WYDANIE SPECJALNE 2014, tom 10 Szanowni Państwo, W imieniu Komitetów Naukowego i Organizacyjnego oraz Zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej mamy zaszczyt i przyjemność przywitać Państwa na XVII Kongresie naszego Towarzystwa. Program tegorocznego Kongresu jest złożony z typowych sesji o charakterze naukowo-edukacyjnym oraz sesji poświęconych prezentacji własnych doświadczeń i trudnych przypadków zaczerpniętych z klinicznej praktyki. Zasadą wymienionych sesji jest omawianie wszystkich doniesień przez ekspertów w odpowiednich dziedzinach. Przygotowane zostało również omówienie najbardziej aktualnych problemów, ze szczególnym uwzględnieniem praktycznego zastosowania leczenia interdyscyplinarnego. Zapraszamy także do uczestnictwa w sesji nawiązującej do najważniejszych wydarzeń od ostatniego Kongresu PTOK. W trakcie Kongresu zostaną wręczone nagrody za wyróżnione prace wśród zgłoszonych na tegoroczny Konkurs PTOK 2014. Mamy nadzieję, że atmosfera ostatnich dni lata będzie sprzyjać wymianie myśli i dyskusjom w gronie znajomych i przyjaciół. Licząc na Państwa aktywny udział, pozostajemy z wyrazami szacunku. Przewodniczący Komitetu Naukowego prof. dr hab. n. med. Andrzej Kawecki prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski ISSN 1734-3542 prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki
2 Kierując się poczuciem odpowiedzialności i chęcią rozwoju metod wspierania chorych na nowotwory i ich rodzin, środowiska medycznego, wolontariuszy, a także będąc świadomymi potrzeby współdziałania Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Fundacja Tam i z powrotem rozpoczęły w 2014 roku realizację Programu Edukacji Onkologicznej. Program jest kontynuacją oraz rozwinięciem o nowe zagadnienia, grupy docelowe i szkolenia, z sukcesem prowadzonej przez Fundację Tam i z powrotem od ponad dwóch lat akcji wydawniczej Razem zwyciężymy raka!. Program Edukacji Onkologicznej ma na celu upowszechnianie i propagowanie wiedzy o nowotworach, edukację osób zdrowych i osób z grupy podwyższonego ryzyka, osób chorych na nowotwory, ich rodzin i bliskich, a także wsparcie fachową wiedzą pracowników medycznych oraz wolontariuszy. w przygotowaniu www.tamizpowrotem.org www.programedukacjionkologicznej.pl
3 Nowości w programie Kongresu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej Co ciekawego w tym roku? Program XVII Kongresu PTOK jest ramowo zbliżony do zaproponowanego i zrealizowanego w ubiegłym roku schematu, który spotkał się z przychylnym przyjęciem uczestników. Obejmuje trzy zasadnicze składowe, w tym typowe sesje naukowo-edukacyjne (również satelitarne), sesje omawiające zgłoszone trudne przypadki kliniczne oraz sesje przedstawiające zaakceptowane do prezentacji prace oryginalne. Taka formuła Kongresu zapewnia, zdaniem Komitetu Naukowego, możliwość szerokiej wymiany poglądów na temat zasad interdyscyplinarnego postępowania onkologicznego przy zapewnieniu warunków do aktywności jak największej liczby uczestników, niezależnie od przedstawienia przez grono ekspertów najnowszych osiągnięć zaistniałych w ostatnim czasie. Ważna jest także możliwość szerokiego udziału w gronie prelegentów młodych lekarzy, stanowiących przyszłość onkologii w Polsce. Oprócz zagadnień związanych bezpośrednio z onkologią kliniczną, w programie znajdują się także sesje dotyczące ważnych problemów z zakresu dziedzin pokrewnych przydatnych w praktyce klinicznej. W części naukowo-edukacyjnej warto zwrócić uwagę na rozpoczynającą kongres sesję poświęconą genomice i proteomice w onkologii. Jest to dynamicznie rozwijająca się dziedzina, wiążąca się z pewnymi kontrowersjami, na przykład w aspekcie zakresu poradnictwa genetycznego, co zostanie omówione w wykładzie prof. Janusza Limona, będącego niekwestionowanym autorytetem. Następna sesja dotyczy praktycznych aspektów uzupełniającego leczenia chorych na raka piersi. Rak piersi stanowi niezmiennie jedno z podstawowych zagadnień poruszanych na konferencjach naukowych, co jest jednak usprawiedliwione rangą problemu i tempem klinicznej aplikacji nowych strategii. Kolejna sesja, poświęcona