Alojzy Witeska, Sławomir Dutkiewicz, Robert Jarema Wyniki własne leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet metodą urethero-cerwiko-cystopeksji z zastosowaniem kleju fibrynowego Klinika Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Alojzy Witeska Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) II i III stopnia jest wskazaniem do leczenia zabiegowego. Istnieje wiele metod operacyjnego leczenia WNM, w tym minimalne inwazyjne, jak laparoskopowe podwieszenie szyi pęcherza moczowego, techniki igłowe czy taśmowe podwieszenie cewki moczowej z różnymi odmianami (bone anchor, Tension - free Vaginal Tape TVT). Wielka różnorodność i liczba metod leczenia operacyjnego WNM świadczy o tym, że dotychczas nie dopracowano się idealnego rozwiązania (1, 2). Starą i sprawdzoną metodą podwieszenia okołołonowego szyi pęcherza moczowego jest operacja zaproponowana w 1949 r przez Marshala-Marchettiego-Kranza (3). Istnieje wiele modyfikacji tego zabiegu a jego skuteczność długoterminowa sięga 90,0 % (4, 5, 6). Wadą tej metody są powikłania, głównie osteitis pubis (5, 6). Niewątpliwymi zaletami są niski koszt, łatwość wykonania zabiegu i możliwość przeprowadzenia jej w każdym szpitalu. Cel pracy Ocena wieloletnia leczenia WNM u kobiet operowanych zmodyfikowaną metodą Marshalla i Marchettiego z zastosowaniem kleju fibrynowego. Materiał i metoda Tabela 1. Charakterystyka leczonych kobiet z WNM operowanych w okresie 1991-1998 stopień wnm Liczba operow. liczba otyłych liczba operacji 1 raz 2 lub > Pracujące fizycznie Wiek do 50 rż > 50 rż Zakażenie moczu II 74 38 52 36 30 54 34 17 III 23 4 6 2 4 6 2 11 Razem 97 42 58 38 34 60 36 28 273
W okresie od 1991 do 1998 r w Klinice Urologii 97 pacjentek poddano operacji z powodu WNM, spośród których 3 nie rodziły, a pozostałe rodziły przynajmniej jeden raz. Najliczniejszą grupę stanowiły pacjentki z II stopniem WNM 74 (76 %). Pozostałe 23 (14 %) kobiety miały III stopień WNM. Większość stanowiły pacjentki młode, poniżej 50 r.ż., w liczbie 60 (62 %). Około 60 % chorych operowano po raz pierwszy, w tym 52 z II stopniem WNM, a 6 z III stopniem WNM. 34 (35 %) chore pracowały fizycznie (po leczeniu powróciły do wykonywanego zawodu). Przed operacją 42 pacjentki miały średniego lub znacznego stopnia nadwagę. Z powodu zakażenia moczu przed zabiegiem leczono 28 (29 %) kobiet. Technika operacji MMK jest powszechnie znana. Modyfikacja własna operacji MMK polega na pokryciu klejem fibrynowym wypreparowanych powierzchni spojenia łonowego, kości łonowych ściany pęcherza i cewki moczowej. Operator przez pochwę unosi przednie jej sklepienie ku górze i do przodu. Zbliża w ten sposób przednią ścianę pęcherza z cewką do spojenia łonowego. Po około 1 minucie następuje sklejenie powierzchni pokrytych klejem. Ranę operacyjną zamyka się szczelnie bez drenowania przestrzeni załonowej. Korzystnym elementem operacji jest możliwość uniknięcia drenowania pęcherza po zabiegu. W pracy przyjęto następujące kryteria oceny leczenia: ocena bardzo dobra ustąpienie WNM z pełną kontrolą mikcji; dobra możliwość wykapywania moczu w pozycji stojącej przy napięciu tłoczni brzusznej oraz zła brak poprawy. Jest oczywistym, że w miarę upływu czasu liczba chorych maleje, bowiem najdłuższy czas po operacji ( 5 lat) obejmuje chore operowane przed 8 laty, gdy rozpoczęto stosować omawianą metodę. Wyniki Tabela 2. Wyniki leczenia chorych na WNM w ośrodku własnym w latach 1991-1998. ogółem b. dobra (%) dobra (%) zła (%) około 1 roku 1-3 lat 3-5 lat 5 lat 81 39 22 20 71 (88 %) 32 (82 %) 17 (76 %) 14 (71 %) 7 (8 %) 4 (11 %) 1 (6 %) 1 (4 %) 3 (4 %) 3 (7 %) 4 (18 %) 5 (25 %) 274
