WNIOSEK O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Podobne dokumenty
Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie

w sprawie zorganizowania i finansowania prac interwencyjnych

ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa)

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

PRAC INTERWENCYJNYCH

Pomoc, o której mowa w tytule udzielana jest na podstawie:

..., dnia ... (nazwa wnioskodawcy i adres siedziby) ... (miejsce prowadzenia działalności)

Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY ...

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA PRACE INTERWENCYJNE

B/ZA Grudziądz, dnia...

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

Nr sprawy DA

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia R.

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Wyjaśnienie użytych pojęć:

(wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

POWIATOWY URZĄD PRACY W KOLBUSZOWEJ ul. Piłsudskiego 59 A, Kolbuszowa. Postanowienia ogólne

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU. Wnioskuję o skierowanie... bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu według specyfikacji:

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU

REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU

... (pieczęć firmowa)

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Wolsztyn

... Nr wniosku miejscowość i data. Wniosek

DZENIE RADY MINISTRÓW

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU /obowiązujący w 2014 r./

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko: PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

... (określenie działania: kurs/studia podyplomowe/egzaminy/badania lekarskie i psychologiczne/ubezpieczenie NNW)

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)

- na podstawie umów zawartych z Powiatowym Urzędem Pracy w Białej Podlaskiej.. osób, - na podstawie umów zawartych z innymi urzędami pracy.. osób.

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego

W N I O S E K o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

ZASADY ORGANIZOWANIA I FINANSOWANIA PRAC INTERWENCYJNYCH PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W KARTUZACH. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR.../.../2015 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

Wniosek o organizowanie prac interwencyjnych pracodawca składa do wybranego Powiatowego Urzędu Pracy.

ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU

Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu

1. Jakie czynności powinien wykonać podatnik. 2. Opłaty skarbowe. 3. Sposób załatwienia sprawy w urzędzie. 4. Przysługujące prawa

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU

... (pieczęć pracodawcy) (Miejscowość, dnia) WNIOSEK. o skierowanie bezrobotnego do 30 roku życia do odbycia stażu na okres do 12 miesięcy

POWIATOWY URZĄD PRACY

Powiatowy Urząd Pracy W Starachowicach

REGULAMIN ORGANIZOWANIA PRAC INTERWENCYJNYCH. obowiązujący w POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W GDYNI

Przyznanie dodatku aktywizacyjnego

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

UCHWAŁA NR XVII/166/2016 RADY GMINY LUBACZÓW. z dnia 9 marca 2016 r.

UMOWA O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO OBEJMUJĄCEGO POMOC KAPITAŁOWĄ W TRAKCIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Do rozliczenia należy dołączyć: kopie faktur i rachunków (w przypadku płatności przelewem potwierdzenie wykonania przelewu)

Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach. NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice

Z A S A D Y. Udzielania przez Powiatowy Urząd Pracy w Łęczycy pomocy Pracodawcom w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego

podmiot prowadzący działalność gospodarczą producent rolny niepubliczne przedszkole lub niepubliczna szkoła

Rozdział I. Postanowienia ogólne

Procedury wewnętrzne określające zasady refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 6 lub nad dzieckiem niepełnosprawnym do 7 lat

WNIOSEK NR Siedziba, miejsce prowadzenia działalności /adres/: Adres dokorespondencji...

UCHWAŁA NR XVII/89/16 RADY MIEJSKIEJ GMINY GRYFÓW ŚLĄSKI. z dnia 31 marca 2016 r.

I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI:

Oświadczenia Wnioskodawcy

REGULAMIN w sprawie przyznawania bonów na zasiedlenie osobom bezrobotnym do 30 roku życia. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1

refundacji kosztów przejazdu i zakwaterowania przez Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu

POWIATOWY URZĄD PRACY W PABIANICACH

A. Dane o wniosku 1. Wniosek¹ 2. Numer akt 3. Data wpływu. 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

... dnia... (Imię i nazwisko bezrobotnego) W N I O S E K

REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi Urlop bezpłatny a prawo do zasiłków związanych z chorobą i macierzyństwem

UCHWAŁA NR XXXIX/460/2014 RADY MIEJSKIEJ W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM. z dnia 27 maja 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 289/13 WÓJTA GMINY GRAJEWO z dnia 12 marca 2013 roku

UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku

WNIOSKOWANA KWOTA REFUNDACJI:... zł. (słownie:... złotych), LICZBA WYPOSAŻANYCH LUB DOPOSAŻANYCH STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH:

Warszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 7 marca 2016 r.