radiochirurgii i radioterapii stereotaktycznej, z pozoru nie wiąże się bezpośrednio z onkologią kliniczną. Są to strategie postępowania, do których wskazania, dzięki postępowi technologicznemu, ulegają systematycznemu rozszerzeniu. W wielu przypadkach występowania zmian przerzutowych o ograniczonym zakresie, omawiane metody mogą stanowić, przynajmniej czasowo, alternatywę leczenia systemowego wiążącą się z mniej nasiloną toksycznością. Techniki radioterapii stereotaktycznej znajdują również coraz szersze zastosowanie w leczeniu radykalnym chorych na wybrane nowotwory. Z tych względów znajomość zakresu możliwości ich terapeutycznego wykorzystania powinna być cenna dla wszystkich lekarzy zaangażowanych w leczenie onkologiczne. Warta uwagi jest także sesja poświęcona praktycznym aspektom koincydencji zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) z rakami ustnej części gardła i szyjki macicy. W przypadku raka ustnej części gardła odkrycie wirusowej etiopatogenezy w znaczącym odsetku przypadków umożliwiło zidentyfikowanie odmiennej od klasycznych raków płaskonabłonkowych jednostki chorobowej, cechującej się lepszym rokowaniem, co stwarza możliwości deintensyfikacji leczenia. Znany od wielu lat związek zakażenia HPV zachorowaniami na raka szyjki macicy przekłada się na unikalne możliwości skutecznej profilaktyki pierwotnej. Kolejne dwie ważne sesje dotyczą zasad postępowania u chorych ze współistnieniem niewydolności narządowych. Jest to zagadnienie nadzwyczaj istotne. Onkologia w ciągu ostatnich dekad przeszła swoistą ewolucję, od leczenia za wszelką cenę, wybiórczo Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kawecki przeciwnowotworowego, do kompleksowego postępowania uwzględniającego całościowo problemy medyczne chorego. To dostosowanie strategii terapeutycznych do specyficznej charakterystyki klinicznej w danym przypadku stanowi standard postępowania, wiążący się jednak w codziennej praktyce z licznymi problemami, które zostaną w tych sesjach szczegółowo omówione. Powikłania kardiologiczne leczenia onkologicznego, stanowiące kolejne wyzwanie, zostaną omówione w odrębnej sesji. Wzorem poprzedniego kongresu, odrębną sesję pod nazwą PTOK zawsze pod ręką będzie stanowić omówienie nowych technologii informatycznych, co jest autorską, nadzwyczaj cenną, inicjatywą prof. Piotra Wysockiego. Warto zwrócić uwagę na sesję poświęconą omówieniu odległych następstw leczenia przeciwnowotworowego. To nadzwyczaj ważne zagadnienie jest stosunkowo rzadko poruszane na zjazdach i kongresach. Znaczenie problemu rośnie wprost proporcjonalnie do poprawy skuteczności leczenia przeciwnowotworowego i powiększającej się populacji chorych trwale wyleczonych, żyjących długie lata po zakończeniu terapii. W tej grupie jakość życia, znacząco determinowana odległymi powikłaniami, stanowi kluczowy problem. Odległe powikłania są szczególnie istotnie w onkologii dziecięcej, czemu Absolwent Akademii Medycznej w Warszawie rocznik 1982, specjalista radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej, Kierownik Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Radioterapii Onkologicznej woj. Mazowieckiego, Sekretarz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, Wiceprzewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, Redaktor Naczelny Onkologii po Dyplomie, członek Komitetów Redakcyjnych 5 innych czasopism. Autor lub współautor 75 prac oryginalnych i poglądowych ogłoszonych drukiem w całości w czasopismach recenzowanych, 26 rozdziałów w podręcznikach oraz ponad 200 prac oryginalnych opublikowanych w streszczeniach. Główne zainteresowania prof. Kaweckiego dotyczą optymalizacji skojarzonego postępowania radykalnego u chorych na zaawansowane raki narządów głowy i szyi z udziałem chemioterapii i leczenia ukierunkowanego, optymalizacji systemowego leczenia chorych z nawrotami lub przerzutami odległymi z uwzględnieniem aplikacji nowych generacji leków oraz optymalizacji wieloaspektowego leczenia wspomagającego w onkologii.