W grupie 97 operowanych pacjentek u 74 stwierdzono II stopień, a u 23 III stopień WNM. Wyniki leczenia obserwowano w okresie 8 lat.. Po pierwszym roku od operacji na badania kontrolne zgłosiło się 81 kobiet. Wynik bardzo dobry stwierdzono u 71 (88%) kobiet, wynik dobry u 7 (8%), a u 3 (4%) wynik był zły. Po 3 latach od operacji badania kontrolne wykonano u 39 pacjentek. Spośród nich 32 (82%) trzymały mocz w stopniu bardzo dobrym, 4 pacjentki (11%) w stopniu dobrym zaś w złym 3 (7%). Po 5 latach od operacji spośród 22 pacjentek u 17 (76%) kobiet stwierdzono wynik bardzo dobry, u 1 (6%) pacjentki dobry, a zły u 4 (18%) pacjentek. Powyżej 5 lat od operacji analizowano wyniki 20 pacjentek. Z całkowitym trzymaniem moczu było 14 (71%) kobiet. Jedna (4%) trzymała mocz w stopniu dobrym. U pozostałych 5 (25%) kobiet stwierdzono wynik zły. Dyskusja Wiele nowych metod leczenia operacyjnego WNM nie jest pozbawiona powikłań a wyniki w ocenie długoterminowej nie są całkowicie zadowalające. Koreluje z tym fakt istnienia ponad stu metod leczenia operacyjnego WNM (1, 2). Okazuje się też, że stare, dobre metody leczenia, szczególnie po niewielkich modyfikacjach, są proste i skuteczne. Operacje MMK przed laty zmodyfikowano stosując zamiast szwów klej tkankowy. Zasada uniesienia cewki i szyi pęcherza została utrzymana (7). Kleje tkankowe pozwalają zmniejszyć lub wyeliminować używanie szwów, które nie zawsze zapewniają szczelność tkanek, a także mogą powodować martwicę (5). Można też uniknąć krwawień z wkłucia, krwiaków, stanów zapalnych tkanek i ich uszkodzeń. Kleje tkankowe wzmacniają i wypełniają wolne przestrzenie międzytkankowe, np. w operacjach przetok moczowych (1). Początkowo stosowano klej będący estrem kwasu 2-cyjanoakrylowego (9). Stosowanie klejów w chirurgii rozpoczęto w 1940 r. Joung i Medowar użyli kleju pochodzenia włóknikowego. Klej tkankowy w WNM po raz pierwszy zastosowali Niemcy (1972 Beer i Thiel) (10). W Polsce kleju zaczął używać prof. M. Kazoń w 1975 r. był to rodzinnej produkcji klej Chirurcoll (ester n- butylowy kwasu 2-cyjanoakrylowego) (7). W latach osiemdziesiątych wprowadzono klej fibrynowy, który pozwala uniknąć powikłań zdarzających się po klejach akrylowych. Poza wykorzystaniem kleju fibrynowego w leczeniu operacyjnym WNM jest on używany w operacjach nerek i przetok pęcherzowo-pochwowych czy pęcherzowo-macicznych. Klej ten jest bardzo dobrze przyswajany i tolerowany przez organizm (1,11). Wysoka wartość kleju fibrynowego wynika też z następujących zalet: przyspiesza proces gojenia się ran (aktywuje fibroblasty) oraz ulega całkowitej resorbcji w ranie. Klej jest 275
prosty i szybki do przygotowania i aplikacji. Odznacza się wysokim stopniem czystości i zabezpieczenia przeciwwirusowego (14, 15). Wyniki leczenia WNM metodą MMK, zmodyfikowaną w ośrodku własnym, zależały od wielu uwarunkowań. Po pierwsze, właściwej kwalifikacji chorych (zagadnienie to jest szczegółowo omówione w wielu podręcznikach czy publikacjach). W zakresie techniki operacyjnej poza dokładną hemostazą ważne jest, aby warstwa kleju była rozprowadzona równomiernie i niezbyt grubą warstwą. Po operacji należy unikać drenowania pęcherza. Zastosowanie kleju wpływa na skrócenie czasu zabiegu i eliminuje powikłania zapalenie kości łonowych, przeciekanie moczu do przestrzeni przedpęcherzowej i nie traumatyzuje okolicznych tkanek. Innych powikłań pooperacyjnych, np. zapalenia żył, uniknęliśmy dzięki wczesnemu uruchomieniu, a pacjentki