POWIATOWY URZĄD PRACY w LUBLINIE REGON: 431214322 NIP: 712-25-25-279 20-954 Lublin, ul. Mełgiewska 11, tel. (0-81) 745 18 16; fax (0-81) 745 18 17; e-mail: urzad@puplublin.pl... pieczęć firmowa Wnioskodawcy Lublin, dnia... WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH Na zasadach określonych w: - Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach ryku pracy ( Dz.U. z 2008 Nr 69 r., poz.415 z późn. zm.); - Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5 poz. 25) - Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 str.3); - Ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). składam wniosek o organizację prac interwencyjnych w związku z rekrutacją pracowników znajdujących się w szczególnie lub bardzo niekorzystnej sytuacji. Część A - Dane dotyczące Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy... 2. tel......tel kom.... fax.... 3. Miejsce prowadzenia działalności... 4. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności... Nr REGON... NIP... 5. Nazwisko, imię (stanowisko służbowe), telefon osoby uprawnionej do reprezentacji z Urzędem /podpisywania umów/... 6. Nazwisko, imię (stanowisko służbowe), telefon osoby uprawnionej do kontaktu z Urzędem.... 1
7. Krótki opis sytuacji ekonomiczno-finansowej Wnioskodawcy (np. zaciągnięte zobowiązania)... 8. Nazwa banku i numer konta bankowego....... 9. Forma opodatkowania karta podatkowa księga przychodów i rozchodów.% pełna księgowość % ryczałt od przychodów ewidencjonowanych. % 9. Aktualna liczba zatrudnionych pracowników, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, w dniu złożenia wniosku wynosi...w tym: a. liczba pracowników będących w szczególnie niekorzystnej lub bardzo niekorzystnej sytuacji na dzień złożenia wniosku.... 10. Stan zatrudnienia, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku lub liczba zatrudnionych w poszczególnych miesiącach prowadzenia działalności, w przypadku prowadzenia działalności przez okres krótszy niż 12 miesięcy 1) L.p. Miesiąc i rok Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar Liczba zatrudnionych pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej 2) lub bardzo niekorzystnej 3) sytuacji 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 1) w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Ilość osób zatrudniona w niepełnym wymiarze czasu pracy i przy pracach sezonowych stanowi części ułamkowe. Do liczby zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy nie zalicza się następujących osób: - zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie lub umowy o dzieło; - przebywających na urlopie macierzyńskim lub wychowawczym; - zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego; - będących pracownikami młodocianymi, którzy zawarli umowę o naukę zawodu; - odbywających służbę wojskową - przebywających na urlopie bezpłatnym 2) Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji jest to osoba: - będąca bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub - nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego; lub - powyżej 50 r.ż. ;lub - jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mająco na utrzymaniu co najmniej jedną osobę; lub - pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25 % większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskimi należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub - jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe. 3) Pracownik w bardzo niekorzystnej sytuacji jest to każda osoba, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące. 2
11. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać liczbę osób, z którymi rozwiązano umowę o pracę oraz przyczyny rozwiązania stosunku pracy:............ Część B - Opis stanowiska pracy interwencyjnej: Nazwa stanowiska pracy* Kod zawodu* Liczba miejsc pracy Kwalifikacje, niezbędne lub pożądane /poziom wykształcenia, umiejętności, uprawnienia, doświadczenie zawodowe, itp./ *zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania 1. Proponowany okres trwania prac interwencyjnych: miesięcy 2. Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego...... 3. Informacje o pracy: - rodzaj pracy........ - godz. rozpoczęcia pracy... - zmianowość... - proponowane wynagrodzenie... wg systemu... - stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe..... 4. Dodatkowe uprawnienia lub świadczenia dla pracowników zatrudnionych w ramach prac interwencyjnych.... 5. Możliwość uzyskania nowych kwalifikacji. Jeżeli tak, proszę opisać jakie i czy uzyska świadectwo ich ukończenia... 6. Proponowana stawka do refundacji... zł. 7. Po zakończeniu prac interwencyjnych /okresie refundacji/ zobowiązany jestem do utrzymania stanowiska pracy na czas: //zaznaczyć właściwe/ określony podać jaki... nieokreślony Dodatkowe informacje istotne dla Wnioskodawcy......... podpis i pieczęć Wnioskodawcy 3
Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE pracodawcy ubiegającego się o pomoc publiczną w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji udzielanej zgodnie z przepisami Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. Oświadczam, że: 1. nie znajduje się w stanie likwidacji i upadłości. 2. Nie zalegam z zapłatą w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 3. Nie zalegam z zapłatą w terminie podatków do Urzędu Skarbowego i innych organów podatkowych. 4. Nie jestem w trudnej sytuacji ekonomicznej 4) w rozumieniu art. 1 pkt. 7 rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu ( Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3) 5. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. (Dz. U. Nr 5 z dnia 16.01.2009 poz.25) w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne. 6. Wszystkie podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Lublinie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 8. Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujących pracownikom zatrudnionym na czas nie określony.... podpis i pieczęć Wnioskodawcy 4) Za pracodawcę będącego w trudnej sytuacji ekonomicznej uważa się przedsiębiorstwo, jeżeli spełnia następujące warunki: a) w przypadku spółki z ograniczona odpowiedzialnością- jeżeli połowa zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki- jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. 4
Wymagane załączniki do wniosku: 1. Oświadczenia Wnioskodawcy- Załącznik Nr 1, 2. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną Wnioskodawcy /wystawiony nie później niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku/, 3. Kserokopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON, 4. Kserokopia decyzji o nadaniu NIP, 5. Kserokopie deklaracji ZUS DRA za 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, Wszystkie załączniki do wniosku będące kserokopiami muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem. 5