcji kostnej występujący w moczu - N-telopeptyd, jest równieŝ wykorzystywany do określania aktywności choroby. 5. Czy rodzeństwo lub dzieci pacjentów z chorobą Pageta powinni mieć wykonywane dodatkowe badania? Po 40 roku Ŝycia rodzeństwo i dzieci pacjentów z chorobą Pageta powinni mieć oznaczoną aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy 2 lub 3 razy w roku. ChociaŜ zakres normy dla aktywności fosfatazy jest róŝny w róŝnych laboratoriach, zwykle granicą normy jest poziom 125j. 6. Jakie są objawy choroby Pageta? W wielu przypadkach moŝe nie być Ŝadnych objawów. Objawami choroby mogą być: bóle kostne - mogą dotyczyć kaŝdej kości zajętej przez chorobę Pageta. Bóle mogą być odczuwane równieŝ w stawach zlokalizowanych w sąsiedztwie chorych kości. Są one związane z często obecnymi zmianami zwyrodnieniowymi bóle pleców - mogą być związane poza chorobą Pageta, ze złamaniami kręgów lub zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa bóle głowy - mogą pojawić się, jeśli choroba Pageta dotyczy kości czaszki zaburzenia słuchu - pojawiają się wtedy, kiedy choroba Pageta dotyczy kości czaszki deformacje kostne - zniekształcenia takie jak: zwiększony obwód czaszki, powyginanie kończyn lub skrzywienie kręgosłupa - są wynikiem powiększenia lub słabości kości dotkniętych procesem chorobowym; deformacje pojawiają się w zaawansowanych przypadkach choroby złamania - kości osłabione przez chorobę Pageta łatwiej ulegają złamaniom. Większość złamań w chorobie Pageta dotyczy kości długich kończyn dolnych. zwyrodnienie stawów - często prowadzi do wystąpienia bólów stawowych. Związane jest to z uszkodzeniem chrząstki stawowej w stawach w sąsiedztwie kości zajętych chorobą Pageta. bóle pleców i nóg - problemy te wynikają z podraŝnienia nerwów w kanale rdzeniowym

3 7. Czy wszyscy pacjenci z chorobą Pageta wiedzą o swojej chorobie? Nie Wielu pacjentów z łagodnym przebiegiem choroby nie wie o swojej chorobie, poniewaŝ nie było potrzeby wykonywania badań diagnostycznych. Czasami dolegliwości chorych wiązane są z chorobą zwyrodnieniową stawów lub innymi schorzeniami. Bywa, Ŝe rozpoznanie choroby Pageta jest stawiane dopiero wtedy, gdy pojawią się powikłania. 8. Które kości są zajęte w chorobie Pageta? W chorobie Pageta kaŝda kość moŝe być zajęta przez proces chorobowy. Zwykle choroba dotyczy kręgosłupa, kości czaszki, miednicy i kończyn dolnych. Zajętych moŝe być tylko jedna lub klika kości. 9. Jakie jest rokowanie w chorobie Pageta? Przebieg choroby jest róŝny, moŝe dojść do szybkiej progresji choroby. Zwykle jednak choroba Pageta ma powolny przebieg i nie dochodzi do zajęcia procesem chorobowym zdrowych kości. Rokowanie pacjentów z chorobą Pageta jest ogólnie dobre, szczególnie, jeśli odpowiednie leczenie zostanie włączone zanim pojawią się powikłania. Leczeniem moŝna kontrolować przebieg choroby, objawy mogą ulec zmniejszeniu, ale nie dochodzi do całkowitego wyleczenia. W przypadku nie podjęcia odpowiedniego leczenia, moŝe dojść do wystąpienia powaŝnych powikłań, w zaleŝności od tego, która kość jest zajęta przez proces chorobowy i jak długo trwa choroba. 10. Czy choroba Pageta jest chorobą śmiertelną i czy istnieje związek między tą chorobą a nowotworem? Choroba Pageta rzadko kończy się śmiercią. Sarcoma - rodzaj nowotworu kości jest niezwykle rzadkim powikłaniem i pojawia się u mniej niŝ 1% pacjentów z chorobą Pageta. Nagły początek choroby lub, gdy natęŝenie bólu ulega znacznemu pogorszeniu - nie jest to dowodem wystąpienia złamania kości. NaleŜy wtedy równieŝ wykluczyć proces nowotworowy (sarkoma). Jednak w większości przypadków to nie nowotwór (sarkoma) jest odpowiedzialny za nasilony ból. Choroba Pageta i inne stany chorobowe 11. Jaki jest związek między chorobą zwyrodnieniową stawów a chorobą Pageta? Choroba Pageta moŝe doprowadzać do zmian zwyrodnieniowych stawów przez zmiany w kościach wokół stawów: 1) kości długie, takie jak kość udowa i kości podudzia mogą ulegać wygięciu, co moŝe prowadzić do nieprawidłowego ustawienia względem siebie powierzchni stawowych i zmieniać nacisk w stawach; 2) kości pacjentów z chorobą Pageta mogą ulegać powiększeniu, co powoduje zmniejszenie przestrzeni stawowej, a przez to zniszczenie ich powierzchni. Zwyrodnienie stawów jest częstą przyczyną bólu w chorobie Pageta. U wielu pacjentów dolegliwości bólowe wynikają zarówno z choroby Pageta jak i zwyrodnienia stawów.

