Informacje dla pacjentów Język polski 32 Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki Podkreślone słowa znajdują się w słowniczku. W większości przypadków rak nerki jest bezobjawowy, co oznacza, że u chorego nie występują dolegliwości bezpośrednio wskazujące na jego obecność. Przeważająca część guzów w nerkach znajdowana jest podczas rutynowych badań obrazowych (m.in. USG) jamy brzusznej, wykonywanych z innych powodów, na przykład bólu pleców. choroby nowotworowej. Patomorfolog badając tkankę nowotworową, pobraną drogą biopsji lub w trakcie zabiegu operacyjnego, określa dokładny typ guza oraz stopień jego złośliwości (agresywności). Wszystkie te czynniki, czyli stopień zaawansowania, typ histopatologiczny i agresywność, pozwalają na dokładną ocenę guza. Klasyfikacja taka stosowana jest w celu określenia indywidualnego rokowania (prognozy) i pomaga lekarzowi wybrać najbardziej odpowiednią ścieżkę leczenia. Z powodu istnienia kilku różnych typów guzów nerek lekarz musi wykonać serię badań, w tym obrazowych, aby jak najdokładniej określić stopień zaawansowania choroby. Konieczne jest również przeprowadzenie wywiadu lekarskiego, a niekiedy także analizy występowania chorób nowotworowych w rodzinie pacjenta. Obrazowanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego pozwala określić rozmiar guza oraz ewentualne zajęcie lokalnych naczyń, węzłów chłonnych lub sąsiednich organów. Wszystko to jest potrzebne do wyboru sposobu leczenia. Ponadto lekarz przeprowadza badanie fizykalne oraz zleca badania krwi i moczu. Na podstawie wyników diagnostyki obrazowej lekarz urolog jest w stanie określić stopień zaawansowania W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie badań dodatkowych, aby ocenić funkcjonowanie nerek. Jest to bardzo ważne w przypadku pacjentów z jedną nerką lub zagrożonych niewydolnością tych narządów z powodu cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, przewlekłych chorób zapalnych lub współistniejącego schorzenia nerek. Kryteria diagnostyczne (objawy) Chociaż rak nerki jest zwykle bezobjawowy, około 1 na 10 pacjentów uskarża się na ból w boku, obecność krwi w moczu lub inne dolegliwości. Może to być oznaką znacznego zaawansowania procesu nowotworowego. Niektórzy pacjenci Strona 1 / 7
mogą również doświadczać tak zwanego zespołu paranowotworowego. Jest to reakcja organizmu, która może wystąpić przy każdej chorobie nowotworowej, objawiająca się między innymi wysokim ciśnieniem tętniczym, spadkiem masy ciała, gorączką, niedokrwistością (anemią), spadkiem siły mięśniowej, utratą apetytu. Rak nerki może wiązać się również z nieprawidłowymi wartościami enzymów wątrobowych i płytek krwi zmiany te ujawniają się zwykle w normalnych badaniach kontrolnych i nie powodują dolegliwości. Bóle kości lub przewlekły kaszel mogą świadczyć o rozprzestrzenieniu się nowotworu do innych miejsc organizmu. Nazywa się to uogólnioną chorobą nowotworową lub chorobą przerzutową. Terminy, których może użyć lekarz: guz łagodny patologiczna (nieprawidłowa) masa tkankowa niebędąca rakiem, ograniczona wyłącznie do danego miejsca guz złośliwy patologiczna masa tkankowa będąca rakiem, wykazująca ciągły lub przerywany wzrost. Tego typu guz może przerzutować, czyli wychodzić poza ognisko pierwotne. choroba przerzutowa stan, gdy nowotwór szerzy się na inne narządy lub nefro część składowa wielu terminów, oznaczająca ich związek z nerkami Narzędzia diagnostyczne Badanie obrazowe pełni ważną rolę zarówno przy rozpoznawaniu, jak i klasyfikacji guzów nerek. Najpowszechniejsze techniki obrazowania to ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W niektórych przypadkach wykonywana jest również biopsja, która pozwala dokładniej scharakteryzować guza. Obrazowanie z zastosowaniem środków kontrastowych Po wykryciu guza należy w pierwszej kolejności ocenić jego charakter (czy jest złośliwy, czy łagodny). Wykonanie takich badań jak ultrasonografia, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej ze wzmocnieniem kontrastowym dostarcza informacji na ten temat. Ponadto tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają dodatkowo na określenie: dokładnej lokalizacji i rozmiarów guza stanu węzłów chłonnych ewentualnego naciekania sąsiednich narządów (nadnercza, wątroby, śledziony, trzustki) możliwego zajęcia dróg moczowych. W tym celu środek kontrastowy jest podawany dożylnie, najczęściej przez jedną z żył ramienia. Uwidacznia on naczynia, zarówno tętnicze, jak i żylne, nadając im inny kolor na powstałych obrazach. Sposób ten pozwala radiologowi na dokładniejszą analizę guza, dzięki czemu można zoptymalizować leczenie. Strona 2 / 7
