Pytania i odpowiedzi na temat raka nerki

Transkrypt

1 Informacje dla pacjentów Język polski 3 Pytania i odpowiedzi na temat raka nerki Podkreślone słowa znajdują się w słowniczku. Poniżej przedstawiono odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania dotyczące raka nerki. Więcej informacji związanych z omawianymi tutaj kwestiami można znaleźć w różnych działach poradnika pacjenta na temat raka nerki, opracowanego przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne. Niniejszy dział dostarcza ogólnych informacji między poszczególnymi krajami mogą występować znaczne różnice. W razie pytań lub wątpliwości dotyczących konkretnego chorego należy zwrócić się do lekarza. Pytania ogólne Co to jest rak nerki? Rak nerki jest złośliwym wzrostem (guzem złośliwym) komórek nerkowych. Jego medyczna nazwa to rak nerkowokomórkowy. Guz w nerce może mieć także charakter łagodny. Rak nerki to ogólny termin. Istnieje wiele odmian nowotworów rozwijających się w tym narządzie oraz kilka stadiów tej choroby. Jeżeli guz jest ograniczony do narządu, czyli samej nerki, i nie wytworzył przerzutów, nazywamy go rakiem nerki ograniczonym do narządu. Natomiast w raku nerki miejscowo zaawansowanym guz rozrasta się poza ten narząd, do otaczających go tkanek, i zajmuje układ żylny nerki, nadnercze i/ lub węzły chłonne. Gdy guz rozprzestrzenia się do odległych węzłów chłonnych lub innych narządów, stan taki lekarze nazywają uogólnioną chorobą nowotworową (nowotworem rozsianym). Mężczyźni są bardziej narażeni na zachorowanie na raka nerki niż kobiety. Nowotwór ten jest wykrywany najczęściej pomiędzy 60. a 70. rokiem życia pacjentów. Jakie są objawy raka nerki? W większości przypadków rak nerki ma przebieg bezobjawowy, co oznacza, że u chorego nie występują dolegliwości bezpośrednio wskazujące na jego obecność. Przeważająca część guzów w nerkach znajdowana jest podczas rutynowych badań obrazowych (m.in. USG) jamy brzusznej wykonywanych z innych powodów, na przykład bólu pleców. Podczas wzrostu guza może występować stały ból po zajętej stronie. Czasem pomiędzy żebrami a biodrem Strona 1 / 8

2 da się wyczuć zgrubienie i/lub widać krew w moczu. Inne ewentualne oznaki to: podwyższone ciśnienie tętnicze krwi gorączka oraz nocna potliwość utrata apetytu spadek masy ciała niedokrwistość. Podane symptomy nazywa się zespołem paranowotworowym. Są one reakcją organizmu i występować mogą w wielu rodzajach nowotworów (nie tylko w raku nerki). Objawy te mogą być też związane z innymi chorobami, nie wskazują więc jednoznacznie na raka. Jeżeli pojawi się którakolwiek z wymienionych dolegliwości, należy skontaktować się z lekarzem, aby wyjaśnić jej przyczyny. Jakie badania wykonywane są w diagnostyce raka nerki? Ponieważ nerki atakuje kilka rodzajów nowotworów, w celu postawienia dokładnej diagnozy przeprowadza się serię badań. Proces ten obejmuje także analizę historii medycznej pacjenta i, niekiedy, wywiad rodzinny. Żeby określić wielkość guza oraz stwierdzić, czy doszło do inwazji (nacieku) układu żylnego nerki, węzłów chłonnych i sąsiednich narządów, wykonuje się tomografię komputerową lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Badania te są niezbędne dla wyboru dalszego postępowania. Lekarz może także przeprowadzić badanie fizykalne pacjenta oraz zlecić analizę krwi i moczu. Jaka jest klasyfikacja nowotworów nerek? Nowotwory nerek klasyfikowane są według ich stadium (stopnia zaawansowania), podtypu i stopnia złośliwości. Na podstawie tych trzech elementów ustala się ścieżkę leczenia. Ocena stadium nowotworu polega na określeniu, jak bardzo jest on zaawansowany oraz czy rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych lub innych narządów, i oparta jest na klasyfikacji TNM. Urolog analizuje wielkość guza i jego inwazyjność (cecha T, od tumour), przypisując jeden z czterech stopni (od I do IV). Sprawdza także, czy występują przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych (cecha N, od node) oraz w odległych częściach ciała (cecha M, od metastasis). Istnieje wiele rodzajów guzów nerek. Zwykle mamy do czynienia z rakiem nerkowokomórkowym (80 85%). Jego najczęstszym (80%) podtypem jest rak jasnokomórkowy, 10% stanowi rak brodawkowaty, a 5% chromofobny. Pozostałe 5% przypadków raka nerkowokomórkowego to rak kanalików zbiorczych (zwany również rakiem z cewek zbiorczych) oraz inne rzadko spotykane podtypy, w tym nowotwory dziedziczne. Trzecim ocenianym aspektem jest stopień złośliwości (agresywności) komórek nowotworowych, określany na podstawie wyglądu jądra komórkowego. Patomorfolog w tym celu najczęściej używa skali Fuhrmana, która składa się z czterech stopni. Jak należy przygotować się do wizyty u lekarza? Przygotowanie się do wizyty u lekarza może być bardzo pomocne. Umożliwi to lekarzowi szybsze ustalenie przyczyny dolegliwości, a pacjentowi pozwoli uzyskać odpowiedź na nurtujące go problemy. Poniżej przedstawiono kilka porad do wykorzystania: Zapisz na kartce pytania, jakie chcesz zadać lekarzowi. Sprawi to, że nie zapomnisz, o co planujesz zapytać. Spisanie pytań na kartce umożliwi również usystematyzowanie całej rozmowy. Jeżeli to możliwe, zabierz z sobą bliską osobę. Jest to również dobry sposób na zapamiętanie większej ilości informacji, jakie lekarz ma do przekazania, gdyż osoba towarzysząca zapewne zwróci uwagę na inne rzeczy. Spytaj o dokładny typ nowotworu i stopień jego zaawansowania. Dowiedz się, jakie są możliwości leczenia. Jeśli lekarz używa słownictwa, którego nie rozumiesz, poproś o wyjaśnienie. Strona 2 / 8

3 Pytania na temat terapii Jak leczy się raka nerki? Decyzje dotyczące ścieżki leczenia podejmowane są po wnikliwym rozważeniu stopnia zaawansowania choroby, czynników prognostycznych oraz świadczeń medycznych dostępnych w danym szpitalu. Najistotniejszym kryterium wyboru procedury jest stopień zaawansowania klinicznego nowotworu. Istnieją następujące sposoby postępowania przy raku nerki: Co to jest nefrektomia radykalna i kiedy jest stosowana? Nefrektomia radykalna jest jednym z rodzajów chirurgicznego leczenia raka nerki. Operacja ta polega na usunięciu całego narządu zaatakowanego przez nowotwór. Wykonuje się ją wówczas, gdy guz rozrósł się poza nerkę, a także jeśli usunięcie samego guza, z pozostawieniem zdrowej tkanki nerkowej, jest niemożliwe. Większość ludzi jest w stanie normalnie żyć, bez większych powikłań z jedną zdrową nerką. nefrektomia częściowa nefrektomia radykalna (całkowita) nefrektomia cytoredukcyjna aktywny nadzór ablacja prądem o częstotliwości radiowej krioablacja terapia antyangiogenna immunoterapia chemioterapia radioterapia. Co to jest nefrektomia częściowa i kiedy jest stosowana? Nefrektomia częściowa jest jedną z metod chirurgicznego leczenia raka nerki. Operacja ta polega na wycięciu samego guza, z pozostawieniem zdrowej tkanki nerkowej. Jest ona zalecana zawsze, jeśli tylko jest możliwa do przeprowadzenia generalnie w przypadku raka nerki ograniczonego do narządu. Po wykonaniu zabiegu lekarz prowadzący ustala terminy regularnych wizyt kontrolnych pacjent pozostaje pod opieką specjalisty przez okres co najmniej 5 lat. W okresie tym wykonuje się różne badania w kierunku potencjalnej wznowy nowotworu, na przykład ultrasonografię i tomografię komputerową jamy brzusznej, prześwietlenia klatki