Warszawa, 8.10.2007 Epidemiologia chorób serca i naczyń Codziennie w Polsce, na choroby układu sercowo-naczyniowego umiera średnio 476 osób. Co prawda w latach 90. udało się zahamować bardzo duży wzrost umieralności z lat 70. i 80., ale nadal choroby układu krążenia stanowią przyczynę blisko połowy wszystkich zgonów. Wiele tych zgonów prawie co piąty to zgon przedwczesny, dotyczący ludzi poniżej 65 roku życia. Wśród najważniejszych przyczyn tak wysokiej umieralności spowodowanej chorobami układu krążenia, eksperci wymieniają niedostateczną wykrywalność oraz niską skuteczność leczenia zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, a także niezdrowy styl życia wielu Polaków: palenie tytoniu, nieodpowiednią dietę i niewystarczającą aktywność fizyczną. Najbardziej rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka w Polsce są zaburzenia lipidowe. Specjaliści oceniają, że takie zaburzenia występują u ponad połowy dorosłych Polaków. Drugim pod względem rozpowszechnienia czynnikiem ryzyka jest nadciśnienie tętnicze. Choruje na nie ponad 8 milionów Polaków, a kolejne 9 milionów ma wysokie prawidłowe ciśnienie krwi (od 130/85 do 139/89 mmhg). Poważnym problemem w kardiologii jest cukrzyca, zwłaszcza typu 2. Ocenia się, że prawie 6% dorosłych Polaków choruje obecnie na cukrzycę, a w ciągu najbliższych 30 lat jej rozpowszechnienie wzrośnie dwukrotnie. Cukrzyca nie tylko zwiększa częstość chorób układu krążenia, ale i zmniejsza skuteczność ich leczenia. /na podstawie materiałów dla Programu Polkard Media, opracowanych przez: prof. Grzegorza Opolskiego, przewodniczącego Programu Polkard 2003-2005, Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii, dr Tomasza Zdrojewskiego, sekretarza Programu Polkard Media 2003-2005, Akademia Medyczna w Gdańsku, prof. Bogdana Wyrzykowskiego, głównego autora programu NATPOL PLUS, Akademia Medyczna w Gdańsku/ Ryzyko kardiometaboliczne Ryzyko kardiometaboliczne to współwystępowanie modyfikowalnych czynników ryzyka, które zwiększa zagrożenie chorobami układu sercowo-naczyniowego i cukrzycą typu 2. Ryzyko kardiometaboliczne nie jest samo w sobie chorobą, ale zespołem zaburzeń, które zarówno pojedynczo, jak i występując razem, mogą zwiększać ryzyko chorób serca i cukrzycy. Badania dowodzą, że osoby, u których występuje kilka współtowarzyszących sobie czynników ryzyka, są dwukrotnie bardziej zagrożone schorzeniami miażdżycowymi i około pięciokrotnie bardziej zagrożone cukrzycą typu 2 niż osoby, u których nie zaobserwowano czynników ryzyka kardiometabolicznego. 1
Czynniki ryzyka kardiometabolicznego W ostatnich latach współwystępowanie czynników ryzyka kardiometabolicznego zaczęło skupiać szczególną uwagę lekarzy, gdyż zaobserwowano regułę, że jednym czynnikom ryzyka towarzyszą zazwyczaj inne. Dominującym czynnikiem jest otyłość brzuszna (łatwa do zdiagnozowania poprzez pomiar obwodu pasa). Otyłością brzuszną określa się zarówno podskórną tkankę tłuszczową, jak i otyłość wewnątrz-brzuszną (nadmiar tłuszczu trzewnego). Wewnątrz-brzuszna tkanka tłuszczowa jest aktywnym metabolicznie komponentem otyłości brzusznej i jako taka została uznana za czynnik składowy ryzyka kardiometabolicznego. Wśród czynników ryzyka kardiometabolicznego występują