4 12. Jaki jest związek między chorobą Pageta a osteoporozą? Między tymi chorobami nie ma Ŝadnego związku, oprócz tego, Ŝe mogą one dotykać tych samych kości i te same leki mogą być stosowane w ich leczeniu. Osteoporoza to stan, w którym dochodzi do utraty masy kostnej, często dotyczy ona osób starszych, moŝe dochodzić do złamań. ChociaŜ choroba Pageta i osteoporoza mogą wystąpić u jednego pacjenta, są to całkowicie róŝne jednostki chorobowe, o róŝnych przyczynach. Dawki leków stosowanych w leczeniu są inne dla choroby Pageta, a inne dla osteoporozy. Lek teryparatyd (Forteo ) jest zatwierdzony do leczenia osteoporozy, szczególnie u męŝczyzn i kobiet w wieku pomenopauzalnym, u których istnieje szczególnie duŝe ryzyko wystąpienia złamań. Ze względu na to, Ŝe u niektórych pacjentów z chorobą Pageta moŝe dochodzić do rozwoju raka kości (sarkoma), pacjenci ci nie powinni przyjmować leku Forteo, poniewaŝ w badaniach na zwierzętach, którym podawano wysokie dawki tego leku, w niektórych przypadkach dochodziło do powstania sarkoma. W Polsce Teryparatyd (Forteo ) nie jest zarejestrowany do leczenia osteoporozy. 13. Czy istnieje związek między chorobą Pageta a chorobą serca? U pacjentów z zaawansowaną chorobą Pageta moŝe dojść do sytuacji, w której serce musi przepompować większą ilość krwi do zajętych chorobą kości. Zwykle nie wywołuje to zaburzeń sercowych, z wyjątkiem pacjentów z wcześniej obecną choroba serca, związaną z miaŝdŝycą naczyń wieńcowych. 14. Czy istnieje związek między chorobą Pageta a chorobami nerek? Nie ma bezpośredniego związku między chorobą Pageta a problemami nerkowymi. Jednak, kamica nerkowa moŝe częściej występować u pacjentów z chorobą Pageta. 15. Co wywołuje dolegliwości bólowe u pacjentów z chorobą Pageta? Ból, to najczęstsza dolegliwość, która skłania pacjenta z chorobą Pageta do wizyty u lekarza. Do czasu, gdy pacjenci z dolegliwościami bólowymi związanymi z chorobą Pageta nie mają jawnych deformacji kości, mogą nie mieć postawionej poprawnej diagnozy. Bóle w chorobie Pageta obejmują: bóle kości, bóle stawowe, bóle głowy, bóle mięśniowe, rwę kulszową ból kończyny dolnej związany z podraŝnieniem nerwu kulszowego. 16. Dlaczego u niektórych pacjentów z chorobą Pageta dochodzi do zaburzeń słuchu? Czy istnieje moŝliwość poprawy słuchu? Kiedy choroba Pageta dotyczy kości czaszki, moŝe dojść do istotnej i postępującej utraty słuchu. MoŜe być ona jedno- lub obustronna. Jeśli utrata słuchu jest postępująca, leczenie choroby Pageta moŝe spowolnić lub zatrzymać jej nasilanie się. Aparaty słuchowe często polepszają jakość słyszenia.