4 poświęcony zostanie odrębny wykład. W ostatnim dniu kongresu w ciekawie zapowiadającej się sesji zostaną przedstawione zasady współpracy innowacyjnych branż farmaceutycznych ze środowiskiem medycznym na podstawie kodeksu przejrzystości, stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label) oraz zgłaszanie działań niepożądanych. Są to nadzwyczaj ważne problemy, z którymi spotykamy się w codziennej praktyce klinicznej, a które niezmiennie stanowią przedmiot wątpliwości i kontrowersji. Niestety, żyjemy w coraz bardziej zbiurokratyzowanym świecie, a narastające uwarunkowania formalno-prawne mają coraz większy wpływ na działalność medyczną. Nie trzeba dodawać, że zwykle nie jest to wpływ pozytywny. Naukowo-edukacyjną część Kongresu tradycyjnie kończy omówienie najważniejszych wydarzeń w onkologii, które zdarzyły się w ciągu ostatniego roku. A było ich niemało. Oczywiście, ograniczenia czasowe powodują wybiórczość tego przekazu i zabraknie czasu choćby na przedstawienie zaskakującego udowodnienia skuteczności chemioterapii w leczeniu uzupełniającym chorych na wysoko zróżnicowane, rozlane glejaki mózgu, co wobec ugruntowanego przekonania o chemiooporności tych nowotworów stanowi, według mnie, jedną z największych niespodzianek. Wartościowym uzupełnieniem części naukowo-edukacyjnej są liczne, jak zwykle, sesje satelitarne, dedykowane przede wszystkim doniesieniom związanym z aplikacją nowych leków i technologii. Integralną część kongresu stanowią cztery sesje dedykowane omówieniu problemów klinicznych na podstawie prezentacji przypadków. Ten wprowadzony w ubiegłym roku typ sesji spotkał się z przychylnym odbiorem i celowość jego kontynuowania nie budzi wątpliwości. Jest to z jednej strony okazja do aktywnego udziału młodych onkologów, z drugiej zaś znakomita platforma do aktywnej dyskusji i wymiany poglądów. Cieszy rosnąca liczba nadesłanych opisów przypadków. Komitet Naukowy Kongresu stanął przed trudnym wyborem tych, które jego zdaniem były najbardziej interesujące i wartościowe. Należy mieć nadzieję, że przybliżenia osiągnięć nauki (science) do poten wybór zostanie potwierdzony poprzez wysoką jakość sesji i aktywność uczestników. Jedna sesja poświęcona będzie nadesłanym i przyjętym do prezentacji doniesieniom oryginalnym. I w tym przypadku liczba nadesłanych prac okazała się znacząca, a wybór trudny. Ułożenie atrakcyjnego programu Kongresu nie było łatwe, głównie ze względu na kłopoty bogactwa w zakresie liczby ważnych odkryć i problemów klinicznych. Intencją Komitetu Naukowego był wybór najistotniejszych zagadnień, a także przyjęcie formuły otwartej na jak najbardziej aktywny udział uczestników. Zweryfikuje to sam Kongres, który, mam nadzieję, będzie ciekawy i na wysokim poziomie merytorycznym. Ostateczna ocena należy do suwerena, czyli uczestników. Gwoli przypomnienia, w trakcie Kongresu odbędzie się Walne Zebranie Sprawozdawcze Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, do udziału w którym zapraszamy wszystkich członków towarzystwa. t Dwugłos profesorów Moje ASCO 2014 Przewodnim hasłem tegorocznego jubileuszowego, bo odbywającego się po raz pięćdziesiąty Spotkania Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO, American Society of Clinical Oncology) było łączenie działań podejmowanych w celu poszerzenia zakresu wiedzy na temat nowotworów z rozwiązaniami, które w racjonalny sposób pozwalają wykorzystać zdobycze wiedzy w indywidualnych sytuacjach oraz w wymiarze populacyjnym. Wspomnianym hasłem Science & Society posłużył się Clifford A. Hudis, który jako Przewodniczący ASCO witał uczestników konferencji. W powitaniu podkreślił, że każdy uczestnik powinien zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności onkologów wobec społeczeństwa. Stwierdził, że najważniejszym celem każdej konferencji ASCO powinno być dążenie do uzyskiwania lepszych wyników w opiece nad chorymi i ich rodzinami oraz szerzenie wiedzy. Nie ulega wątpliwości, że wszystkie konferencje również XVII Kongres Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej powinny realizować wspomniane zadania. Bardzo wiele sesji Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski podczas tegorocznego ASCO 