W N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)

..., dnia pieczęć firmowa wnioskodawcy

ZARZĄDZENIE NR 5/2013 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe:

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV/151/2015 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 9 grudnia 2015 r.

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 22 marca 2016 r. Poz. 619 UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W SULECHOWIE. z dnia 15 marca 2016 r.

Wyciąg ze Statutu Przedszkola Miejskiego Nr 12 w Pruszkowie

REGULAMIN WYNAGRADZANIA BIAŁOŁĘCKIEGO OŚRODKA KULTURY (tekst jednolity) Rozdział I Przepisy wstępne

W N I O S E K PM/01/01/W

4) Imię, nazwisko i dane kontaktowe osoby/osób reprezentujących producenta rolnego:

Prezydent Miasta Radomia

DZIENNIK USTAW Z 2009 R. NR 5 POZ. 26 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

Transkrypt:

/numer ewidencyjny wniosku z rejestru MUP/ WYPEŁNIA MUP Płock, dnia... 2016 r.... /pieczęć firmowa pracodawcy/... /data wpływu wniosku do MUP/ WYPEŁNIA MUP Prezydent Miasta Płocka za pośrednictwem Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku WNIOSEK O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późniejszymi zmianami/, Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. z 2014 r. poz. 864/. I. DANE WNIOSKODAWCY: 1. Pełna nazwa pracodawcy:... 2. Adres siedziby: (adres główny zgodnie z informacją zawartą w CEiDG lub KRS)... 3. Adres/y miejsca prowadzenia działalności:... nr telefonu:... nr faxu:... e-mail... 4. Dane identyfikacyjne pracodawcy:............ NIP REGON PKD Data rozpoczęcia działalności 5. Osoba/y upoważniona/e do reprezentacji pracodawcy i zaciągania zobowiązań umownych (imię, nazwisko oraz stanowisko):... 6. Osoba odpowiedzialna za kontakt z Miejskim Urzędem Pracy w Płocku (imię, nazwisko, stanowisko oraz nr telefonu):... tel.... 7. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności:... 8. Numer konta, nazwa banku:... - - - - - - Strona 1 z 10

9. Rodzaj działalności gospodarczej:... 10. Forma i stawka opodatkowania (proszę wstawić X przy wybranej formie): Karta podatkowa Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (3%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (5,5%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (8,5%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (17%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (20%) Podatek liniowy (19%): - podatkowa księga przychodów i rozchodów - księgi rachunkowe Skala podatkowa (18%): - podatkowa księga przychodów i rozchodów - księgi rachunkowe Skala podatkowa (32%): - podatkowa księga przychodów i rozchodów - księgi rachunkowe 11. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe (ZUS):.. % 12. Liczba pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (na dzień złożenia wniosku):.... II. WSPÓŁPRACA Z MIEJSKIM URZĘDEM PRACY W PŁOCKU Czy wnioskodawca współpracował z Miejskim Urzędem Pracy w Płocku w latach 2015-2016? Jeśli tak, proszę podać: FORMA Liczba miejsc pracy W jakim okresie /rok/ Liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy Wskaźnik efektywności 1 2 3 4 Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej ------------------- ------------------- \ Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia Prace interwencyjne Staż (w tym bon stażowy) Krajowy Fundusz Szkoleniowy ------------------- ------------------- Strona 2 z 10

