12 Stw iodrowy Bdnie fizyklne Bdnie przeprowdz si u rozernego pcjent, njpierw w pozycji stojàcej, nst pnie podczs chodzeni, potem w pozycji le àcej n plecch, oku i rzuchu. Bóle w okolicy stwu iodrowego mogà yç spowodowne równie przez zminy ptologiczne w kr gos upie l dêwiowym, przejêciu l dêwiowo- -krzy owym, stwch krzy owo-iodrowych, udzie, stwie kolnowym lu stopch. Dltego kiedy pcjent uskr si n dolegliwoêci stwu iodrowego, nle y zdç mo liwie c oêciowo postw i nrzàd ruchu. pochylenie miednicy n oki, d ugoêç koƒczyn dolnych i ich oê, tk e wyglàd orz pozycj oydwu stwów iodrowych i ud. W pozycji le àcej przeprowdz si plpcj i sprwdz: npi cie mi Êni; olesnoêç uciskow tknek mi kkich; olesnoêç przyczepów mi Êniowych; wr liwoêç uciskow nd stwem iodrowym; ól przy kompresji stwu lu przy pociàgniu; ól okolicy kr trz wi kszego; ól przy Êciskniu miednicy. 5 Oglàdnie i plpcj Nle y zwróciç uwg n orz chodu w ouwiu i ez ouwi, n u ywny sprz t ortopedyczny (lsk, kule, ouwie ortopedyczne, wk dki, ortezy, opski, protezy). Je eli pcjent utyk, nle y rozw yç przyczyn utykni: ól; nierównoêç koƒczyn dolnych; nieprwid owe ustwienie w stwie lu przykurcze; niewydolnoêç mi Êniow; niedow d; spstycznoêç. U osoy u ywjàcej protezy mo n poprwiç chód np. niewielkimi zminmi konstrukcyjnymi lu u o eniem kikut. U pcjent w pozycji stojàcej oglàd si ustwienie tu owi, or czy miednicznej, koln i stóp, pochylenie miednicy do przodu, 5 Bdnie czynnoêciowe Pomir ró nicy d ugoêci koƒczyn dolnych przeprowdz si w pozycji stojàcej, podk djàc pod krótszà koƒczyn deseczki ró nej gruoêci (0,5; 1; 2 i 4 cm). Ook rzeczywistego (ezwzgl dnego) skróceni koƒczyny mo e wyst powç funkcjonlny skrót koƒczyny, np. z powodu przykurczu zgi ciowego czy te przywiedzeniowego w stwie iodrowym. Funkcjonlne wyd u enie koƒczyny dolnej powstje w wyniku ustwieni odwiedzeniowego w stwie iodrowym. Ró nic d ugoêci koƒczyn dolnych jest klinicznie wyrównn, je eli poprzez plpcj od strony grzietowej sà wyczuwlne oydw grzeienie koêci iodrowych n tej smej wysokoêci, szpr po- Êldkow ustwion jest pionowo, przy zgi ciu do przodu plteu koêci krzy owej le y poziomo. Ojw Trendelenurg. Przy niedow dzie lu os ieniu mi Êni odwodzàcych 179
12 Stw iodrowy stw iodrowy, przy stniu n jednej koƒczynie po stronie niewydolnych mi Êni oni si miednic n stron przeciwnà (ojw Trendelenurg dodtni). Przy mocnych mi Ênich miednicowo-kr trzowych miednic po stronie przeciwnej unosi si. Test przeprowdz si symetrycznie po oydwu stronch, przy czym po stronie nieocià onej zgin si tylko kolno, ez jednoczesnego zgi ci stwu iodrowego, y wyeliminowç si mi - Êni l dêwiowo-iodrowego. 5 Zkres ruchomoêci Podczs dni ruchomoêci stwu iodrowego nle y zwsze zmierzyç i porównç ruchomoêç po oydwu stronch. Nle y równie zwróciç uwg, e lordoz kr gos up l dêwiowego podczs dni 130 14 Ryc. 12.1. Zginnie/prostownie w stwie iodrowym w pozycji le àcej n plecch. nie powinn yç rdzo wyrên. Prwid owo odpowid to pochyleniu miednicy do przodu o oko o 12 stopni (dnie przez r koczyn Thoms). Pozycj neutrln 0. Stw iodrowy c kowicie wyprostowny, koln skierowne do przodu. Punkty odniesieni n miednicy. Sà to: przedni cz Êç grzeieni koêci iodrowej i kolec iodrowy przedni górny (nle y znleêç dolnà, dorze odgrniczonà cz Êç kolc). Punkty odniesieni n koêci udowej to kr trz wi kszy orz k ykcie oczny i przy- Êrodkowy. Zgi cie/wyprost Bdnie przeprowdz si w pozycji le àcej n plecch, n