2014 zostało zaplanowanych w celu przekazania i przedyskutowania informacji o nowych metodach postępowania oraz określenia najlepszego sposobu wprowadzenia osiągnięć naukowych do klinicznej praktyki. Przykładem próby Kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej- Curie w Warszawie. Od 1999 roku do chwili obecnej pełni funkcję krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej. Jest również prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i członkiem wielu innych towarzystw naukowych. Posiada specjalizację z onkologii klinicznej i radioterapii nowotworów. Przedmiotem jego zawodowych zainteresowań są skojarzone leczenie raka płuca i raka piersi, wprowadzanie nowych metod systemowego leczenia nowotworów, leczenie hormonalne i postępowanie wspomagające w onkologii. Jest autorem i współautorem 400 prac naukowych publikowanych w kraju i za granicą oraz redaktorem i współredaktorem 15 podręczników.
5 trzeb społeczeństwa (society) było sympozjum poświęcone zwiększeniu dostępności chorych do klinicznych badań, w której nacisk położony był na urealnienie kryteriów kwalifikacji chorych dla uwiarygodnienia uzyskiwanych wyników i zwiększenia możliwości wykorzystania nowoczesnych metod leczenia. Innym przykładem działań zorientowanych na potrzeby społeczne były wyniki badań przedstawionych podczas sympozjum poświęconego paliatywnej opiece, które zawierało między innymi bardzo ważne obserwacje na temat systemu wspierania rodzin i opiekunów chorych na nowotwory (w USA ok. 6 milionów osób opiekuje się chorymi na nowotwory). Wczesne i kompleksowe wspieranie opiekunów zwiększa z jednej strony skuteczność działań paliatywnych, z drugiej wpływa korzystnie na osoby sprawujące opiekę nad chorymi. O wspomnianych i podobnych zagadnieniach powinniśmy szczególnie w Polsce pamiętać i podejmować podobne próby na równi z koniecznością rozwijania wiedzy oraz współtworzenia bardziej skutecznych metod rozpoznawania nowotworów i leczenia chorych. Myślę o obowiązku prozdrowotnego edukowania społeczeństwa oraz propagowaniu wiedzy na temat właściwego postępowania w obliczu rozpoznania nowotworu. Od przynajmniej kilku lat wiodącym tematem jest ewolucja w zakresie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne. Tegoroczna konferencja również przyniosła wiele nowych i obiecujących informacji na wspomniany temat. Jednocześnie wiele uwagi poświęcono trudnościom, jakie towarzyszą rozwijaniu możliwości leczenia ukierunkowanego. Oddziaływanie na liczne ścieżki ( szlaki ) sygnalizacji komórkowej, czyli kaskadową aktywacje białek uczestniczących w przekazywaniu informacji, stanowi potencjalnie bardzo atrakcyjny cel leczenia. Najczęściej wspomniany cel jest obecnie realizowany na początkowym etapie przekazywania sygnałów, czyli na poziomie receptorów błonowych. Możliwość zahamowania proliferacji i różnicowania, migracji i inwazyjności oraz zdolności do przeżycia komórek nowotworowych może się przekładać na wymierne korzyści terapeutyczne. Teoretyczne przesłanki nie zawsze jednak znajdują potwierdzenie w wynikach badań klinicznych inhibitorów różnych szlaków przekazywania sygnałów przykładem są wyniki badań nad inhibitorami szlaku c-met. Przyczyny niepowodzeń lub uzyskania wyników niecałkowicie spełniających oczekiwania są złożone należy pamiętać o zróżnicowaniu skuteczności oraz toksyczności w poszczególnych subpopulacjach chorych oraz nadal nieokreślonych mechanizmach oporności i metodach ich przełamania. Wiele prezentacji podczas tegorocznej konferencji było poświęconych wspomnianym trudnościom ze zwróceniem uwagi na potencjalne obszary dalszych badań. Podczas tegorocznego spotkania ASCO zwracało uwagę poświęcenie uwagi negatywnemu znaczeniu nadwagi i otyłości u chorych na nowotwory. W wielu sesjach analizowano mechanizmy niekorzystnego wpływu otyłości na przebieg nowotworów (np. raka piersi lub nowotworów układu pokarmowego), która prowadzi do zwielokrotnienia ryzyka zgonu. Przypomniano, że najskuteczniejszym i najprostszym oraz najtańszym sposobem jest utrzymanie prawidłowego wskaźnika masy ciała za pomocą właściwej diety