zarówno klasyczne czynniki ryzyka: wysoki poziom glukozy, nadciśnienie tętnicze, wysoki poziom cholesterolu LDL, jak i tzw. nowo-zdefiniowane czynniki ryzyka: otyłość brzuszna (trzewna), niski poziom cholesterolu HDL (dobry cholesterol), wysoki poziom triglicerydów, oporność na insulinę, stany zapalne. Otyłość brzuszna (czynnik nowo-zdefiniowany) Rozważając otyłość jako jeden z czynników ryzyka chorób układu krążenia, okazało się, że kluczową sprawą dla oceny stopnia ryzyka jest rozłożenie tłuszczu. Tradycyjnie otyłość zwykło się mierzyć za pomocą wskaźnika masy ciała (BMI), jednak ostatnie badania naukowe jasno wskazują, że otyłość brzuszna jest znacznie lepszym prognostykiem ewentualnego ataku serca niż waga ciała czy wskaźnik BMI. Otyłość trzewna, czyli nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha, jest związana z występowaniem innych czynników ryzyka kardiometabolicznego, takich jak: wysoki poziom triglicerydów i glukozy we krwi. Badania naukowe udowodniły, że tkanka tłuszczowa nie stanowi jedynie magazynu energetycznego organizmu, ale jest aktywnym organem endokrynnym, który wydziela do organizmu specyficzne substancje, o których wiadomo, że mają wpływ na metabolizm i układ sercowo-naczyniowy. Wydzielanie tych substancji może przyczynić się do zaistnienia innych czynników ryzyka kardiometabolicznego, takich jak wysoki poziom triglicerydów i glukozy we krwi, zwiększając indywidualne zagrożenie cukrzycą i chorobami serca. Niski poziom cholesterolu HDL (czynnik nowo-zdefiniowany) Około jednej trzeciej do jednej czwartej cholesterolu we krwi stanowi HDL (dobry cholesterol). Zdaniem ekspertów wysoki poziom cholesterolu HDL chroni człowieka przed atakiem serca, ponieważ HDL jest odpowiedzialny za przetransportowywanie cholesterolu z naczyń krwionośnych z powrotem do wątroby, gdzie następuje jego inaktywacja. Inni specjaliści uważają, że HDL usuwa nadmiar cholesterolu z płytek miażdżycowych w naczyniach krwionośnych, co spowalnia narastanie płytki. Palenie tytoniu, otyłość, prowadzenie siedzącego trybu życia - wszystkie te czynniki mogą wpływać na niski poziom cholesterolu HDL. Wysoki poziom triglicerydów (czynnik nowo-zdefiniowany) 2
Triglicerydy są najczęstszą formą występowania tłuszczu w organizmie. Źródłem triglicerydów jest spożywany pokarm, ale także są one wytwarzane bezpośrednio w organizmie. Ludzie z wysokim poziomem triglicerydów posiadają często wysoki poziom cholesterolu LDL i niski poziom cholesterolu HDL. Istnieje korelacja między występowaniem chorób serca i wysokim poziomem triglicerydów. Także osoby otyłe oraz chorujące na cukrzycę z dużym prawdopodobieństwem posiadają wysoki poziom triglicerydów. Stany zapalne (czynnik nowo-zdefiniowany) 1. Niskie stężenie adiponektyny W ostatnich latach odkryto, że tkanka tłuszczowa jest odpowiedzialna za wydzielanie do organizmu cząsteczek, zwanych adipokinami, które mogą mieć negatywny wpływ na układ krążenia, prowadząc w następstwie do zwiększenia ryzyka cukrzycy typu 2 i choroby serca. Jedną kluczowych adipokin jest adiponektyna, która ma wpływ na zdolność organizmu do odpowiedzi na insulinę, nie dopuszczając do wzrostu poziomu glukozy we krwi, który może być przyczyną wystąpienia cukrzycy typu 2. Wysokie