twrdym, prostym pod o u; w przypdku przykurczu zgi ciowego koln lepiej jest przeprowdziç dnie w pozycji le àcej n oku. Bdnie w pozycji le àcej n plecch (ryc. 12.1). Njpierw oceni si stopieƒ lordozy kr gos up l dêwiowego; djàcy wk d r k pomi dzy odcinek l dêwiowy kr gos up pod o e. Przy cz stych przykurczch zgi ciowych nle y unosiç kolno po tej s- 12 25 Ryc. 12.2. R koczyn Thoms w celu ustleni zdolnoêci mksymlnego wyprostu. Miednic pozostje pochylon do przodu o 12 stopni. Pe ny wyprost lu przeprost 12 stopni. Przykurcz zgi ciowy (deficyt wyprostu) 25 stopni. 180
Bdnie fizyklne mej stronie do uzyskni lordozy odcink l dêwiowego odpowidjàcej pochyleniu miednicy do przodu o 12 stopni (ryc. 12.2). Od tego ustwieni miednicy mierzy si zgi cie w stwie iodrowym. Koniec ruchu zgi ci zostje osiàgni ty, je eli miednic porusz si w trkcie ruchu zginni (nle y ufiksowç miednic, przytrzymujàc przeciwleg y tlerz iodrowy r kà). Wyprost d si w nst pujàcy sposó: przeciwleg à koƒczyn zginmy w stwie iodrowym do prwid owego ustwieni miednicy i dopiero w tkim ustwieniu fiksujemy pcjent (r koczyn Thoms). Wyprost jest mo liwy do ustwieni neutrlnego 0, je eli dne udo le y p sko n powierzchni. Z tego ustwieni dlszy wyprost d si przez ruch miednicy, przy ufiksownym udzie. Kàt ustwieni miednicy przy udzie pozostjàcym p sko n pod o u odpowid przeprostowi w stwie iodrowym. 13 12 1 Ryc. 12.3. Zginnie/prostownie w stwie iodrowym w pozycji le àcej. Bdnie w pozycji le àcej n oku (ryc. 12.3). Pcjent le y n wyprostownej koƒczynie dolnej, po stronie przeciwnej do dnej, djàcy kontroluje i fiksuje r kà ustwienie miednicy (w pochyleniu 12 stopni do przodu). Drugà r kà zgin iodro do momentu, kiedy miednic zczyn poruszç si wrz z dnym stwem. Dl wyprostu dny zgin ni ej po o onà koƒczyn i przytrzymuje jà w pe nym zgi ciu, djàcy prostuje drugie iodro, do momentu, kiedy miednic zczyn poruszç si wrz z dnym stwem. Zdrowy stw iodrowy pozwl uzyskç przeprost 10 15 stopni i 130 140 stopni zgi ci. Zgi cie mierzy si przy zgi tym stwie kolnowym (rozluênienie mi Êni kulszowo-goleniowych); pe ny wyprost mo n osiàgnàç tylko przy wyprostownym kolnie (rozluênienie mi Êni czworog owego ud). Przykurcze w or ie stwu kolnowego nle y uwzgl dniç przy ocenie ruchomoêci stwu iodrowego. Odwodzenie/przywodzenie Odwodzenie i przywodzenie u niemowlàt d si w zgi ciu koln i ioder do 90 stopni, jednk przew nie w pe nym wyproêcie (ryc. 12.4): W wyproêcie (ryc. 12.5): koƒczyn doln le y w ustwieniu neutrlnym 0, w po- Êredniej rotcji lini àczàc oydw kolce iodrowe i lini àczàc kolec iodrowy z ndk ykciem ocznym koêci udowej (lu psmem iodrowo-piszczelowym) tworzà kàt prosty. W celu uchwyceni momentu, kiedy miednic porusz si wrz ze stwem iodrowym, nle y przytrzymç r kà przeciwleg y tlerz iodrowy. Podczs dni przywodzeni (ryc. 12.5) przeciwleg à koƒczyn nle y n czs dni lekko unieêç w stwie iodrowym. W zgi ciu 90 stopni: przy tym sposoie równie funkcjonuje oê poprzeczn àczàc oydw kolce iodrowe jko lini 181