z żylakami kończyn dolnych miały przed operacją bandażowane (opaską elastyczną) kończyny dolne. Poza tym istotne jest właściwe przygotowanie chorych do operacji. Omówiono ten problem we wcześniejszej pracy, w której przedstawiono wyniki leczenia po upływie niemal 3 lat (10). Podsumowując nasze ponad siedmioletnie doświadczenia uważamy, że omówiona metoda leczenia operacyjnego kobiet z WNM jest tania, prosta, możliwa do przeprowadzenia niemal w każdym szpitalu. Wyniki w ocenie wieloletniej są bardzo dobre. Znikoma liczba powikłań i niskie koszty skłaniają nas do zachęcenia nie tylko urologów do stosowania przedstawionej metody leczenia operacyjnego u kobiet z WNM. Piśmiennictwo 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kata G. S., Antoniewicz A. A.: Współczesne możliwości leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. N. Medycyna, Zeszyt 87, nr 3/99, s. 18 Dobroński P., Czaplicki M.: TVT (Tension-free Vaginal Tape). Wstępne doświadczenia w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Referat przedstawiony na posiedzeniu PTU Oddz. Warszawski 29. 10. 1999 Marshall V., Marchetti A., Kranz K.: The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg. Gynec. Obstst. 1949, 88, 509-518 Marshall V., Segaul R.: Experience with suprapubic vesicourethral suspension after previous failures to correct stress Incontinence in women. J. Urol. 1968, 100, 11, 647-648 Lejawka W.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet metodą Marshalla-Krantza- Marchettiego. Urol. Pol. 1982, 35, 1-2, 27-29. Parnell P., II Marshall V., Darracott V.: Primary management of urinary sterss incontinence by The Marshall-Marchetti-Kranz vesicourethropexy. J. Urol. 1982, 127, 4, 679-682. 276
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Kazoń M., Nowkuński J., Rachwał-Sochacka L., Ostatek R.: Wczesne wyniki operacji uniesienia szyi pęcherza moczowego przy pomocy polskiego kleju tkankowego w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet. Gin. Pol. 1979, 49, 793-799. Borówka A., Witeska.: Wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet metodą uretro-cerwico-cystopeksji z zastosowaniem kleju tkankowego. Urol. Pol. 33,4, 1980, s. 294 Rachwał-Sochacka L.: Badania doświadczalne nad zastosowaniem kleju chirurgicznego estru n-butylowego kwasu 2-cyjanoakrylowego w chirurgii nerek u królików. /Praca doktorska, Warszawa 1975/. Antczak J.: Ocena odległych wyników leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet za pomocą operacji z zastosowaniem kleju chirugicznego Chirurgicoll. /Praca doktorska, Warszawa1984/. Chiliomoniuk M., Musierowicz A., Boczoń St., Sałatowska M.: Badania histologiczne i histochemiczne nerek klejonych klejem Histoacryl Blau u szczurów. Pol. Prz. Chir. 1977, 10 a, 49, 973-978. Kuźnik Z, Dutkiewicz S: Doświadczenia własne w leczeniu operacyjnych przetok moczowych u kobiet (część druga- leczenie pooperacyjnych przetok pęcherzowo-pochwowych z użyciem kleju tkankowego). Urol. Pol., 1992, 45, 1, 14 Witeska A., Dutkiewicz S., Małek W., Powolny M.: Zastosowanie kleju fibrynowego w leczeniu operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Gin. Pol. 1995, 66, 6 Phillipe H.J., Perdu M.: Transvaginal colpo-urethropexy with fibrin sealant: 4 years-follow up in 23 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. 12. 27, 70(2), 157-8 Wallewiener D. et. al: Endoscopic colposuspension ( retziusscopy versus laparoscopy). An effective extension of the surgical spectrum of stress incontinence? Geburtshilfe Frauenheilkd. May, 55(5), 253-259. 277