oraz codziennej aktywności fizycznej. Charakterystyczne było również zwrócenie uwagi na aspekty bezpieczeństwa farmakologicznych i chirurgicznych metod wykorzystywanych w profilaktyce niektórych nowotworów (np. owariektomii stosowanej u nosicielek mutacji w genach BRCA, które należą do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na raka jajnika i raka piersi). Duża liczba sesji poświęconych zapobieganiu zachorowaniom na nowotwory jest charakterystyczną cechą spotkań ASCO i powinna być wzorem dla innych konferencji. Wśród doniesień przedstawionych w sesjach narządowych moją uwagę zwróciła prezentacja wyników łącznej analizy wyników dwóch badań (LUX-Lung 3 i LUX Lung 6), których wspólnym celem było porównanie wartości afatynibu i chemioterapii w pierwszej linii leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowanym. Afatynib jest nieodwracalnym inhibitorem tyrozynowej kinazy receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR, epidermal growth factor receptor) o szerszym w porównaniu z erlotynibem i gefitynibem spektrum działania (hamowanie wszystkich receptorów rodziny EGFR). Wyniki dotychczasowych badań z udziałem inhibitorów EGFR wykazały znamienne wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji choroby, natomiast łączna analiza wyników badań LUX-Lung po raz pierwszy ujawniła znamienne wydłużenie czasu przeżycia całkowitego. Dodatkową obserwacją, która może mieć istotne znaczenie w klinicznej praktyce, było wykazanie zróżnicowanej skuteczności afatynibu w zależności od rodzaju mutacji w genie EGFR (wyraźnie większa skuteczność w przypadku delecji eksonu 19. w porównaniu z substytucją w eksonie 21. genu). Innym doniesieniem, które może mieć istotne znaczenie praktyczne, jest wykazanie znamiennych korzyści w zakresie czasu przeżycia całkowitego u chorych otrzymujących antyangiogenne przeciwciało monoklonalne ramucirumab i docetaksel w ramach drugiej linii leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (badanie RAVEL). Duże zainteresowanie wzbudziła prezentacja wyników wieloośrodkowego badania, w którym u chorych na zaawansowanego raka jelita grubego porównano chemioterapię (schematy FOLFOX lub FOLFIRI) stosowaną w skojarzeniu z bewacyzumabem lub cetuksymabem. Wyniki badania nie wykazały znamiennej różnicy pod względem czasu przeżycia całkowitego, ale prezentacja wydaje się przedwczesna z powodu nieosiągnięcia planowanej liczby zdarzeń oraz nieuwzględnienia wszystkich mutacji genów RAS (analiza obejmuje jedynie mutacje KRAS). Wiele prezentacji w sesjach poświęconych nowotworom układu pokarmowego zawierało wyniki tzw. negatywne przykładem są rezultaty badań nad leczeniem antyangiogennym u chorych na raka wątrobowokomórkowego. Negatywne wyniki są jednak wartościowe, ponieważ wskazują konieczność badania w innych obszarach. Interesujące były sesje na temat raka jajnika. Przedstawiono między innymi możliwość identyfikacji wartościowych czynników predykcyjnych dla leczenia bewacyzumabem na podstawie genetycznej sygnatury (ocena ekspresji 64 genów), która wyróżnia chorych o bardzo różnej podatności na wspomniane leczenie. Wartościowe w przyszłości mogą być również obserwacje na temat stosowania cedyranibu i olaparibu w drugiej linii leczenia chorych na raka jajnika, ale konieczne jest przeprowadzenie badania z porównaniem wspomnianego leczenia ukierunkowanego i klasycznej chemioterapii. Tradycyjnie od kilku lat zwracają uwagę nowe doniesienia na temat nowych możliwości leczenia chorych na czerniaki. W ostatnich dwóch dekadach XX wieku postęp dotyczył właściwego określania zaawansowania i leczenia chirurgicznego, natomiast ostatnie lata przyniosły zasadniczą zmianę w zakresie możliwości leczenia systemowego. Omawiane podczas ASCO 2014 leczenie ukierunkowane leki aktywne w przypadku mutacji genu BRAF oraz inhibitory białka PD-1 (programmed cell death type 1 protein) w istotny sposób poszerzają spektrum możliwości postępowania (przede wszystkim bardziej skuteczne leczenie pierwszej linii oraz postępowanie w sytuacji wystąpienia progresji choroby). Wymienione oraz wiele innych doniesień mogą przyczynić się do poprawy wyników leczenia chorych na nowotwory. Udział w kolejnych spotkaniach ASCO pozwala wyciągnąć dwie obserwacje postęp w onkologii zależy od współpracy przedstawicieli wielu specjalności i różnych ośrodków (przede wszystkim klinicystów z reprezentantami dziedzin podstawowych) oraz konsekwentnego badania szczegółowych uwarunkowań molekularnych nowotworów. Postęp, który jest niewątpliwy, ma odbicie w coraz lepszych wynikach leczenia (np. chorzy na czerniaka, raka jelita grubego lub niedrobnokomórkowego raka płuca). t