12 Stw iodrowy odniesieni. Przy du ych zurzenich ruchomoêci nle y dnie odwodzeni/przywodzeni przeprowdziç w zgi ciu poêrednim; powinno to zostç odnotowne w odpowiednim protokole (ryc. 12.6). Noworodki mjà fizjologiczny przykurcz zgi ciowy w stwch iodrowych. Z tego powodu mo liwe jest dnie k dorzowo tylko w pozycji le àcej n plecch, ze stwmi 30 45 9 20 3 Ryc. 12.4. Odwodzenie/przywodzenie w stwie iodrowym. kolnowymi i iodrowymi zgi tymi pod kàtem prostym. Przy dniu nle y zwróciç uwg, y nie nst pow rotcj miednicy. Wed ug Hrris i wsp. (1960) u noworodków do koƒc 1. miesiàc yci odwodzenie wynosi 80 90 stopni, u niemowlàt do 9 miesiàc yci 60 70 stopni. Oszcownie ntetorsji. Dosyç przydtne oszcownie ntetorsji szyjki koêci udowej u niemowlàt i m ych dzieci jest mo liwe przez proste dnie kliniczne (ryc. 12.7): iodro i kolno zgi te, jednà r kà rotuje si udo wokó d ugiej osi koêci udowej. W tym smym czsie drugà r kà wyczuw si kr trz wi kszy. Przy niezyt ofitej tknce t uszczowej i pewnym wyçwiczeniu djàcego udje si ustwiç szyjk koêci udowej w p szczyênie czo owej. Stopieƒ wewn trznej rotcji odpowid ntetorsji szyjki koêci udowej. W ten sposó mo n odró niç prwid owà ntetorsj od zwi kszonej lu zncznie zwi kszonej, co jest u yteczne np. w ocenie stopni skr ceni w stopie p sko-koêlwej. U dzieci i m odzie y mo n wywnioskowç równie ondmiernej ntetorsji, je eli w le eniu n rzuchu mo liwoêç rotcji wewn trznej w stwch iodrowych jest zncznie wi ksz ni rotcji zewn trznej. Ryc. 12.5. Odwodzenie/przywodzenie w stwie iodrowym. 30 5 20 3 182
Bdnie fizyklne 2 5 Ryc. 12.6. Odwodzenie/przywodzenie w stwie iodrowym w pozycji le àcej n plecch przy zgi tych pod kàtem prostym stwch iodrowych i kolnowych. Ryc. 12.7. Kliniczne oszcownie ntetorsji (prwid ow zwi kszon zncznie zwi kszon). Rotcj wewn trzn/zewn trzn 40 5 30 4 Stndrdowym pomirem jest przeprowdzenie dni w pozycji le àcej n rzuchu. Mo n je równie przeprowdziç w pozycji le àcej n plecch i zgi tych do 90 stopni kolnch i iodrch, co jednk powinno zostç odnotowne w odpowiednim protokole dni. Przy ci kich zurzenich ruchomoêci stwów iodrowych cz sto mo liwe jest jedynie dnie w zgi ciu poêrednim. Musi zostç odnotowne w protokole dni, w jkim zgi ciu dnie zost o przeprowdzone: Bdnie w pozycji le àcej n rzuchu (ryc. 12.8 ): w tym przypdku djàcy jednà r kà fiksuje miednic, chwytjàc z przeciwleg y tlerz iodrowy w celu wyczuci momentu rotcji miednicy. Drugà r kà djàcy zgin kolno, po stronie dnej, do kàt prostego. Goleƒ spe ni rol wskênik. W tym ustwieniu mo n stwierdziç stn zplny w or ie stwu iodrowego (ojw mi Êni prostego ud). Podczs dlszego zginni stwu kolnowego mi sieƒ prosty ud, który 30 45 40 5 Ryc. 12.8. Rotcj wewn trzn/zewn trzn w stwch iodrowych; przy wyprostownym stwie iodrowym wpozycji le àcej n rzuchu; przy zgi tym stwie iodrowym w pozycji le àcej n plecch. 183
12 Stw iodrowy jest mi Êniem dwustwowym, powoduje ucisk n rzusznà cz Êç toreki stwu iodrowego. Pcjent odczuw ól i roniàc si, odruchowo zgin stw iodrowy, co powoduje uniesienie poêldk. Bdnie w pozycji le àcej n plecch (ryc.12.8 ): w czsie tego dni fiksuje si r kà przeciwleg y tlerz iodrowy, drugà r kà zgin si iodro i kolno do 90 stopni. Mierzy si orót wzgl dem osi, gdzie znowu goleƒ s u y jko wskênik. Bdnie rdiologiczne Tylko celowne zdj ci rentgenowskie i dok dne ich wykonnie pozwljà n oszcownie poszczególnych fz rozwoju stwu orz rozpoznnie schorzeƒ stwu iodrowego. Dl wielu dƒ rdiologicznych morfometrycznych oprcowne zost y tele u twijàce interpretcj wyników. ól jest zloklizowny tylko po jednej stronie. Tkie zdj cie mo n wykonç zrówno w pozycji stojàcej (wykzuje ono równie ró nic d ugoêci koƒczyn dolnych), jk i w pozycji le àcej. Zdj cie w projekcji przednio-tylnej powinno zostç wykonne przy wyprostownych stwch iodrowych i równolegle u o- onych koƒczynch dolnych, przy czym koniecznie nle y unikç rotcji zewn trznej. Przy przykurczu zgi ciowym stwu iodrowego mo n prwid owo u o yç lo miednic, lo udo. 5 Projekcj osiow Luenstein stwu iodrowego Zwykle wymgn jest drug projekcj, prostopd do poprzedniej. Stw iodrowy jest zgi ty o ok. 70 stopni orz odwiedziony ook.50 stopni. 