5 17. Czy choroba Pageta moŝe dotyczyć narządu wzroku? Tak Kiedy zmiany dotyczą kości czaszki, moŝe dochodzić do zajęcia procesem chorobowym nerwu wzrokowego. Jest to stosunkowo rzadkie powikłanie. 18. W jaki sposób choroba Pageta zajmuje zęby? Kiedy choroba Pageta zajmuje kości twarzy, moŝe dojść do uszkodzenia i utraty zębów. Mogą pojawić się zaburzenia Ŝucia. Pacjenci mogą mieć równieŝ skłonność do rozwoju infekcji po zabiegach stomatologicznych. Dieta i ćwiczenia 19. Czy istnieje związek między dietą a chorobą Pageta? Czy istnieje związek między spoŝywaniem wapnia i/lub witaminy D a chorobą Pageta? Nie Nie ma związku między dietą a chorobą Pageta. Wszyscy pacjenci z chorobą Pageta powinni otrzymywać odpowiednią ilość wapnia w poŝywieniu ( mg/dzień), odpowiednie nasłonecznienie i co najmniej 400 jednostek dziennie witaminy D, Ŝeby utrzymać zdrowe kości. Pacjenci z choroba Pageta i kamicą nerkową w wywiadach, powinni poradzić się lekarza odnośnie przyjmowania witaminy D i wapnia. Właściwa ilość wapnia i witaminy D jest szczególnie istotna u pacjentów leczonych bisfosfonianami. 20. Jaką rolę w leczeniu choroby Pageta odgrywają ćwiczenia fizyczne? Ćwiczenia fizyczne odgrywają bardzo waŝną rolę w utrzymaniu zdrowego szkieletu, w zapobieganiu wzrostowi cięŝaru ciała i zachowaniu ruchomości w stawach. Przed rozpoczęciem ćwiczeń pacjenci z chorobą Pageta powinni zasięgnąć rady swojego lekarza, poniewaŝ powinni oni unikać nadmiernego wysiłku fizycznego. Leczenie 21. Którzy lekarze - specjaliści biorą udział w leczeniu choroby Pageta? Endokrynolodzy (lekarze specjalizujący się w zaburzeniach hormonalnych i metabolicznych) i reumatolodzy (lekarze specjalizujący się w chorobach stawów i mięśni), to interniści, którzy posiadają ogólną wiedzę na temat leczenia choroby Pageta. RównieŜ ortopedzi, neurolodzy i otolaryngolodzy (specjaliści chorób uszu, nosa i gardła) mogą być proszeni o ocenę specyficznych objawów i powikłań pojawiających się w przebiegu choroby Pageta. 22. Jaki jest cel leczenia i jakie leki są dostępne w USA? Celem leczenia jest łagodzenie dolegliwości bólowych i zapobieganie postępowi choroby. W leczeniu najczęściej stosuje się 3 najbardziej skuteczne bisfosfoniany: Actonel, Fosamax, Aredię. Didronel, Skelid lub Miacalcin są rzadko stosowane.

