PRACE POGL DOWE Czapracka A, Marcinkowski JT. Odpowiedzialnoœæ prawna i moralna lekarzy i lekarzy stomatologów... 53 Odpowiedzialnoœæ prawna i moralna lekarzy i lekarzy stomatologów z tytu³u b³êdów medycznych Legal and moral responsibility of physicians and dentists, stemming from medical errors ANNA CZAPRACKA 1/, JERZY T. MARCINKOWSKI 2/, TADEUSZ KACZMAREK 3/ 1/ Krajowe Centrum Szkolenia Kadr S¹dów Powszechnych i Prokuratury 2/ Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Medycyny Spo³ecznej 3/ Wielkopolskie Centrum Medycyny Pracy - Oddzia³ w Pile Streszczenie W pracy omówiono rodzaje b³êdu medycznego, okolicznoœci jego powstawania oraz wi¹ ¹c¹ siê z nim odpowiedzialnoœæ prawn¹ i moraln¹ lekarza i lekarza dentysty. Zwrócono uwagê na koniecznoœæ profesjonalizacji ochrony ryzyka zawodowego lekarzy wobec coraz bardziej profesjonalnej ochrony prawnej pacjentów. Podkreœlono, e to w³aœnie lekarskie korporacje zawodowe winny d¹ yæ do opracowania optymalnych dla tej grupy zawodowej warunków ubezpieczenia, a w³aœciwie skonstruowana umowa ubezpieczenia powinna przenieœæ konflikt pomiêdzy lekarzem a pacjentem z poziomu osobistego konfliktu, na poziom profesjonalnego sporu, tocz¹cego siê przy udziale niezale nego autorytetu lekarza zatrudnionego przez ubezpieczyciela. W konsekwencji, tak opracowane i sformu³owane warunki umowy ubezpieczenia, powinny uwolniæ lekarza od obaw o wysokoœæ odszkodowania i k³opotów zwi¹zanych z uci¹ liwoœci¹ procedur s¹dowych. S³owa kluczowe: b³¹d medyczny, odpowiedzialnoœæ prawna i moralna lekarza, ubezpieczenie od odpowiedzialnoœci prawnej Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 53-57 www.ol.21net.pl Nades³ano: 10.01.2008 Zakwalifikowano do druku: 15.02.2008 Summary The article focuses on types of medical error, circumstances of its origin, and the related legal and moral responsibility of physicians and dentists. Attention is drawn to the necessity of occupational risk protection of physicians becoming more professional, in the face of increasingly professional legal protection of patients. The view that professional corporations of physicians should themselves strive for developing optimal, for this specific walk of life category, insurance terms, is emphasised. A properly devised insurance contract should make a conflict between a physician and a patient a less personal one, and thereby take it into the professional domain where it can be settled, with the participation of an independent authority a physician employed by the insurer. Elements of insurance contract, drawn up and formulated with this in mind, should eventually free the physician from worries about the extent of indemnity and inconveniences associated with burdensome court proceedings. Key words: medical error, legal and moral responsibility of physician, legal responsibility insurance Adres do korespondencji / Address for correspondence Anna Czapracka Krajowe Centrum Szkolenia Kadr S¹dów Powszechnych i Prokuratury ul. Wybrze e Koœciuszkowskie 47 00-347 Warszawa Problem odpowiedzialnoœci prawnej i moralnej lekarzy i lekarzy stomatologów z tytu³u b³êdów medycznych [1], opisywanych w skargach wnoszonych do organów kontroli zawodowej i wymiaru sprawiedliwoœci, jest bardzo istotny spo- ³ecznie. Lekarze, dokonuj¹c systematyki skarg o b³¹d medyczny, czêsto ograniczaj¹ siê tylko do analiz danych statystycznych organów przyjmuj¹cych skargi i kategoryzuj¹ je odnosz¹c do organów, do którego zosta³y z³o one. Zdarza siê, e dokonuj¹ tak e szczegó³owych analiz socjologicznych, ekonomicznych i psychologicznych uwarunkowañ skarg pacjentów. Jednak zazwyczaj tym badaniom nie towarzyszy pog³êbiona analiza prawnych podstaw odpowiedzialnoœci lekarzy i dentystów za b³¹d medyczny. Jeœli opisuje siê skargi na lekarzy i lekarzy stomatologów od strony faktograficznej, to celowe jest tak e wpisania ich w okreœlone stany prawne [2]. Tymczasem dla oceny ryzyka zawodowego lekarzy i lekarzy stomatologów oraz mo liwoœci jego obni enia celowe jest dokonanie analizy prawnych podstaw odpowiedzialnoœci. Tutaj du y wymiar praktyczny mia³o by nauczanie interprofesjonalne (interprofessional education) [3]. Autorzy opieraj¹ siê o w³asny, bogaty materia³ faktograficzny obejmuj¹cy wszystkie skargi, które trafia³y do Okrêgowego Rzecznika Odpowiedzial-
54 Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 53-57 noœci Zawodowej Wielkopolskiej Izby Lekarskiej od 1990 roku [4, 5]. Opisowi stanów faktycznych, bêd¹cych Ÿród³ami niezadowolenia pacjentów, towarzyszy³a analiza socjologiczna i psychologiczna. Badania poszerzono analizuj¹c szczegó³owo skargi przeciwko lekarzom dentystom [2]. Dokonano kategoryzacji skarg pacjentów ze wzglêdu na adresatów tych skarg organy kontroli zawodowej i s³u bowej, prokuratury i s¹dy powszechne, ze wzglêdu na etapy leczenia leczenie zachowawcze, protetyczne, ortodontyczne i zabiegi chirurgiczne. Na tle dok³adnie opisywanych stanów faktycznych przeanalizowano nieprawid³owoœci w postêpowaniu lekarzy, bardzo szeroko analizuj¹c socjologiczne t³o skarg, odnosz¹c siê nawet do p³ci obwinianych lekarzy i ich doœwiadczenia zawodowego. Obecnie, po tym szerokim, interdyscyplinarnym ujêciu problematyki skarg pacjentów przedstawiamy refleksje nad ryzykiem medycznym w pracy lekarza stomatologa w ujêciu prawnoekonomicznym. Przecie w odniesieniu do pracy lekarzy stomatologów zarz¹dzanie ryzykiem medycznym ma du e znaczenie ekonomiczne; us³ugi medyczne œwiadczone przez lekarzy stomatologów z uwagi tak na zabiegowy charakter stomatologii, jak i walor estetyczny œwiadczonych us³ug s¹ dotkniête wiêkszym ni w przypadku innych ga- ³êzi medycyny ryzykiem niepowodzenia i tym samym ryzykiem odpowiedzialnoœci odszkodowawczej. Problemy zwi¹zane z zarz¹dzaniem ryzykiem w gabinetach i klinikach stomatologicznych, identyfikacja rodzajów ryzyka i uwzglêdnianie ryzyka przy poszukiwaniu alternatywnych rozwi¹zañ oraz wypracowanie strategii zmierzaj¹cych do ograniczania ryzyka wymagaj¹ prowadzenia interdyscyplinarnych badañ nad prawnymi podstawami odpowiedzialnoœci cywilnej, karnej i s³u - bowej lekarzy, analizy charakteru umowy o œwiadczenie zdrowotne i wi¹ ¹cych siê z tym konsekwencji prawnych i ekonomicznych. ród³ami odpowiedzialnoœci cywilnej [6] i karnej [7, 8], w zale noœci od rodzaju szkody jakiej dozna³ pacjent i rodzaju zaniedbañ lekarza, s¹ albo delikt czyn niedozwolony, albo zarzut nieprawid³owego wykonania umowy. Dla lekarzy prowadz¹cych dzia³alnoœæ gospodarcz¹ jako przedsiêbiorcy, kluczowym problemem, o rosn¹cym znaczeniu ekonomicznym, jest ryzyko odpowiedzialnoœci odszkodowawczej - tak spowodowanej zarzutami dopuszczenia siê przez lekarzy czynów niedozwolonych, jak i spowodowanej zarzutami wadliwego wykonania œwiadczenia medycznego. W doktrynie prawa cywilnego [6] wymienia siê nastêpuj¹ce przes³anki odpowiedzialnoœci