piersiowej oraz analizy moczu i krwi. Po zabiegu lekarz prowadzący zaplanuje harmonogram wizyt kontrolnych. Standardowo okres obserwacji trwa pięć lat, ale zdarza się, że jest znacznie dłuższy. W okresie tym przeprowadzane są różne badania pod kątem potencjalnej wznowy, na przykład ultrasonografia i tomografia komputerowa jamy brzusznej, prześwietlenia klatki piersiowej oraz analizy moczu i krwi. Co to jest nefrektomia cytoredukcyjna i kiedy jest stosowana? Nefrektomia cytoredukcyjna jest leczeniem chirurgicznym zalecanym w przypadku obecności przerzutów odległych w przebiegu raka nerki. Jej celem jest usunięcie jak największej masy nowotworu. Niekiedy konieczne jest przy tym wycięcie sąsiednich narządów, na przykład śledziony, trzustki, części jelit i/lub wątroby. Co to jest aktywny nadzór i kiedy jest stosowany? Aktywny nadzór jest jednym ze sposobów postępowania, w którym lekarz monitoruje postęp choroby nowotworowej. Jest on zalecany, gdy zabieg chirurgiczny nie jest najlepszym rozwiązaniem w danej sytuacji, a rozmiar guza nie przekracza czterech centymetrów. Jeśli pacjent kwalifikuje się do aktywnego nadzoru, lekarz ustala rygorystyczny harmonogram wizyt. W trakcie każdej wizyty zadaje on pytania na temat Strona 3 / 8

4 zauważalnych zmian w stanie zdrowia, przeprowadza badanie fizykalne oraz omawia wyniki analizy krwi. Przed każdą wizytą wykonywana jest tomografia komputerowa lub ultrasonografia jamy brzusznej, aby określić tempo wzrostu guza. Czasami lekarz zleca również prześwietlenie klatki piersiowej w celu kontroli płuc. Zwykle wizyty kontrole odbywają się co trzy miesiące w pierwszym roku po rozpoznaniu nowotworu, w kolejnych dwóch latach co sześć miesięcy, a następnie co rok. W przypadku gdy obecny w nerce guz jest nowotworem złośliwym, stosowanie metody nadzoru nie jest możliwe i konieczny jest wybór procedury terapeutycznej. Co to jest krioablacja i kiedy jest stosowana? Krioablacja, nazywana także krioterapią, polega na użyciu skroplonego gazu, najczęściej ciekłego azotu lub argonu, do zniszczenia komórek nowotworowych poprzez ich zamrożenie. Procedurę taką proponuje się, jeżeli wykryty guz jest stosunkowo mały (ma mniej niż 4 cm) oraz są przeciwwskazania do wycięcia chirurgicznego. Jest ona bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia niedużych guzów istnieje jednak prawdopodobieństwo, że nie wszystkie komórki rakowe zostaną zniszczone, co zwiększa ryzyko nawrotu choroby. Krioablacja może być stosowana więcej niż jeden raz (w przypadku wznowy albo niepowodzenia pierwotnego zabiegu). Co to jest ablacja prądem o częstotliwości radiowej i kiedy jest stosowana? Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation RFA) polega na niszczeniu komórek nowotworowych ciepłem generowanym przez prąd wysokiej częstotliwości. Lekarz może zaproponować ten rodzaj postępowania, gdy wykryty guz ma stosunkowo nieznaczne rozmiary (poniżej 4 cm) oraz są przeciwwskazania do wycięcia chirurgicznego. Termoablacja jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia niewielkich guzów istnieje jednak prawdopodobieństwo, że nie wszystkie komórki rakowe zostaną zniszczone, co zwiększa ryzyko wznowy. Ablacja termiczna może być stosowana więcej niż jeden raz (w przypadku nawrotu nowotworu lub niepowodzenia pierwszej procedury). Po przeprowadzonym zabiegu obowiązują wizyty kontrolne co trzy miesiące. Wykonywane są wówczas badania tomograficzne lub metodą rezonansu magnetycznego w celu obserwacji nerki i wczesnego wykrycia ewentualnych nawrotów. Po zastosowaniu tego sposobu terapii pacjenci podlegają regularnej kontroli w odstępach co trzy miesiące. Wykonywane są wówczas