6 Informacje dotyczące zatwierdzonych przez FDA leków stosowanych w leczeniu choroby Pageta (USA): Bisfosfoniany - obecnie dostępnych jest pięć bisfosfonianów, cztery w formie tabletek, jeden w postaci iniekcji doŝylnych. Regułą powinno być przyjmowanie tabletek bisfosfonianów na czczo. Szczegółowe instrukcje dotyczące przyjmowania leków są zawarte poniŝej. W czasie terapii bisfosfonianami zalecane jest przyjmowanie odpowiedniej ilości wapnia z dietą ( mg dziennie) i witaminy D (400 jednostek dziennie), z wyjątkiem obecności kamicy nerkowej wapniowej. Pacjenci, którzy przyjmują Aredię powinni mieć badane stęŝenie kreatyniny w surowicy dla oceny funkcję nerek przed kaŝdym podaniem leku, poniewaŝ moŝe dochodzić do pogorszenia czynności nerek w przypadku, kiedy Aredia jest przyjmowana w duŝych dawkach i zbyt szybko. Zalecane dawkowanie to takie, które jest zaakceptowane przez FDA, chociaŝ doświadczony lekarz moŝe zalecić inne. śaden z w/w leków nie powinien być stosowany u osób z powaŝnymi schorzeniami nerek. Kalcytonina - Miacalcin jest syntetyczną łososiową kalcytoniną przyjmowaną w iniekcjach. Dawki są róŝne: od 50 do 100 jednostek, przyjmowanych codziennie lub 3 razy w tygodniu przez 6 do 18 miesięcy. Powtórna terapia moŝe być rozpoczęta po krótkiej przerwie. Forma donosowa leku nie jest zatwierdzona i rekomendowana w leczeniu choroby Pageta. PoniŜej lista leków zaakceptowanych w USA do leczenia choroby Pageta, zawierająca drogi podawania i dawkowanie: Bisfosfoniany Ryzedronian sodowy Actonel (Procter i Gamble/Aventis) Zatwierdzone przez FDA w 1998 r. Alendronian sodowy Fosamax (Merc) Zatwierdzone przez FDA w 1995 r. Tyludronian dwusodowy Skelid (Sanofi - Synthelabo) Zatwierdzone przez FDA w 1997 r. Pamidronian dwusodowy Aredia (Novartis) Sposób podawania i dawkowanie 30 mg tabletka przyjmowana 1 x dziennie przez 2 miesiące przyjmowana rano, na czczo popijana 1 szklanką przegotowanej wody po przyjęciu tabletki Actonel pacjent powinien odczekać, co najmniej 30 minut przed rozpoczęciem jedzenia, piciem innych płynów niŝ woda lub przyjęciem jakichkolwiek leków do 30 minut od zaŝycia tabletki Actonel, pacjent nie powinien przyjmować pozycji leŝącej (moŝe siedzieć) 40 mg tabletka przyjmowana 1 x dziennie przez 6 miesięcy przyjmowana rano, na czczo popijana 1 szklanką przegotowanej wody podobne instrukcje jak dla Actonel 400 mg (2 tabletki po 200 mg) przyjmowane 1 x dziennie przez 3 miesiące musi być przyjmowany na czczo popijany 1 szklanką przegotowanej wody Skelid moŝe być przyjmowany o kaŝdej porze dnia pod warunkiem, Ŝe zachowana jest 2-godzinna przerwa przed lub po jedzeniu, piciem innych płynów niŝ woda lub przyjęciem leków lek doŝylny zatwierdzony przez FDA sposób podawania leku to 30 mg - 4 godzinne wlewy doŝylne podawane w 3 kolejnych dniach - pojedyncza infuzja mg podawana w 2-4 godzinnym

7 Zatwierdzone przez FDA w 1994 r. Dostępny jest takŝe generyczny pamidronian, Pamidronian dwusodowy w iniekcjach (Bedford Loboratories) Etydronian dwusodowy Didronel (Procter i Gamble/Aventis) Zatwierdzony przez FDA w 1977r. wlewie jest skuteczna w chorobie o łagodnym przebiegu - dla cięŝej przebiegających przypadków 60 mg iniekcje podawane przez 2-4 godziny przez 2 lub więcej kolejno następujących (lub nie) dni W razie potrzeby moŝna powtarzać kursy terapii pamidronianem. przed rozpoczęciem leczenia pamidronianem naleŝy sprawdzić stęŝenie kreatyniny w surowicy (wyznacznik funkcji nerek) mg dziennie przez 6 miesięcy ChociaŜ dopuszczalne dawkowanie to mg/dzień, preferowane jest podawanie wyŝszej dawki 400mg Didronel moŝe być przyjmowany o kaŝdej porze dnia pod warunkiem, Ŝe zachowana jest 2-godzinna przerwa przed lub