Powiatowy Urząd Pracy ul. 1 Maja Pajęczno WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Transkrypt

1 ... /pieczęć firmowa/ / Miejscowość, data / Powiatowy Urząd Pracy ul. 1 Maja Pajęczno WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH Na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016r. poz. 645 t.j. z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. z 2014r. poz. 864). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1.Nazwa Pracodawcy, tel Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności NIP..REGON 5. Osoba reprezentująca pracodawcę.. 6. Krótka charakterystyka zakładu pracy: - rodzaj prowadzonej działalności: data rozpoczęcia... - forma organizacyjno-prawna:.. - zakład zarejestrowany w.. pod numerem stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego: Numer konta bankowego Na dzień.. zatrudniam... pracowników w przeliczeniu na pełny etat. 9. Osoba do kontaktu ze strony pracodawcy: - imię i nazwisko.. - stanowisko i tel. kontaktowy. Realizator projektu: Powiatowy Urząd Pracy w Pajęcznie Tytuł projektu: Aktywizacja osób po 29 roku życia pozostających bez pracy w powiecie pajęczańskim (III) Instytucja Pośrednicząca

2 II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA: 1. Liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy Proponowany data rozpoczęcia prac interwencyjnych: Okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych.. 4. Wnioskowany okres refundacji prac interwencyjnych Deklaruję zatrudnienie skierowanej/ych... osoby/ób bezrobotnej/ych po zakończeniu okresu prac interwencyjnych na okres..... miesięcy. Zawód (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)* Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi Proponowane wynagrodzenie Wnioskowana kwota refundacji * Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U z 2014r. poz. 1145). 6. Wnioskowana refundacja ( proszę zaznaczyć wybraną opcję ): do 6 miesięcy zgodnie z art. 51 ust. 1 ustawy, do wysokości zasiłku dla bezrobotnych i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia /osoby bezrobotne, zatrudnione w pełnym wymiarze czasu pracy z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 3 miesiące/, do 12 miesięcy zgodnie z art. 51 ust. 3 ustawy do wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia, jeżeli refundacja obejmuje kosztów poniesione za co drugi miesiąc zatrudnienia /osoby bezrobotne, zatrudnione w pełnym wymiarze czasu pracy, z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 3 miesiące/, do 12 miesięcy zgodnie z art. 56 ust. 1 ustawy do wysokości zasiłku dla bezrobotnych i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia /osoby bezrobotne, zatrudnione w pełnym wymiarze czasu pracy z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 6 miesięcy/, do 18 miesięcy zgodnie z art. 56 ust. 2 ustawy do wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia, jeżeli refundacja obejmuje koszty poniesione za co drugi miesiąc zatrudnienia /osoby bezrobotne zatrudnione w pełnym wymiarze czasu pracy z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 6 miesięcy /, do 24 miesięcy zgodnie z art. 59 ust. 1 ustawy przy refundacji raz na miesiąc /osoby bezrobotne, o których mowa w art. 49 pkt. 3 ustawy, z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 6 miesięcy/, do 4 lat zgodnie z art. 59 ust. 2 ustawy jeżeli refundacja obejmuje koszty poniesione za co drugi miesiąc zatrudnienia / osoby bezrobotne, o których mowa w art. 49 pkt. 3 ustawy, z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 6 miesięcy/. Uwaga: W przypadku osób bezrobotnych, o których mowa w art. 49 pkt. 3 w związku z art. 59 ustawy refundacja jest przyznawana: - do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia w przypadku osób, które spełniają warunki konieczne do nabycia świadczenia przedemerytalnego, - do 50 % minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia w przypadku osób, które nie spełniają warunków koniecznych do nabycia świadczenia przedemerytalnego,

3 7. Dodatkowe wymagania: 8.System pracy: jednozmianowy dwuzmianowy trzyzmianowy ciągły 9.Rodzaj i miejsce prac interwencyjnych:..... Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Pajęcznie. Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawienia swoich danych osobowych.. /pieczątka i podpis pracodawcy/ Załączniki do wniosku /w przypadku kopii - potwierdzone za zgodność z oryginałem/: 1. Dokument potwierdzający formę prawną Organizatora /wraz z powołaniem osoby reprezentującej/. 2. Oświadczenie nr 1. Beneficjent pomocy publicznej dodatkowo składa: 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 4. Oświadczenie nr 2.

4 O ś w i a d c z e n i e nr 1... Pajęczno dn.. (Nazwa Pracodawcy)... (Adres Pracodawcy) Uprzedzony, że składanie nieprawdziwych oświadczeń spowoduje negatywne skutki prawne wynikające z przepisów prawa art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o zorganizowanie prac interwencyjnych: 1) zakład nie jest/jest* w stanie likwidacji lub upadłości, 2) nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 3) nie posiadam/posiadam * zadłużeń/a w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych, 4) nie posiadam/ posiadam zadłużeń/a w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenia społeczne, 5) nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 6) nie posiadam/ posiadam * w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych/e zobowiązań/a cywilnoprawnych/e, 7) jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 8) spełniam/nie spełniam* warunki/ów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r. str.1); 9) spełniam/nie spełnia* warunki/ów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z str. 9); 10) nie korzystałem / korzystałem* w roku bieżącym i poprzedzających go 2 latach z pomocy de minimis /art. 37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. nr 59 poz. 404 z późn. zm.) /w przypadku otrzymania pomocy należy złożyć stosowne zaświadczenia /oświadczenia o wielkości pomocy otrzymanej w tym okresie. *niepotrzebne skreślić.. (data, pieczątka i podpis Pracodawcy)

5