badania tomograficzne lub metodą rezonansu magnetycznego w celu obserwacji nerki i wczesnego wykrycia ewentualnych nawrotów. Co to jest terapia antyangiogenna i kiedy jest stosowana? Jest to podawanie leków, których działanie polega na spowolnieniu wzrostu guza, a czasami powoduje nawet zmniejszenie jego wielkości. Farmaceutyki te zapobiegają powstawaniu nowych naczyń krwionośnych, które zaopatrują nowotwór w substancje odżywcze i pozwalają mu się rozwijać. Terapia antyangiogenna jest często określana jako terapia celowana, ponieważ wpływa głównie na komórki rakowe. Ten sposób postępowania jest zalecany w uogólnionej chorobie nowotworowej. Może to być najlepsza opcja terapeutyczna dla pacjenta, który nie może być poddany operacji chirurgicznej, lub jeśli usunięcie guza jest niewykonalne. Innym przypadkiem stosowania terapii antyangiogennej jest przedoperacyjne leczenie zmniejszające rozmiary guza w celu umożliwienia jego wycięcia. Strona 4 / 8

5 Jakie są skutki uboczne terapii antyangiogennej? Leki przyjmowane podczas tego rodzaju terapii wpływają na tworzenie się nowych naczyń krwionośnych nie tylko w obrębie guza nowotworowego, ale również w całym organizmie. Wywołuje to różne skutki uboczne, które najczęściej dotyczą tarczycy, serca i skóry. Specyfiki te spowalniają proces gojenia się ran. Z tego powodu nie można rozpocząć ich stosowania, dopóki rany pooperacyjne całkowicie się nie zagoją Częstym powikłaniem jest osłabienie. Jest to stan, w którym ma się uczucie większego niż zwykle zmęczenia i braku energii, utrzymujący się pomimo prawidłowej ilości snu. Mogą mu towarzyszyć bóle mięśni, stawów i klatki piersiowej. Większość osób czuje się osłabiona przez okres od sześciu miesięcy do roku po terapii. Dolegliwość ta bywa skutkiem ubocznym przyjmowania leków, ale jej przyczyną może też być guz lub jego przerzuty. Podczas terapii pacjenci często cierpią na nudności lub wymioty, jak również biegunkę lub zaparcie. O takich objawach należy poinformować lekarza, który przepisze odpowiednie leki. Co to jest immunoterapia i kiedy jest zalecana? Immunoterapia jest jednym ze sposobów leczenia farmakologicznego. Polega ona na pobudzaniu układu odpornościowego do walki z komórkami nowotworowymi. Terapia immunologiczna jest rzadko wykorzystywana w leczeniu raka nerki. Przy jego przerzutach do innych narządów stosuje się ją w połączeniu z terapią antyangiogenną (np. z bewacizumabem). Jakie są skutki uboczne immunoterapii? Immunoterapia może powodować wiele efektów ubocznych. Najczęściej jest to osłabienie i objawy grypopodobne, jak gorączka, dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni i stawów. Niemal każda osoba poddawana immunoterapii odczuwa na początku te dolegliwości łagodnieją one z upływem czasu. Pojawiają się po 2 4 godzinach od zastrzyku i trwają przez około 12 godzin. W ich uśmierzaniu pomaga paracetamol. Inne działania niepożądane immunostymulatorów mogą być bardziej poważne. Zalicza się do nich zmiany w morfologii krwi, nudności, wymioty, biegunkę, niepokój i depresję. Podczas terapii tymi farmacetykami lekarz prowadzący uważnie monitoruje stan zdrowia pacjenta. Co to jest chemioterapia i kiedy jest stosowana? Chemioterapia to farmakologiczne leczenie choroby nowotworowej za pomocą substancji toksycznych dla komórek. Atakują one wszystkie szybko dzielące się komórki w organizmie, czyli nowotworowe, ale też między innymi komórki mieszków włosowych i szpiku kostnego. Najczęściej chemioterapię podaje się dożylnie. Zasadniczo chemioterapia nie jest skuteczna wobec raka nerki. Przy rozsianym raku nerki ma zastosowanie chemioterapia uzupełniająca pod postacią fluorouracylem