po jedzeniu, piciem innych płynów niŝ woda lub przyjęciem leków terapia Didronelem nie powinna trwać dłuŝej niŝ 6 miesięcy powtórny kurs terapii moŝe być podany, po co najmniej 6- miesięcznej przerwie Fosamax, Skelid i Actonel powinny być stosowane ze szczególną ostroŝnością u pacjentów z chorobami przełyku lub Ŝołądka. II. Kalcytonina Miacalcin (Novartis) Zatwierdzony przez FDA w 1990 r. Sposób podawania i dawkowanie Iniekcje jednostek codziennie lub 3 razy w tygodniu przez 6-18 miesięcy. Koszt leczenia w/w lekami zaleŝy od miejsca zamieszkania pacjenta i pokrycia leczenia przez polisę ubezpieczeniową. Inne leki Leki przeciwbólowe i niesterydowe przeciwzapalne mogą być pomocne przy leczeniu dolegliwości bólowych kostno-stawowych. Pomoce ortopedyczne do chodzenia, wkładki do butów i fizykoterapia mogą być wskazane u pacjentów z problemami w chodzeniu wynikającymi z chwiania się na nogach. W Polsce Z wymienionych powyŝej leków, do leczenia choroby Pageta zostały zarejestrowane: ryzedronian sodowy (Actonel ), tyludronian dwusodowy (Skelid ), etydronian dwusodowy (Didronel ), kalcytonina 23. Po jakim czasie od zakończenia terapii bisfosfonianami (Actonel, Fosamax, Didronel, Skelid, Aredia ) pacjent powinien zgłosić się do swojego lekarza? W przypadku leków przyjmowanych doustnie (Actonel, Fosamax, Didronel, Skelid ) aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy (ALPK) powinna być sprawdzona na koniec terapii i po 3 miesiącach od jej zakończenia. Następnie, ALKP moŝe być sprawdzana raz na 6-12 miesięcy

8 w zaleŝności od tego czy aktywność ALKP po leczeniu mieści się w granicach normy. Dla leków podawanych w iniekcjach aktywność ALKP powinna być sprawdzona po 3 miesiącach od ostatniej dawki, a następnie co 3-6 miesięcy. 24. W jaki sposób monitorowana jest odpowiedź na leczenie? Określanie aktywności ALKP w surowicy jest stosowane w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. Jeśli u pacjenta przed rozpoczęciem leczenia aktywność ALKP była powyŝej normy, a po zakończeniu terapii w normie, świadczy to o skuteczności leczenia. W niektórych przypadkach do monitorowania terapii wykorzystuje się równieŝ N-telopeptyd - marker resorpcji kostnej obecny w moczu. 25. Kiedy w chorobie Pageta zalecane jest leczenie chirurgiczne? W chorobie Pageta moŝna wyróŝnić trzy podstawowe powikłania wymagające leczenia chirurgicznego: 1. złamania kości zajętych chorobą - chirurgiczne zespolenie kości pomaga w prawidłowym zrośnięciu kości; o ile istnieje taka potrzeba do stabilizacji kości mogą być wykorzystane metalowe gwoździe. 2. zwyrodnienie stawów - w przypadku, gdy niewystarczające jest leczenie zachowawcze i fizykoterapia oraz gdy dochodzi do duŝej destabilizacji, moŝna wykonać wymianę stawów: biodrowego lub kolanowego. 3. powikłania wynikające z deformacji kości, szczególnie kości strzałkowej. Chirurgiczne wycięcie i zastąpienie kości z chorobą Pageta (osteotomia) moŝe zmniejszyć dolegliwości bólowe kolan. O ile to moŝliwe pacjenci, u których planowane jest leczenie operacyjne, powinni na kilka miesięcy przed zabiegiem operacyjnym otrzymywać leczenie takimi lekami jak: Aredia, Actonel, Fosamax. Taka terapia pomaga zmniejszyć krwawienie i zapobiega innym komplikacjom. Leczenie takie pacjent powinien przedyskutować ze swoim lekarzem. Istnieją dwa powikłania, kiedy pomocne mogą być zabiegi neurochirurgiczne: powiększenie czaszki, co powoduje deformację tylnej części czaszki i uszkadza układ nerwowy i kości i przerośnięcie kręgosłupa, co powoduje ucisk na rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe. O ile leczenie zachowawcze jest prowadzone poprawnie, moŝna uniknąć konieczności leczenia operacyjnego.