cywilnej lekarza za czyn niedozwolony (odpowiedzialnoœæ deliktowa): winê, szkodê oraz wystêpuj¹cy miêdzy zawinionym postêpowaniem lekarza a szkod¹ tzw. adekwatny zwi¹zek przyczynowy. Wina obejmuje zarówno element obiektywny (bezprawnoœæ), czyli naruszenie regu³ prawid³owego postêpowania, jak równie subiektywny (przypisywalnoœæ) w postaci np. niedbalstwa czy lekcewa enia obowi¹zków. B³¹d medyczny jest powszechnie zaliczany do obiektywnych przes³anek zawinienia. B³êdem medycznym nazywamy takie postêpowanie, które jest obiektywnie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy i praktyki medycznej [1]. W piœmiennictwie podkreœla siê jednak, e nie stanowi b³êdu medycznego tzw. zwyk³e niedbalstwo, zachowanie polegaj¹ce przyk³adowo na z³ym wykonaniu zastrzyku, zamianie leku czy jego nieprawid³owym przyrz¹dzeniu, niewysterylizowaniu instrumentów, pozostawieniu cia³a obcego w polu operacyjnym, przekroczeniu czasu naœwietlania promieniami Roentgena, zaniechaniu wykonania badañ pacjenta przyjêtego do szpitala, pomyleniu pacjenta, transfuzji niew³aœciwej grupowo krwi, itp. Niektóre z wymienionych wy ej zachowañ nazywane s¹ jednak czasami b³êdami technicznymi czy organizacyjnymi. W doktrynie prawa cywilnego b³êdy takie traktowane s¹ jednak na p³aszczyÿnie naruszenia ogólnie obowi¹zuj¹cych regu³ postêpowania i wskazuj¹ na niestarannoœæ lub niedbalstwo lekarza albo personelu pomocniczego. Pogl¹d ten przyjmuje tak e orzecznictwo, co znalaz³o wyraz m.in. w uzasadnieniu wyroku S¹du Najwy szego z dnia 17 lutego 1967 r. S¹d Najwy - szy stwierdzi³, e zaniechanie polegaj¹ce na niezapewnieniu pacjentowi opieki wykwalifikowanego lekarza i pozostawienie po operacji w zeszytej ranie œrodków opatrunkowych nie mo e byæ potraktowane jako b³¹d w sztuce lekarskiej. Zdaniem S¹du, zaniedbanie takie nale y oceniæ jako niedope³nienie przez lekarzy obowi¹zku zachowania nale ytej starannoœci, co uzasadnia odpowiedzialnoœæ zak³adu leczniczego. Rodzaje b³êdów w sztuce medycznej Bior¹c pod uwagê kolejne etapy postêpowania medycznego w doktrynie oraz orzecznictwie s¹dowym wyró nia siê nastêpuj¹ce rodzaje b³êdów medycznych (lekarskich): b³¹d diagnostyczny, b³¹d terapeutyczny (leczniczy) oraz b³¹d rozpoznania (prognozy) [9]. a. B³¹d diagnostyczny B³¹d diagnostyczny polega na postawieniu niew³aœciwej diagnozy na skutek obiektywnie sprzecznego z zasadami obowi¹zuj¹cymi w medycynie postêpowania lekarza. B³¹d ten mo e przybieraæ
Czapracka A, Marcinkowski JT. Odpowiedzialnoœæ prawna i moralna lekarzy i lekarzy stomatologów... 55 albo postaæ tzw. b³êdu pozytywnego, je eli lekarze rozpoznaje u pacjenta chorobê, podczas gdy jest on faktycznie zdrowy, albo znacznie bardziej niebezpiecznego dla pacjenta b³êdu negatywnego. B³¹d negatywny zachodzi wtedy, gdy lekarze w ogóle nie rozpoznaje choroby albo rozpoznaje chorobê inn¹ ni ta, na któr¹ pacjent faktycznie cierpi. Najczêœciej konsekwencje b³êdu diagnostycznego pojawiaj¹ siê dopiero na etapie stosowania terapii, chyba e b³¹d powoduje zaniechanie podjêcia jakichkolwiek dzia³añ leczniczych. W ka dym jednak wypadku przes³ank¹ odpowiedzialnoœci musi byæ wyrz¹dzenie szkody. Przyczyny b³êdnej diagnozy mog¹ byæ ró ne, przy czym pamiêtaæ nale y, e lekarz poniesie odpowiedzialnoœæ tylko wtedy, gdy nie dochowa³ nale ytej starannoœci podczas czynnoœci podjêtych w celu postawienia w³aœciwej diagnozy. Nie ka de obiektywnie wadliwe rozpoznanie oznacza