w kombinacji z immunoterapią. Warunkiem jej podania jest całkowite usunięcie guza pierwotnego. Co to jest radioterapia i kiedy jest stosowana? Radioterapia uszkadza i zabija komórki rakowe. Nowotwory nerek jednak są zwykle mało wrażliwe na promieniowanie jonizujące, więc metoda ta zalecana tylko w celu osłabienia dolegliwości powodowanych przez guz pierwotny lub jego przerzuty, przy braku możliwości leczenia operacyjnego. Radioterapia w raku nerki jest generalnie zalecana jako część opieki paliatywnej. Co to jest badanie kliniczne? Gdy stadium choroby jest zaawansowane i występują przerzuty odległe, lekarz może zasugerować wzięcie udziału w badaniu klinicznym. Jest to pewnego rodzaju eksperyment medyczny, w którym ocenia się Strona 5 / 8

6 działanie nowych leków. Może też być to próba nowej sekwencji stosowania leków lub innego dawkowania dostępnych produktów leczniczych. Lekarz prowadzący pacjenta udzieli wszelkich informacji potrzebnych do podjęcia decyzji o przystąpieniu do badania klinicznego. Symptomy choroby nowotworowej i ogólny stan zdrowia będą monitorowane częściej i dokładniej niż podczas rutynowej terapii. Warto wiedzieć, że można wycofać się z badania klinicznego w dowolnym momencie, bez podawania przyczyny. Pytania na temat wsparcia Jaki jest wpływ raka nerki na życie chorego? Zdiagnozowanie choroby nowotworowej w istotny sposób wpływa na życie zarówno osoby chorej, jak i jej najbliższych. Może powodować niepokój, niepewność, strach, a nawet depresję. Leczenie tego typu nowotworu jest intensywne i oddziałuje na życie zawodowe i społeczne pacjenta. Ważne jest, aby porozmawiać z lekarzem prowadzącym lub innymi osobami z personelu medycznego. Pomogą oni skontaktować się z organizacjami pacjenckimi lub innymi podmiotami, które udzielają pomocy psychologicznej, a także praktycznej (na przykład porad finansowych lub nawet wsparcia materialnego). Często pojawiają się obawy dotyczące możliwości wyzdrowienia, a także wpływu całej terapii na jakość życia, sytuację materialną i inne kwestie. U większości ludzi z wykrytym rakiem i osób z ich otoczenia w pewnym momencie pojawiają się takie myśli i zmartwienia. Powszechny wśród osób chorych jest lęk przed tym, że nowotwór może powrócić. Dobrze jest wtedy spotkać się z lekarzem, aby dowiedzieć się, jakie jest ryzyko wznowy. Jeśli potrzebne jest wsparcie psychiczne, może on też dać skierowanie do psychologa. Podobnego wsparcia udzielają również organizacje zrzeszające osoby chore na raka nerki. Zwykle podczas leczenia nie ma możliwości kontynuowania pracy, dlatego należy porozmawiać z przełożonym na ten temat oraz ustalić, jak będzie wyglądać powrót do niej. Czasami wskazana jest zmiana wymiaru godzin lub charakteru pracy. Przedyskutuj z zespołem medycznym konsekwencje finansowe choroby nowotworowej otrzymasz informacje na temat podmiotów udzielających porad w tym względzie, a nawet wsparcia materialnego. Leczenie operacyjne i farmakologiczne choroby nowotworowej może oddziaływać na aktywność seksualną. Osłabienie i depresja negatywnie wpływają na życie seksualne, dodatkowo u mężczyzn mogą Strona 6 / 8