stężenie adiponektyny jest skorelowane z prawidłową masą ciała i właściwym stężeniem insuliny. Niskie stężenie adiponektyny wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej. 2. Wysokie stężenie białek C-reaktywnych Badania udowodniły, że niskie stężenie adiponektyny jest powiązane z wysokim stężeniem białek C-reaktywnych. Białka C-reaktywne wydzielane są przez wątrobę i traktowane są przez lekarzy jako markery stanu zapalnego oraz wskaźnik zaawansowania choroby. Stan zapalny jest procesem, poprzez który organizm odpowiada na zagrożenie czy uszkodzenie. Stężenie białek C-reaktywnych wzrasta podczas systemowego zapalenia. Oporność na insulinę (czynnik nowo-zdefiniowany) Oporność na insulinę może prowadzić do cukrzycy typu 2, która jest najbardziej rozpowszechnioną formą cukrzycy. Oporność na insulinę to stan, w którym organizm nie potrafi właściwie użytkować insuliny hormonu, niezbędnego do zamiany cukru, skrobi i innego pożywienia w energię potrzebną w codziennym życiu. W wyniku tego, poziom cukru we krwi rośnie, podczas gdy komórkom brakuje energii. Wysoki poziom glukozy (czynnik klasyczny) Nieprawidłowy poziom cukru we krwi może być przyczyną cukrzycy typu 2. Z upływem lat, u pacjentów z cukrzycą wysoki poziom glukozy we krwi uszkadza nerwy i naczynia krwionośne, prowadząc do komplikacji typu choroby serca i udar mózgu. Hemoglobina glikowana (HbA1c) 3
odzwierciedla średnie wartości poziomów cukru we krwi z dłuższego (3 miesiące) okresu. Niektóre badania sugerują, że poziomy HbA1c mogą prognozować choroby serca i związane z nimi zaburzenia sercowo-naczyniowe. Nadciśnienie tętnicze (czynnik klasyczny) Ciśnienie tętnicze to nacisk, jaki strumień krwi wywiera na ściany naczyń krwionośnych podczas skurczu serca (ciśnienie skurczowe) i podczas rozkurczu serca (ciśnienie rozkurczowe). Nadciśnienie tętnicze, mierzone w milimetrach słupka rtęci, zgodnie z normami ogólnoświatowymi, stwierdza się, kiedy skurczowe ciśnienie krwi jest równe lub wyższe niż 140 mmhg, a rozkurczowe ciśnienie krwi równe lub wyższe niż 90 mmhg. Nadciśnienie tętnicze bezpośrednio zwiększa ryzyko choroby wieńcowej, zwłaszcza jeśli towarzyszą mu inne czynniki ryzyka. Szacuje się, że na świecie nadciśnienie tętnicze jest przyczyną ponad 7 milionów przedwczesnych zgonów. Zmniejszając ciśnienie krwi o 5 mmhg, redukujemy ryzyko wystąpienia ataku serca o około 20%. Wysoki poziom cholesterolu LDL (czynnik klasyczny) Kiedy poziom cholesterolu LDL (złego cholesterolu) jest wysoki, duże jego ilości odkładają się w komórkach ścian tętnic, odżywiających serce i mózg. Nadmiar cholesterolu LDL, wespół z innymi substancjami, tworzy w tętnicach złogi, prowadząc do ich zwężenia, czyli do tzw. zmian miażdżycowych. Jeśli złogi zablokują zwężoną tętnicę dochodzi do ataku serca lub udaru mózgu. Oprócz powyżej opisanych czynników modyfikowalnych, istnieją także nie-modyfikowalne czynniki ryzyka chorób serca i naczyń, na które nie mamy wpływu. Należą do nich: płeć, wiek i obciążenia dziedziczne. Strategie leczenia ryzyka kardiometabolicznego Obecnie stosowane standardy terapeutyczne skupiają się na osobnym leczeniu pojedynczych czynników ryzyka i nie w pełni uwzględniają fakt współwystępowania