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI I REFUNDACJI PRAC INTERWENCYJNYCH 1) Wnioskuję o zorganizowanie prac interwencyjnych zgodnie z art. 51 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy i zrefundowanie kosztów poniesionych na wynagrodzenia i składki na ubezpieczenia społeczne z tytułu zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnego/ych na okres.. miesięcy (nie dłuższy niż 6 miesięcy) 2) Zobowiązuję się do zatrudnienia skierowanego bezrobotnego na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy na okres minimum 9 miesięcy (6 miesięcy refundacji + 3 miesiące zatrudnienia okres wymagany ustawą) 3) Zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanej/ych osoby/osób bezrobotnej/ych bezpośrednio po zakończeniu programu, tj. po okresie 9 miesięcy na okres kolejne/nych miesiące/miesięcy (proszę wstawić własną propozycję, nie krótszą jednak niż 3 miesiące). W związku z powyższym przedstawiając informacje o firmie proponuję zatrudnić w ramach prac interwencyjnych osobę/osób bezrobotną/ych spełniającą/ych warunki kierowania do programu: w okresie od dnia*.. do dnia**.. WYJAŚNIENIE: * Biorąc pod uwagę czas potrzebny na weryfikację wniosku oraz czas jego rozpatrzenie data początku zatrudnienia nie powinna być wcześniejsza niż po upływie 30 dni od daty złożenia niniejszego wniosku. ** Należy uwzględnić wnioskowany okres refundacji (6 miesięcy) + okres wymagany ustawą (3 miesiące) + dodatkowo deklarowany okres zatrudnienia (minimum 3 miesiące). Wnioskowana kwota refundacji na 1 osobę w miesiącu: zł, w tym: kwota refundacji wynagrodzenia brutto: zł, (nie wyższa niż 800,00 zł) kwota refundacji składek na ubezpieczenia społeczne od w/w refundowanego wynagrodzenia (emerytalna - 9,76%, rentowa - 6,50% i wypadkowa %): zł. \\\ Strona 3 z 10

IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZORGANIZOWANIA MIEJSCA PRACY W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH Lp. NAZWA STANOWISKA LICZBA MIEJSC PRACY PROPONOWANE WYNAGRODZENIE BRUTTO OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE KWALIFIKACJI: poziom wykształcenia:... kierunek/specjalność wykształcenia:... staż pracy na stanowisku:... uprawnienia:... umiejętności:... 1. OGÓLNY ZAKRES OBOWIĄZKÓW: MIEJSCE WYKONYWANIA PRACY: PROPONOWANY KANDYDAT DO ZATRUDNIENIA W RAMACH PROGRAMU (imię, nazwisko i PESEL): UWAGA!!! W przypadku wnioskowania o więcej niż jedno stanowisko pracy należy wypełnić powyższą tabelę oddzielnie dla każdego stanowiska i dołączyć w formie załącznika do niniejszego wniosku. Strona 4 z 10

V. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. nr 88, poz.553 z 1997 r. ze zmianami, tj.: Art. 233. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. OŚWIADCZAM, ŻE: 1) jestem/nie jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); 2) zalegam/nie zalegam w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych; 3) zostałem/nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem/nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy; 4) utrzymam zorganizowane miejsce pracy zatrudniając na nim skierowanego przez Urząd Pracy bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy na podstawie umowy o pracę przez okres refundacji oraz co najmniej przez okres 6 miesięcy po jej zakończeniu; 5) zatrudnię skierowanego przez Urząd Pracy bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy na podstawie umowy o pracę na łączny okres, o którym mowa w pkt. III ppkt. 2) i 3) niniejszego wniosku tj. minimum 12 miesięcy, 6) zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych, przepisów BHP i P/POŻ i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym u pracodawcy; 7) wynagrodzenie za pracę skierowanemu bezrobotnemu zatrudnionemu w ramach prac interwencyjnych będę wypłacać co najmniej raz w miesiącu, niezwłocznie po ustaleniu jego pełnej wysokości, w stałym i z góry ustalonym terminie: nie później niż w ostatnim dniu miesiąca, za które jest należne, nie później niż w ciągu pierwszych 10 dni następnego miesiąca kalendarzowego, za które przysługuje wynagrodzenie; 8) zostałem/am poinformowany/a, że zgodnie z art. 59b ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy wykazy pracodawców, z którymi zawarto umowy w sprawie organizowania i finansowania prac interwencyjnych podawane są do wiadomości publicznej; 9) zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji wniosku, a w szczególności danych określonych w art. 27 ustawy; 10) spełniam / nie spełniam warunki/warunków o dopuszczalności udzielania pomocy publicznej, o której mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); 11) spełniam / nie spełniam / nie dotyczy warunki/warunków rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1); 12) spełniam / nie spełniam / nie dotyczy warunki/warunków rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 9); 13) spełniam / nie spełniam / nie dotyczy warunki/warunków rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury /Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45/; 14) ciąży / nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszych decyzji Komisji uznającej przyznaną pomoc za niezgodną z zasadami wspólnego rynku oraz pomocy wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem; Strona 5 z 10