bowiem, e lekarze jest za nie odpowiedzialny. Dlatego te pomy³ka na etapie stawiania diagnozy nie zawsze mo e byæ oceniana w kategoriach b³êdu lekarskiego. Czasami wadliwa diagnoza mo e byæ wynikiem niedostatecznej wiedzy na temat danego schorzenia i bezradnoœci medycyny, która jest dopiero na etapie wstêpnych badañ albo rezultatem obiektywnego braku dostêpu do najnowszej aparatury diagnostycznej, czy te pomy³ki w laboratorium. Nale y jednak podkreœliæ, e pominiêcie badañ koniecznych dla postawienia diagnozy i mo - liwych w danych warunkach do przeprowadzenia nale y zawsze oceniaæ na p³aszczyÿnie b³êdu. Reasumuj¹c zatem mo na wskazaæ nastêpuj¹ce, najczêœciej pojawiaj¹ce siê w praktyce przyczyny b³êdu diagnostycznego: 1. pominiêcie w ramach wywiadu lekarskiego istotnych z punktu widzenia rozpoznania choroby pytañ albo zaniechanie zlecenia odpowiednich badañ specjalistycznych, 2. mylna ocena przes³anek wystarczaj¹cych obiektywnie do postawienia trafnej diagnozy, 3. nieprzeprowadzenie alternatywnego postêpowania zmierzaj¹cego do zweryfikowania wyników badañ, o ile jest ono mo liwe. b. B³¹d terapeutyczny B³¹d terapeutyczny zachodzi wtedy, gdy zosta³a wybrana obiektywnie niew³aœciwa z punktu widzenia medycznego metoda leczenia. Mo e mieæ on charakter wtórny (wtedy gdy jest rezultatem b³êdnej diagnozy) albo pierwotny, gdy diagnoza zosta³a postawiona prawid³owo, ale lekarze podj¹³ nastêpnie niew³aœciwe decyzje terapeutyczne. W ramach b³êdu terapeutycznego wyró nia siê czêsto b³¹d operacyjny, który stanowi szczególn¹ kategoriê ze wzglêdu na charakter tego zabiegu. c. B³¹d rokowania (prognozy) O odpowiedzialnoœci za b³êdy tego rodzaju mo- emy mówiæ tylko wtedy, gdy prowadz¹ one do powstania szkody. Mo e to byæ szkoda, która powstaje np. w zwi¹zku z wydaniem zaœwiadczenia o czêœciowej niezdolnoœci do pracy, podczas gdy pacjent w ogóle nie powinien pracowaæ, albo szkoda polegaj¹ca na za³amaniu psychicznym chorego wskutek przedstawienia mu b³êdnych informacji na temat prognozowanego stanu zdrowia, co nie pozostaje bez znaczenia dla dalszego procesu leczenia. Ten rodzaj b³êdu nie jest jednak najczêœciej rozpatrywany oddzielnie, lecz wi¹ e siê go z b³êdem diagnostycznym. Powstaje zatem pytanie o kryterium, w oparciu o które nastêpuje wyodrêbnienie takiego naruszenia obowi¹zuj¹cej lekarza starannoœci, które nazywamy b³êdem medycznym. Wydaje siê, e kryterium to stanowi koniecznoœæ odwo³ania siê do specjalistycznej wiedzy, co w praktyce oznacza, e w ka dym takim wypadku musimy uzyskaæ opiniê bieg³ego lekarza stwierdzaj¹c¹ obiektywn¹ niew³aœciwoœæ postêpowania. Dlatego te b³êdem medycznym nazywamy naruszenie obowi¹zuj¹cych w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki, regu³ postêpowania zawodowego. Tendencje zmierzaj¹ce w kierunku pe³nej obiektywizacji b³êdu widoczne s¹ w zwi¹zku z takim jego definiowaniem, które wyklucza odwo³ywanie siê do regu³ praktyki. Autorzy zajmuj¹cy takie stanowisko podkreœlaj¹, e nie jest b³êdem lekarskim zachowanie polegaj¹ce na wadliwym wykonaniu zabiegu jako czynnoœci technicznej. M. Nesterowicz [10], krytykuj¹c wyrok S¹du Apelacyjnego w Katowicach, w którym s¹d ten uzna³ za b³¹d medyczny wadliwe wykonanie znieczulenia przy operacji wyrostka robaczkowego (co doprowadzi³o w konsekwencji do trwa³ego uszkodzenia uk³adu nerwowego), podkreœla, e nast¹pi³o w tym wypadku pomieszanie pojêcia niedbalstwa i nieumiejêtnoœci lekarza