6 Dwugłos profesorów Moje ASCO 2014 Kongres ASCO jest jednym z kluczowych, corocznych wydarzeń w światowej onkologii. To właśnie w trakcie tej konferencji prezentowane są najważniejsze doniesienia, które wielokrotnie w istotny sposób, w przyszłości (po ukazaniu się ostatecznej publikacji) modyfikują praktykę kliniczną. Czynne uczestnictwo w kongresie jest dużym wyróżnieniem i dowodem uznania wysiłku włożonego w badania naukowe. Nawet bierne uczestnictwo to jednak duże przeżycie i wyzwanie naukowe. Ogromna liczba równoległych sesji, tysiące osób przemieszczających się po centrum konferencyjnym i nieustanny pośpiech, aby zdążyć na kolejne wykłady, utrudniają kompleksowe ogarnięcie tego maratonu onkologicznego. Już po raz kolejny nowoczesna immunoterapia stanowiła jeden z ważniejszych tematów tegorocznego kongresu ASCO. Zaprezentowano zaktualizowane wyniki badań nad inhibitorami punktów kontrolnych układu immunologicznego oraz przedstawiono nowe, bardzo obiecujące strategie terapeutyczne. Nowoczesna immunoterapia stanowi niewątpliwy przełom w leczeniu czerniaka skóry. Ipilimumab, przeciwciało anty-ctla4 umożliwiło znamienną poprawę rokowania chorych na uogólnionego czerniaka, przy odsetkach przeżyć 10-letnich sięgających 20%. Podczas kongresu ASCO zaprezentowano aktualizację największego w historii badania I fazy obejmującego chorych na czerniaka, które oceniało skuteczność pembrolizumabu (anty-pd-l1). Badanie KEYNOTE-001 obejmowało 411 chorych na zaawansowanego czerniaka (ponad połowa w stopniu M1c), po niepowodzeniu wcześniejszych linii leczenia (w tym u większości również ipilimumabu). Obiektywne odpowiedzi obserwowano u 34% chorych, w tym u 28% wcześniej leczonych ipilimumabem, a co istotne odpowiedzi te były bardzo długotrwałe, ponieważ w momencie przeprowadzania analizy progresja została stwierdzona tylko u 12% chorych. Estymowany odsetek przeżyć 12-miesięcznych wynosił 69%, a 18-miesięcznych 62%. Aktualizacja podobnego badania I fazy oceniającego skuteczność niwolumabu (anty-pd1) w populacji 103 chorych na zaawansowanego czerniaka potwierdziła jego skuteczność obiektywne odpowiedzi obserwowano u 43% chorych, a mediany PFS i OS wynosiły odpowiednio 9,7 mies. i 20,3 mies. Odsetek przeżyć 3-letnich wyniósł 41%. U większości chorych, u których przerwano stosowanie niwolumabu z innej przyczyny niż progresja, utrzymywała się odpowiedź trwająca co najmniej 24 tygodnie. Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania, które oceniały przeciwciała anty-pd1 Prof. dr hab. n. med. Piotr J. Wysocki oraz anty-pd-l1, potwierdzają bardzo dobry profil bezpieczeństwa tych leków. Skojarzenie ipilimumabu i niwolumabu było oceniane u chorych na czerniaka w stopniu zaawansowania III i IV. W przedstawionej podczas kongresu ASCO analizie obejmującej 53 chorych wykazano, że obiektywne odpowiedzi wystąpiły u 41% chorych, w tym całkowite u 17%. Odsetek przeżyć rocznych wynosił 85%, a dwuletnich 79%, przy medianie OS na poziomie 40 miesięcy. Tak spektakularna skuteczność terapii skojarzonej była niestety obarczona występowaniem wysokiej, kumulacyjnej toksyczności. Oprócz skuteczności w leczeniu czerniaka, pembrolizumab charakteryzuje się również obiecującą, wysoką aktywnością w terapii raka pęcherza moczowego. W badaniu I fazy, podanie pembrolizumabu indukowało obiektywne odpowiedzi u 48% chorych na przerzutowego raka pęcherza, u których wcześniej stosowano Kierownik Kliniki Onkologicznej, Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Absolwent Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (2000 