W przypadku uczulenia na środek kontrastowy badanie przeprowadza się bez jego użycia. Jeżeli lekarz będzie podejrzewać przerzut nowotworowy do płuc, wówczas zaleci wykonanie odpowiednich badań tego narządu. Jeśli występują bóle kostne lub napady padaczkowe, konieczne jest wykonanie obrazów układu kostnego i mózgu w celu wykrycia ewentualnych przerzutów do tych struktur. Biopsja guza nerki Podczas biopsji guza nerki pobiera się jedną lub więcej próbek. Po wykonaniu miejscowego znieczulenia pod kontrolą, ultrasonografii lub tomografii komputerowej lokalizuje się guz a następnie wprowadza specjalną igłę przez skórę celem pobrania wycinków z guza. Pobrane próbki poddawane są ocenie przez patomorfologa, a jej wyniki pomagają określić sposób dalszego postepowania. Biopsja nerki nie jest standardową procedurą przy diagnozowaniu guzów nerek. Jest ona wykonywana, gdy: wyniki poprzednich badań są niejednoznaczne wykryto mały guz, który prawdopodobnie da się leczyć metodą aktywnego nadzoru wykryto mały guz, który prawdopodobnie da się leczyć ablacją prądem o częstotliwości radiowej lub krioterapią. Biopsja może spowodować obecność krwi w moczu. W rzadkich przypadkach wywołuje poważniejsze krwawienie. Ogólnie rzecz ujmując, biopsja nerki jest procedurą bezpieczną i nieszkodliwą. Klasyfikacja Guzy nerek klasyfikowane są na podstawie stopnia zaawansowania, podtypu oraz stopnia złośliwości histologicznej. Te trzy elementy stanowią podstawę do wyboru odpowiedniego sposobu leczenia. Stopień zaawansowania Stopień zaawansowania wskazuje, jak bardzo rozwinięty lokalnie jest guz, oraz na ewentualną obecność przerzutów do węzłów chłonnych lub innych narządów. Stopień zaawansowania raka nerki określa się w oparciu o klasyfikację TNM. W oparciu o dostępne informacje lekarz określa wielkość guza i jego inwazyjność (cecha T, od tumour), przypisując jeden z czterech stopni (od I do IV). Sprawdza także, czy występują przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych (cecha N, od node) oraz odległych części ciała (cecha M, od metastasis). Rak nerki przerzutuje najczęściej do płuc, kości i mózgu. Ryciny od 1 do 5 ilustrują różne stadia procesu. Strona 3 / 7
nadnercze guz mniejszy niż 7 c m nerka żyła główna aorta brzuszna guz większy n i ż 7 c m powięź nerkowa żyła nerkowa moczowód Ryc. 1. Stopień I guz o wielkości do 7 cm ograniczony do nerki Ryc. 2. Stopień II guz nadal ograniczony do nerki, ale większy niż 7 cm nerka nadnercze guz żyła główna aorta brzuszna powiększone powięź nerkowa rozrost (naciek) guza poza nerkę rozrost (naciek) guza poza powięź nerkową żyła nerkowa moczowód Ryc. 3. Stopień III guz zajął żyłę nerkową, tkankę tłuszczową okołonerkową i żyłę główną Ryc. 4. Stopień IV guz nacieka dalej poza nerkę, wychodząc za powięź nerkową i obejmując nadnercze. Niekiedy może pojawić się powiększenie węzłów chłonnych. Strona 4 / 7
przerzut do mózgu przerzut do płuca guz nerki przerzut do kości Ryc. 5. Rozsiany rak nerki z przerzutami do płuca, kości i mózgu Podtyp histologiczny Obok stopnia zaawansowania dużą rolę odgrywa określenie podtypu nowotworu. Jest on określany przez patologa w badaniu histopatologicznym. Lekarz ocenia tkankę guza, która może pochodzić zarówno z biopsji, jak i zabiegu chirurgicznego usunięcia nowotworu. Biopsja nerki nie jest standardową procedurą w diagnostyce guzów nerek. W wielu przypadkach nie wykonuje się biopsji w celu określenia podtypu nowotworu. Rodzaj guza określa się dopiero w wyniku analizy materiału (tkanka nerki), uzyskanego podczas zabiegu operacyjnego. Istnieje wiele rodzajów guzów nerek. Zwykle mamy do czynienia z rakiem nerkowokomórkowym (ok. 80 85%). Jego najczęstszym (80%) podtypem jest rak jasnokomórkowy, 10% stanowi rak brodawkowaty, a 5% chromofobny. Pozostałe 5% przypadków raka nerkowokomórkowego to rak kanalików zbiorczych (zwany również rakiem z cewek zbiorczych) oraz inne rzadko spotykane podtypy, w tym nowotwory dziedziczne. Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowany rzadki guz nerki, lekarz przekaże mu dokładne informacje na Strona 5 / 7