15) toczy / nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; 16) w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat: - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) / nie dotyczy pomocy de minimis; - otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)/nie dotyczy pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; 17) dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Art. 233. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.... /podpis i pieczęć pracodawcy, Niniejszy wniosek powinien być podpisany przez pracodawcę lub upoważnionego przedstawiciela pracodawcy, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie lub udzielonym notarialnie pełnomocnictwem. ZAŁĄCZNIKI: 1. Zgłoszenie krajowej oferty pracy - DRUK W ZAŁĄCZENIU (wypełniony oddzielnie dla każdego rodzaju stanowiska), 2. Wydruk aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną funkcjonowania pracodawcy, tj. w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG); w przypadku spółki cywilnej wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) każdego ze wspólników oraz kopia umowy spółki cywilnej wraz z ewentualnymi aneksami do tej umowy; w przypadku pozostałych spółek, stowarzyszeń i innych podmiotów podlegających obowiązkowi wpisu do KRS wydruk Krajowego Rejestru Sądowego ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości; w przypadku szkół, przedszkoli, urzędów itp. kopia aktu założycielskiego lub statutu oraz kopia dokumentu powierzenia stanowiska osoby reprezentującej organizatora; 3. Aktualny wydruk zaświadczenia o nadaniu nr REGON - ze strony internetowej Głównego Urzędu Statystycznego; 4. Pełnomocnictwo w przypadku wskazania we wniosku do reprezentacji wnioskodawcy innych osób niż wymienione w dokumentach stanowiących podstawę prawną działania wnioskodawcy, o ile nie wynika to z innych załączonych dokumentów. W przypadku pełnomocnictwa innego niż notarialne należy załączyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej. 5. Kopia dokumentu potwierdzającego prawo do prowadzenia działalności gospodarczej (np. akt własności, umowa najmu, umowa dzierżawy itp.), tylko w przypadku wskazania miejsca świadczenia pracy nie ujętego w dokumentach wymienionych w pkt. 2. 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543) w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis - DRUK W ZAŁĄCZENIU, lub odpowiednio formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie - stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. z 2010 r., nr 53, poz. 312, nr 254, poz. 1704, Dz. U. z 2016 r., poz. 238) sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 7. W przypadku otrzymania pomocy de minimis, w tym także pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie kopie wszystkich zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej pomocy, w roku w którym podmiot ubiega się o wsparcie oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenia o wielkości pomocy otrzymanej w tym okresie. W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy również uwzględnić uzyskaną pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w odniesieniu do każdego ze wspólników tej spółki. ZAŁĄCZNIKI DO NINIEJSZEGO WNIOSKU ZŁOŻONE W FORMIE KSEROKOPII MUSZĄ BYĆ POŚWIADCZONE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PRZEZ WNIOSKODAWCĘ. W PRZYPADKU GDY WNIOSEK, KTÓRY JEST NIEPRAWIDŁOWO WYPEŁNIONY lub NIEKOMPLETNY, WNIOSKODAWCY ZOSTANIE PISEMNIE WYZNACZONY CO NAJMNIEJ 7-DNIOWY TERMIN NA JEGO UZUPEŁNIENIE. WNIOSEK NIE UZUPEŁNIONY W TERMINIE POZOSTAWIA SIĘ BEZ ROZPATRZENIA!!! Strona 6 z 10