7 wystąpić zaburzenia erekcji jako skutek uboczny terapii antyangiogennej. Ważną rzeczą jest rozmowa z partnerem lub partnerką na temat swoich odczuć. Istnieje wiele sposobów na utrzymanie intymnej więzi. Przy braku potrzeby aktywności seksualnej można być blisko drugiej osoby, dotykać jej, obejmować ją lub po prostu siedzieć lub leżeć obok niej. Co będzie dalej, jeżeli rak nerki okaże się nieuleczalny? W pewnych sytuacjach wyzdrowienie jest czasem niemożliwe. Gdy dotychczasowa terapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów, lekarz może zaproponować opiekę paliatywną, której celem jest łagodzenie dolegliwości i poprawa jakości życia chorego. W tym okresie pacjent i jego najbliżsi są wspierani przez zespół multidyscyplinarny. Pozwala to wspólnie rozwiązywać problemy natury fizycznej i psychicznej, w tym duchowej, oraz społecznej. Opieka paliatywna obejmuje kontrolę objawów choroby i leczenie bólu. Zespół wsparcia może zajmować się pacjentem zarówno w szpitalu, jak i w jego domu. Istnieją także hospicja zapewniające opiekę w terminalnym stadium choroby. Mam w rodzinie lub wśród przyjaciół osobę chorą na raka nerki jak mogę pomóc? Rozpoznanie raka dotyczy nie tylko chorego, ale również jego otoczenia. Bliska osoba może okazać wsparcie na wiele różnych sposobów, również poprzez wyręczanie chorego w codziennych domowych czynnościach i zakupach. Pomoc w tych trudnych chwilach, także w kwestiach praktycznych i finansowych, oferują również organizacje pacjentów. Mam w rodzinie lub wśród przyjaciół osobę chorą na raka nerki gdzie znaleźć wsparcie? Diagnoza nowotworu i jego leczenie silnie oddziałuje na psychikę wszystkich, których to dotyka. Walka z rakiem jest trudna i wprowadza wiele komplikacji, co może pociągnąć za sobą nagłą zmianę trybu życia. Chory będzie najprawdopodobniej też zadawać wiele pytań, w tym na temat rokowania, efektów terapii a nawet możliwości śmierci. Bliska osoba powinna być przy nim i uważnie go słuchać nie musi mieć gotowych odpowiedzi. W razie potrzeby rozmowy można zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu lub kogoś z zespołu medycznego w celu otrzymania wsparcia. Istnieją także organizacje pacjentów, które oferują pomoc dla rodzin i przyjaciół osób ze zdiagnozowanym rakiem. Gdzie mogę znaleźć wsparcie i dodatkowe informacje? W Polsce funkcjonują, między innymi, Stowarzyszenie Wspierania Onkologii Unicorn, Fundacja Wygrajmy Zdrowie, Stowarzyszenie Mężczyzn z Chorobami Prostaty Gladiator. tel tel tel Pomocne, także pod względem psychicznym, jest wspólne pójście (podwiezienie) do lekarza, jak też pomoc w formułowaniu pytań do zadania w trakcie wizyty. Obecność drugiej osoby podczas samej wizyty także będzie przydatna: zapewne skupi się ona na innych zagadnieniach i lepiej je zapamięta, co ułatwi późniejsze wspólne ich omówienie daje też okazję do zapytania lekarza, jak choroba i jej leczenie wpłynie na życie pacjenta i jego bliskich (samopoczucie, konieczność opieki, skutki psychiczne itp.). Strona 7 / 8

8 Niniejsze informacje zaktualizowano w maju 2014 roku. Ulotka ta jest częścią poradnika pacjenta na temat raka nerki. Zawiera ogólne informacje na temat tej choroby. W przypadku szczegółowych pytań dotyczących konkretnej sytuacji zdrowotnej, należy skonsultować się z lekarzem. Żadna ulotka nie może zastąpić osobistej rozmowy z lekarzem. Podane informacje zostały opracowane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne we współpracy z jego Sekcją Urologii Onkologicznej, grupą roboczą Młodych Urologów Akademickich ds. raka nerki oraz Europejskim Stowarzyszeniem Pielęgniarek Urologicznych. Zawartość ulotki jest zgodna z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Te i inne informacje na temat schorzeń urologicznych można znaleźć na naszej stronie internetowej: Autorzy serii: dr Bülent Akdoǧan dr Sabine D. Brookman-May prof. dr Martin Marszalek dr Andrea Minervini prof. Haluk Özen dr Alessandro Volpe Bodil Westman Ankara, Turcja Monachium, Niemcy Wiedeń, Austria Florencja, Włochy Ankara, Turcja Novara, Włochy Sztokholm, Szwecja Polska wersja opracowana przez Romana Sosnowskiego oraz studentów CMUJ. we współpracy z: Strona 8 / 8