temat możliwych metod leczenia. Mogą one różnić się od schematów leczniczych stosowanych przy najczęstszych podtypach raka nerki. Możliwe sposoby leczenia omawiane są przez multidyscyplinarny zespół lekarski, aby znaleźć najkorzystniejszą dla pacjenta opcję (zob. Zespół medyczny). Guzy łagodne Nie wszystkie guzy nerek są rakiem nazywa się je wówczas łagodnymi guzami nerek. Najczęstszymi są gruczolak kwasochłonny (onkocytoma) i naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipoma). Rozpoznanie onkocytomy możliwe jest najczęściej dopiero w badaniu histopatologicznym, ponieważ badania obrazowe są zwykle niewystarczające. Przy tym typie guza stosuje się najczęściej nefrektomię częściową lub aktywny nadzór. Więcej informacji na ten temat znajduje się w dziale Rak nerki ograniczony do narządu. Naczyniakomięśniakotłuszczak jest guzem łagodnym, który występuje cztery razy częściej u kobiet. Zwykle rozpoznanie jest stawiane na podstawie badania ultrasonograficznego, tomografii komputerowej lub obrazowania metodą rezonansu magnetycznego albo też wówczas, gdy guz krwawi i daje objawy. Mimo, że angiomyolipoma jest guzem łagodnym, ryzyko spontanicznego krwawienia zwiększa wraz ze wzrostem wielkości guza. Usunięcie guza jest wskazane w następujących przypadkach: duże rozmiary guza (powyżej 4 cm) występowanie u kobiety poniżej 45. roku życia pojawiające się objawy (dolegliwości) trudności z dostępem do opieki medycznej w nagłej sytuacji (znaczna odległość od szpitala, niepełnosprawność pacjenta). Naczyniakomięśniakotłuszczaka usuwa się na ogół metodą nefrektomii częściowej, jednak niekiedy może być konieczne usunięcie całej nerki. Nefrektomia radykalna zalecana jest w przypadku intensywnych krwotoków z guza. Torbiel nerki Patologiczna masa umiejscowiona w nerce nie zawsze jest guzem. Czasem jest to torbiel, czyli workowaty twór wypełniony płynem, zlokalizowany na powierzchni nerki, łatwy do rozpoznania w badaniu metodą tomografii komputerowej. Niektóre torbiele są złośliwe wówczas trzeba je usunąć. Stopień złośliwości histologicznej Trzeci element wymagany do pełnej klasyfikacji guza nerki to stopień złośliwości komórek nowotworowych. Do jego określenia stosuje się zwykle czterostopniową skalę Fuhrmana. Zespół medyczny urolog specjalista w dziedzinie układu moczowego (oraz męskiego układu płciowego) onkolog specjalista zajmujący się wszystkimi typami nowotworów uroonkolog specjalista zajmujący się nowotworami układu moczowego (nerek, pęcherza) oraz męskiego układu płciowego (prostaty, jąder) patolog (patomorfolog) specjalista zajmujący się analizą tkanek, krwi i moczu w celu określenia rodzaju choroby. Przy leczeniu nowotworów patolog pomaga w klasyfikacji guza. radiolog specjalista w zakresie badań obrazowych. Analiza wyników tych badań umożliwia rozpoznawanie lub monitorowanie przebiegu choroby Strona 6 / 7
Indywidualne rokowanie Po zakończeniu procesu diagnostycznego i sklasyfikowaniu guza lekarz omawia z pacjentem różne sposoby leczenia oraz częstość i charakter wizyt kontrolnych. Wybór ścieżki leczenia opiera się najczęściej na klasyfikacji TNM, skali Fuhrmana oraz podtypie histologicznym nowotworu. Indywidualne rokowanie może być określone właśnie po takim zakwalifikowaniu nowotworu należy jednak pamiętać, że jest to prognoza nieuwzględniająca nieoczekiwanych zmian, do których może dojść w późniejszym czasie. Niniejsze informacje zaktualizowano w maju 2014 roku. Ulotka ta jest częścią poradnika pacjenta na temat raka nerki. Zawiera ogólne informacje na temat tej choroby. W przypadku szczegółowych pytań dotyczących konkretnej sytuacji zdrowotnej, należy skonsultować się z lekarzem. Żadna ulotka nie może zastąpić osobistej rozmowy z lekarzem. Podane informacje zostały opracowane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne we współpracy z jego Sekcją Urologii Onkologicznej, grupą roboczą Młodych Urologów Akademickich ds. raka nerki oraz Europejskim Stowarzyszeniem Pielęgniarek Urologicznych. Zawartość ulotki jest zgodna z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Te i inne informacje na temat schorzeń urologicznych można znaleźć na naszej stronie internetowej: http://patients.uroweb.org Autorzy serii: dr Bülent Akdoǧan dr Sabine D. Brookman-May prof. dr Martin Marszalek dr Andrea Minervini prof. Haluk Özen dr Alessandro Volpe Bodil Westman Ankara, Turcja Monachium, Niemcy Wiedeń, Austria Florencja, Włochy Ankara, Turcja Novara, Włochy Sztokholm, Szwecja Polska wersja opracowana przez Romana Sosnowskiego oraz studentów CMUJ. we współpracy z: Strona 7 / 7