Wypełnia Miejski Urząd Pracy w Płocku /Dział Pośrednictwa Pracy/: I. MUP w Płocku posiada/nie posiada* w ewidencji osoby bezrobotne posiadające kwalifikacje określone we wniosku pracodawcy i spełniające warunki kierowania do programu. Dodatkowe uwagi:... II. Sprawdzenie kwalifikowalności proponowanego we wniosku kandydata: Pan/Pani... prac interwencyjnych. spełnia/nie spełnia* warunków skierowania do Data i podpis pracownika MUP w Płocku:... Decyzja Dyrektora Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku: Dyrektor Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku wyraża/nie wyraża* zgodę/y na podpisanie umowy w sprawie organizowania i finansowania prac interwencyjnych dla... bezrobotnego/ych. Miesięczna maksymalna kwota refundacji:... zł oraz składki na ubezpieczenia społeczne od refundowanej kwoty. Dodatkowe uwagi:.................. /data/ /podpis i pieczęć Dyrektora MUP/ *) niepotrzebne skreślić Strona 7 z 10

INFORMACJA O PROGRAMIE PRAC INTERWENCYJNYCH: PRACE INTERWENCYJNE to zatrudnienie bezrobotnego przez pracodawcę (jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika) lub przedsiębiorcę niezatrudniającego pracownika, które nastąpiło w wyniku umowy zawartej z Prezydentem i ma na celu wsparcie osób bezrobotnych. Do programu prac interwencyjnych Miejski Urząd Pracy w Płocku może skierować zarejestrowane w tut. Urzędzie osoby bezrobotne, dla których ustalony został II profil pomocy (art. 33 ust. 2c w/w ustawy). Ponadto kierując bezrobotnego do prac interwencyjnych brany jest pod uwagę jego wiek, stan zdrowia oraz rodzaje uprzednio wykonywanej pracy. Pracodawca, u którego skierowane osoby bezrobotne będą wykonywać prace interwencyjne zawiera z bezrobotnymi umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy na okres 12 miesięcy. Pracodawca zainteresowany zatrudnieniem pracownika w ramach prac interwencyjnych składa wniosek o ich organizację do wybranego Urzędu Pracy. Prace interwencyjne nie mogą być organizowane w powiatowych i wojewódzkich urzędach pracy. O sposobie rozpatrzenia wniosku i podjętej decyzji pracodawca powiadamiany jest w formie pisemnej w terminie 30 dni od daty złożenia kompletnego wniosku. W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznacza się wnioskodawcy co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Wniosek nieuzupełniony we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia. Warunkiem zorganizowania prac interwencyjnych jest niezaleganie z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Prezydent zawiera z pracodawcą organizującym prace interwencyjne umowę określającą w szczególności: 1) liczbę bezrobotnych oraz okres, na jaki zostaną zatrudnieni; 2) rodzaj i miejsce wykonywanych prac interwencyjnych oraz niezbędne lub pożądane kwalifikacje bezrobotnych; 3) terminy i wysokość refundowanych z Funduszu Pracy przez Prezydenta kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne. Miesięczna kwota refundacji kosztów jest stała i nie ulega zmianie w trakcie obowiązywania umowy w sprawie organizowania i finansowania prac interwencyjnych. 4) obowiązek informowania Prezydenta o każdym przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę ze skierowanym bezrobotnym oraz o zmianach w zawartej z bezrobotnym umowie o pracę; 5) obowiązek utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego po okresie refundacji przez okres wymagany ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, tj. przez okres 3 miesięcy; 6) obowiązek zwrotu pomocy (refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne) wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Prezydenta na warunkach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w przypadku nieutrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez wymagany okres, naruszenia innych warunków umowy lub złożenia niezgodnych z prawdą informacji, zaświadczeń lub oświadczeń w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. Zgodnie z art. 59b ust. 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy wykazy pracodawców, z którymi zawarto umowy w sprawie organizowania i finansowania prac interwencyjnych podawane są do wiadomości publicznej. OKRES ORAZ WYSOKOŚĆ REFUNDACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH PRZEZ PRACODAWCĘ NA ZATRUDNIENIE SKIEROWANYCH OSÓB BEZROBOTNCYH W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH Miejski Urząd Pracy w Płocku informuje, że w roku 2016 będzie realizował program prac interwencyjnych zgodnie z art. 51 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późniejszymi zmianami/: Prezydent Miasta Płocka za pośrednictwem Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku zwraca pracodawcy, który zatrudnił w ramach prac interwencyjnych skierowanych bezrobotnych na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy na okres do 6 miesięcy część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne finansowane z własnych środków płatnika tych składek (emerytalna, rentowa i wypadkowa) skierowanych bezrobotnych w wysokości uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej jednak kwoty ustalonej jako iloczyn liczby zatrudnionych w miesiącu w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy oraz kwoty zasiłku określonej w art. 72 ust. 1 pkt 1 cytowanej ustawy, obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia. Strona 8 z 10