r.). Specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej (2007 r.). Zatrudniony w Wielkopolskim Centrum Onkologii i Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu. Autor ponad 100 artykułów naukowych i licznych rozdziałów w podręcznikach. Stypendysta m.in. Fundacji Miasta Poznania, Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej, Fundacji Tygodnika POLITYKA. Laureat m.in. Nagrody Prezesa Rady Ministrów, Nagrody Ministra Zdrowia, Nagrody IDEA Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). Odbywał stypendia w Roswell Park Cancer Institute w Bufallo, USA oraz Princess Margaret Hospital Uniwersytetu w Toronto, Kanada. Jest Prezesem Elektem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz przewodniczącym Komisji Nauki oraz członkiem Komisji Inicjatyw Klinicznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Zainteresowania kliniczne prof. Wysockiego związane są z leczeniem raka piersi u młodych kobiet i u chorych z zaburzeniami metabolicznymi. Sfera zainteresowań naukowych obejmuje rozwój nowych strategii immunoterapeutycznych w leczeniu raka nerki, przeciwdziałanie mechanizmom chemiooporności ze szczególnym uwzględnieniem nowotworowych komórek macierzystych oraz procesy metaboliczne warunkujące progresję procesów nowotworowych.
7 chemioterapię. W populacji chorych z guzami wykazującymi ekspresję PD-L1 odpowiedzi obserwowano u 52% chorych (w tym u 7% całkowitą odpowiedź), a u chorych PD-L1- -ujemnych odsetek odpowiedzi wynosił 11%. Na podstawie powyższych wyników, FDA przyznało pembrolizumabowi status terapii przełomowej (breakthrough therapy) co będzie się przekładać na przyspieszenie procesu badań i ewentualnych rejestracji leku w leczeniu raka pęcherza moczowego. Wysoka skuteczność inhibitorów punktów kontrolnych w leczeniu paliatywnym chorych na czerniaka zwiększyła zainteresowanie wykorzystaniem tych leków na wcześniejszym etapie choroby. W badaniu III fazy prowadzonym przez EORTC porównano ipilimumab z placebo w populacji 951 chorych na czerniaka w stopniu III po usunięciu zajętych węzłów chłonnych. Ipilimumab stosowano w wysokiej dawce (10 mg/kg 4-krotnie co 3 tygodnie). Odsetek 3-letnich przeżyć wolnych od choroby wynosił 34,8% i 46,% dla grupy otrzymującej odpowiednio placebo i ipilimumab, natomiast mediany DFS wynosiły, odpowiednio, 17,1 mies. i 26,1 mies. Ipilimumab zmniejszał względne ryzyko nawrotu średnio o około 25%, ale w grupach wysokiego ryzyka (owrzodzenie ogniska pierwotnego, mikroprzerzuty) korzyść była większa. Ponad połowa chorych w ramieniu badanym nie otrzymała pełnego schematu leczenia z powodu działań niepożądanych. Obserwowana korzyść z zastosowania ipilimumabu w leczeniu uzupełniającym wydaje się nieco większa niż interferonu, ale ostatecznie oba te leki będzie trzeba porównać bezpośrednio. Nieswoista immunoterapia to jednak nie wszystko w przypadku czerniaka. Badanie III fazy OPTIM prezentowane na ASCO, porównywało skuteczność leku T-VEC (herpeswirus typu 1 kodujący gen GM-CSF) z GM-CSF stosowanym w iniekcjach doguzowych. T-VEC, infekuje komórki czerniaka, w których następnie zaczyna replikować, a wprowadzony gen GM-CSF ulega ekspresji i sekrecji do mikrośrodowiska. W konsekwencji, komórki nowotworowe ulegają lizie, podczas której uwalniane są antygeny nowotworowe. Dodatkowo, obecny już w mikrośrodowisku rozpadającego się guza GM-CSF stymuluje proces indukcji odpowiedzi immunologicznej przeciwko uwolnionym antygenom, przede wszystkim poprzez rekrutację i aktywację komórek prezentujących antygen (gł. komórek dendrytycznych). Badanie OPTIM obejmowało chorych na czerniaka w stopniu zaawansowania IIIB/IV 295 w ramieniu z T-VEC i 141 w ramieniu GM-CSF. Odsetek długotrwałych odpowiedzi (pierwszorzędowy punkt końcowy) był znamiennie wyższy (HR = 8,9; p < 0,0001) w ramieniu z T-VEC (16,3%) w porównaniu z GM-CSF (2,1%). Obiektywne odpowiedzi obserwowano odpowiednio u 26,4% i 5,7% chorych. Pierwsza analiza przeżyć wykazała różnice w medianach OS pomiędzy ramieniem T-VEC (23,3 mies.) a kontrolnym (18,9 mies.), która nie osiągnęła