określonych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycy. Mimo bezsprzecznych sukcesów w ograniczaniu występowania pewnych czynników ryzyka kardiometabolicznego, zwłaszcza nadciśnienia tętniczego i wysokiego poziomu cholesterolu, każdego roku na całym świecie z powodu chorób układu krążenia umiera około 17 milionów ludzi. Szacuje się, że liczba zgonów związanych z cukrzycą wynosi 4 miliony w ciągu roku. Wiele tych, związanych z cukrzycą, zgonów, spowodowanych jest komplikacjami krążeniowymi. Pacjenci, u których występują zaburzenia, będące czynnikami ryzyka kardiometabolicznego, z dużym prawdopodobieństwem cierpią jednocześnie na kilka z nich, co zwiększa ryzyko cukrzycy typu 2 i chorób sercowo-naczyniowych. Współwystępowanie u pacjenta już tylko dwóch czynników podwaja ryzyko choroby serca, w porównaniu z pacjentem, u którego nie zaobserwowano żadnych czynników ryzyka kardiometabolicznego. 4
Problem otyłości brzusznej w Polsce Otyłość brzuszna występuje u około 35% ludności powyżej 20 roku życia to 9,5 miliona osób. Ponad połowa z nich (4,9 miliona) jest pod opieką lekarską, gdyż otyłości brzusznej towarzyszy zazwyczaj cukrzyca typu 2, i/lub dyslipidemia, często wraz z innymi czynnikami ryzyka chorób serca i naczyń przede wszystkim nadciśnieniem tętniczym. Pacjenci ze zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 są leczeni przez diabetologów. Pacjenci z dyslipidemią, której towarzyszy często nadciśnienie tętnicze trafiają do kardiologów. Poszczególne czynniki ryzyka chorób układu krążenia leczone są osobno. Kluczem do ograniczenia epidemii chorób serca i naczyń jest zaś uwzględnienie w strategii leczenia współwystępowania czynników ryzyka. Jednak wielu potencjalnych pacjentów nie jest nawet świadoma, że znajduje się w grupie ryzyka chorób układu krążenia: zarówno dyslipidemia, jak i nadciśnienie tętnicze to tzw. ciche choroby, które nie objawiają się bólem. Otyłość brzuszna, która jest silnym, niezależnym i niemniej ważnym od ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu czy palenia tytoniu, czynnikiem ryzyka chorób serca i cukrzycy typu 2 jest łatwa do zdiagnozowania. Obwód talii pacjenta pozwala oszacować ilość tłuszczu trzewnego w organizmie, który będąc organem endokrynnym, ma zasadniczy wpływ zarówno na metabolizm, jak i układ sercowo-naczyniowy. Dlatego też pomiar obwodu pasa jest najprostszym sposobem zidentyfikowania pacjentów z ryzykiem kardiometabolicznym. Obwód brzucha na wysokości pępka nie powinien przekraczać 102 cm u mężczyzn oraz 88 cm u kobiet. Osoby ze stwierdzoną otyłością brzuszną, powinny mieć rutynowo zmierzony poziom glukozy i cholesterolu we krwi oraz ciśnienie tętnicze, czyli pozostałe czynniki ryzyka kardiometabolicznego. Ryzyko kardiometaboliczne definiuje ogólne ryzyko wystąpienia choroby układu krążenia lub cukrzycy typu 2. Składają się na nie zarówno klasyczne czynniki ryzyka, takie jak: nadciśnienie tętnicze czy wysoki poziom cholesterolu, jak również czynniki nowo-zdefiniowane, związane ściślej ze specyficzną formą otyłości: otyłością brzuszną. Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowanych kilka współwystępujących czynników, ryzyko wystąpienia u niego choroby układu krążenia lub cukrzycy typu 2 jest zdecydowanie wyższe. 5