5 Stw iodrowy A-P (nterior-posterior) Wi kszoêç schorzeƒ stwu iodrowego mo- e wyst powç oustronnie, z tego te powodu rdzo w ne jest wykonnie przeglàdowego zdj ci oydwu ioder, równie jeêli 5 Projekcj osiow stwu iodrowego do oceny ntetorsji Projekcj t (Rippstein 1955; Müller 1971; ryc. 12.9; t. 12.1) mo e zstàpiç projekcj Luenstein w dysplzji stwów iodrowych. Wykonuje si jà n specjlnym stel u, n Ryc. 12.9. U o enie do wykonni zdj ç osiowych wg Rippstein i Müller do ustleni kàt ntetorsji. 184
Bdnie rdiologiczne którym stwy iodrowe i kolnowe zgi te sà dok dnie pod kàtem prostym, ud w odwiedzeniu 20 stopni. W odpowiednim ustwieniu grzietow p szczyzn k ykci koêci udowych przeieg równolegle do dolnej krw dzi zdj ci. Mierzy si rzutujàcy si kàt ntetorsji i przelicz n relny kàt ntetorsji wg teli 12.1. 5 Zdj ci rentgenowskie wg Letournel S u à one do przedstwieni przednich i tylnych cz Êci pnewki stwu iodrowego np. w z mnich miednicy (ryc. 12.10). Zwierjà one: projekcj n otwór zs oniony: miednic odwrócon o 45 stopni w kierunku strony zdrowej; widoczny jest otwór zs oniony, T. 12.1. Wykrycie rzeczywistej ntetorsji i kàt szyjkowo-trzonowego (Müller, 1971) Rzutujàcy si kàt szyjkowo-trzonowy = rzut. kàt CCD Rzutujàcy si kàt ntetorsji = rzut. kàt AT 5 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55 6 65 7 75 8 4 9 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 10 101 100 100 100 100 99 99 98 97 96 95 94 94 93 92 91 105 11 115 12 125 13 135 14 145 15 155 16 165 17 5 9 15 20 25 31 35 41 46 51 56 60 65 70 75 80 105 105 104 104 103 103 102 100 100 99 98 97 96 95 94 92 5 10 16 21 27 32 36 42 47 52 56 61 66 71 76 80 110 110 109 108 108 106 106 105 104 103 101 99 98 97 95 93 5 10 16 21 27 32 37 43 48 52 57 62 67 71 76 81 115 115 114 112 112 111 110 109 107 105 104 102 101 99 96 94 6 11 16 22 28 33 38 44 49 53 58 63 68 72 77 81 120 119 118 117 116 115 114 112 110 108 106 104 103 101 98 95 6 11 17 23 28 34 39 44 50 54 58 63 68 72 77 81 125 124 123 121 120 119 118 116 114 112 109 107 105 103 100 95 6 12 18 24 29 35 40 46 51 55 60 64 69 73 78 82 130 129 127 126 125 124 122 120 117 116 112 109 107 104 101 96 7 13 19 25 31 36 42 47 52 56 61 65 70 74 78 82 135 133 132 131 130 129 126 124 120 118 114 112 109 105 102 96 7 13 20 27 32 38 44 49 53 58 63 67 71 75 79 83 139 138 137 135 134 132 130 127 124 120 117 114 111 107 103 97 8 14 21 28 34 40 45 50 55 59 64 68 72 75 79 83 144 142 141 139 138 136 134 131 128 124 120 117 114 110 104 98 8 15 22 29 35 42 47 52 56 61 65 69 73 76 80 84 149 147 146 144 143 141 138 136 134 129 124 120 116 112 105 100 9 17 24 32 38 44 50 54 58 63 67 71 74 77 81 84 154 152 151 149 148 145 142 139 137 132 128 124 119 115 108 102 10 18 27 34 44 46 52 57 61 65 69 73 76 79 82 85 159 158 157 155 153 151 147 144 141 134 132 128 122 116 111 103 13 22 31 39 47 53 57 62 67 69 73 76 78 81 83 86 164 164 163 161 158 156 153 148 144 140 135 130 122 119 113 106 15 27 37 46 53 58 63 67 70 73 76 78 80 83 84 87 169 167 166 164 163 159 157 154 150 145 142 134 130 122 118 113 Górn licz = relny kàt AT, doln licz = relny kàt CCD 185