istotności statystycznej. W podgrupie chorych w stopniu zaawansowania IIIB/C i IV M1a obserwowano prawie dwukrotnie większą medianę OS w ramieniu T-VEC (41,4 mies. v. 21,5 mies., HR = 0,57; p < 0,001), natomiast u chorych w stopniu IV M1b/c mediany OS różniły się o niecałe 2 miesiące. Aktywność kliniczna T-VEC była obserwowana wyłącznie w pierwszej linii leczenia. W badaniu fazy 1b, które oceniało skojarzenie T-VEC z ipilimumabem, długotrwałe odpowiedzi obserwowano u 53% chorych (w tym 33% całkowitych odpowiedzi). Podobna strategia oparta na doguzowym podawaniu PV-10 będącego dwusodowym roztworem różu bengalskiego (barwnik ksantenowy stosowany w okulistyce) była oceniona w badaniu II fazy obejmującym 80 chorych na czerniaka. W zaprezentowanej podczas ASCO analizie obejmującej 54 chorych stwierdzono 71% odsetek obiektywnych odpowiedzi (w tym 50% częściowych) u chorych, u których lek podawano do wielu zmian w jednej lokalizacji. Kongres ASCO to nie tylko ogromna liczba doniesień dotyczących nowych leków i strategii terapeutycznych. To również prezentacja wyników licznych badań oceniających efekt klasycznych, dobrze znanych leków onkologicznych zastosowanych w nowych wskazaniach, lub w nietypowych kombinacjach. W tym roku moją uwagę zwróciły dwa doniesienia jedno dotyczące nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, a drugie raka gruczołu krokowego. Badanie RTOG 9802 obejmowało 251 chorych w wieku > 40. rż. poddanych nieradykalnej resekcji guzów neuroepitelialnych (wywodzące się z tkanki glejowej) w II stopniu złośliwości. Nowotwory tkanki glejowej w II stopniu złośliwości nie mają agresywnego przebiegu, ale ostatecznie praktycznie u wszystkich chorych pojawiają się postępujące zaburzenia neurologiczne, a w konsekwencji zgon. Chorzy byli losowo przydzielani do ramienia otrzymującego samodzielną radioterapię lub do sekwencyjnej kombinacji radioterapii z następową chemioterapią (6 kursów schematu PCV prokarbazyna, lomustyna, winkrystyna). Po okresie obserwacji wynoszącym prawie 12 lat, stwierdzono znamienne różnice w medianach PFS w ramieniu z samodzielną radioterapią mediana osiągała wartość 4 lat, a w ramieniu ze skojarzeniem radioterapii i chemioterapii 10,4 roku, co wiązało się z 50-procentową redukcją względnego ryzyka progresji. Mediana OS zwiększyła się znamiennie o 5,5 roku, z 7,8 do 13,3 roku, a odsetek przeżyć 10-letnich wyniósł odpowiednio 40,1% i 60,1%. Nie obserwowano wyraźnych różnic w występowaniu i charakterze odległych działań niepożądanych leczenia pomiędzy ramionami. Do badania klinicznego III fazy (CHA- ARTED) zakwalifikowano 790 wcześniej nieleczonych chorych na przerzutowego raka gruczołu krokowego. Chorzy byli losowo przydzielani do ramienia poddawanego kastracji farmakologicznej (ADT) lub ADT w skojarzeniu z docetakselem (75 mg/m 2 q3w, 6 cykli, w ciągu 4 miesięcy od rozpoczęcia ADT). W przypadku progresji w obu ramionach stosowano docetaksel. Po okresie obserwacji wynoszącym 29 mies. zaobserwowano znamienne zwiększenie mediany OS (o 14 mies.) w ramieniu otrzymującym skojarzenie chemio- i hormonoterapii w porównaniu z samodzielną hormonoterapią 58 mies. v. 44 mies. Różnica ta była szczególnie widoczna w populacji chorych z rozległą chorobą przerzutową (przerzuty narządowe, 4 przerzutów w układzie kostnym, w tym 1 poza kręgosłupem i miednicą) mediany OS wynosiły 49 mies. v. 32 miesiące. W populacji chorych z ograniczoną chorobą przerzutową, z uwagi na brak odpowiedniej liczby zdarzeń, nie można jeszcze ustalić mediany OS. Analizy podgrup wykazały ciekawą zależność, a mianowicie wyższą skuteczność skojarzenia ADT i docetakselu u chorych ze stopniem złośliwości według Gleasona < 8. Ta obserwacja jest pośrednim, klinicznym potwierdzeniem hamującego wpływu docetakselu na funkcje receptora androgenowego. Docetaksel jest inhibitorem polimeryzacji mikrotubul stanowiących swoiste szyny, po których aktywowany receptor przemieszcza się do jądra komórkowego. Tym samym skojarzenie ADT i docetakselu to nie tylko kojarzenie hormonoterapii z chemioterapią, ale również dwupoziomowa hormonoterapia. t