Pracodawca jest obowiązany, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres minimum 3 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne. Niewywiązanie się z w/w warunku lub naruszenie innych warunków umowy powoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Prezydenta. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 Kodeksu pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy (umowa o pracę wygasa w przypadkach określonych w Kodeksie pracy oraz w przepisach szczególnych - art. 63-67 Kodeksu pracy) skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 3 miesięcy po okresie refundacji Urząd Pracy kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca zwraca uzyskaną pomoc w całości wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Prezydenta. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez Urząd Pracy na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca nie zwraca uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. Miejski Urząd Pracy w Płocku w 2016 roku wymaga od pracodawców utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres ogółem 12 miesięcy tj.: na okres minimum 3 miesięcy po okresie refundacji i okresie zatrudnienia wymaganym ustawą. INFORMACJA DOTYCZĄCA POMOCY DE MINIMIS Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne, dokonywana w ramach prac interwencyjnych stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury /Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45/. Zgodnie z art. 59c ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm./ pomoc udzielana pracodawcom i przedsiębiorcom w ramach prac interwencyjnych jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. Pracodawca będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.3) zamierzający zorganizować prace interwencyjne do wniosku o organizację tych prac dołącza informacje, zaświadczenia lub oświadczenia w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 i 2 tej ustawy. Informacje, zaświadczenia, oświadczenia w zakresie otrzymanej pomocy de minimis dotyczą roku, w którym beneficjent ubiega się o pomoc oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych. Procedura realizacji prac interwencyjnych przez Miejski Urząd Pracy w Płocku: 1) Zainteresowany zatrudnieniem osoby bezrobotnej pracodawca składa do wybranego powiatowego urzędu pracy wniosek o organizowanie prac interwencyjnych wraz z wymaganymi załącznikami. 2) W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wnioskodawcy zostanie pisemnie wyznaczony co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Wniosek nieuzupełniony we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia. 3) Rozpatrzenie wniosku przez Komisję ds. opiniowania wniosków i pisemne poinformowanie pracodawcy o rozpatrzeniu wniosku w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. 4) W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku - kierowanie przez Dział Pośrednictwa Pracy osób bezrobotnych na przyznane miejsce pracy. 5) Po dokonaniu wyboru kandydata do pracy, ustalenie terminu zawarcia umowy w sprawie organizowania i finansowania prac interwencyjnych z Działem Instrumentów Rynku Pracy. 6) Zawarcie umowy pomiędzy Gminą - Miasto Płock reprezentowaną przez Prezydenta Miasta Płocka w imieniu którego działa Dyrektor Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku a pracodawcą. 7) Zatrudnienie osoby bezrobotnej przez pracodawcę na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy na okres zgodny z zawartą umową w sprawie organizowania i finansowania prac interwencyjnych. 8) Wnioskodawca składa do MUP w Płocku w cyklach miesięcznych wnioski o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne za zatrudnionych Strona 9 z 10

skierowanych bezrobotnych wraz z wymaganymi załącznikami. Na podstawie przedłożonych wniosków MUP w Płocku dokonuje refundacji w terminie określonym w umowie. 9) Po okresie refundacji, do końca okresu zatrudnienia określonego w umowie, wnioskodawca składa do MUP w Płocku miesięcznie deklarację rozliczeniową ZUS RCA, ZUS RCX, ZUS RSA z potwierdzeniem ich złożenia lub przekazania do oddziału ZUS. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią niniejszej informacji... /podpis i pieczęć pracodawcy/ Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późniejszymi zmianami), 2. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., nr 59, poz. 404, z późniejszymi zmianami). 3. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz.864), 4. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis /Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1/, 5. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym /Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9/, 6. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury /Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45/. Strona 10 z 10