z pojêciem b³êdu medycznego. Analizuj¹c ryzyko odpowiedzialnoœci cywilnej w œwietle skarg pacjentów opisanych w pracy doktorskiej Kingi Jakubowskiej [2] trzeba jednak stwierdziæ, e najczêœciej podstaw¹ skarg na lekarzy dentystów jest niezadowolenie z jakoœci wykonanej przez lekarza us³ugi stomatologicznej. Dla zminimalizowania ryzyka zwi¹zanego z zarzutami niestarannego dzia³ania i wadliwego wywi¹zania siê z us³ugi œwiadczenia medycznego niezbêdna jest prawid³owa konstrukcja umowy o œwiadczenie us³ugi stomatologicznej i odpowiednie dla poziomu ryzyka lekarza stomatologa warunki ubezpieczenia od odpowiedzialnoœci cywil-
56 Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 53-57 nej. Prawid³owa komunikacja pomiêdzy stronami umowy i wspó³decydowanie lekarza i pacjenta w podejmowaniu decyzji w procesie leczenia oraz odpowiednia umowa ubezpieczenia powinny w przypadku ró nicy zdañ o efekcie leczenia przenieœæ konflikt pomiêdzy lekarzem a pacjentem z poziomu osobistego konfliktu na poziom profesjonalnego sporu, tocz¹cego siê przy udziale niezale nego autorytetu lekarza zatrudnionego przez ubezpieczyciela, który winien oceniæ jakoœæ œwiadczonej us³ugi oraz starannoœæ jej wykonania. Trudno siê nie zgodziæ z tez¹ Jundzi³³-Bieniek i Koczorowskiego o roszczeniowym charakterze polskiego spo³eczeñstwa, zw³aszcza o psychologicznym tle skarg osób starszych, które oczekuj¹ od lekarza szczególnie du o atencji i uwagi [11]. Ten jednak aspekt sprawy wymaga lepszej edukacji psychologicznej lekarzy i znajomoœci technik komunikacji miêdzy lekarzem a pacjentem, aby poprawiæ poziom satysfakcji z relacji pacjent-lekarz. Tam jednak, gdzie ocena jakoœci œwiadczenia wykracza poza subiektywn¹ ocenê pacjenta, a dotyczy trudnej kwestii odpowiedzialnoœci za jakoœæ us³ugi, pojawia siê pytanie o charakter œwiadczenia zdrowotnego. Coraz czêœciej w literaturze medycznej i prawniczej pojawia siê pogl¹d o us³ugowym charakterze œwiadczeñ zdrowotnych, co wiêcej przyjmuje siê równie czasem pogl¹d, e pacjent zawieraj¹c umowê o œwiadczenie us³ug w ramach prywatnej praktyki prowadzonej przez lekarza wystêpuje w innej roli (roli konsumenta) ni w przypadku, gdy korzysta ze œwiadczeñ finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Bardzo interesuj¹ce rozwa ania dr Joanny Haberko [12] w kwestii czy pacjent mo e byæ traktowany jako konsument i korzystaæ ze wzmo onej ochrony przewidzianej dla konsumenta winny byæ przedmiotem wnikliwej analizy dla oceny poziomu ryzyka ekonomicznego lekarzy dentystów. Pojawienie siê grupy adwokatów specjalizuj¹cych siê w sprawach medycznych jest efektem dojrzewania rynku us³ug prawniczych i jego odpowiedzi na popyt na us³ugi tego rodzaju. Dobrze nag³oœnione medialnie procesy o odszkodowania, szczególnie o zaka enie wirusowym zapaleniem w¹troby typu B lub C, podnios³y œwiadomoœæ prawn¹ spo³eczeñstwa [13]. Te okolicznoœci winny wp³yn¹æ równie na samoorganizacjê korporacji lekarskich i opracowanie takich warunków umów ubezpieczenia, aby te gwarantowa³y odpowiedni poziom ochrony. Profesjonalizacji ochrony prawnej pacjentów winien odpowiadaæ profesjonalny poziom ochrony ryzyka zawodowego lekarzy. Paradoksalne jest, e poziom ochrony prawnej lekarzy, po sprywatyzowaniu us³ug lekarzy medycyny i lekarzy stomatologów, jest ni szy ni w okresie, gdy lekarze ci œwiadcz¹c us³ugi w zespo³ach opieki zdrowotnej korzystali z ochrony, jaka przys³uguje funkcjonariuszom. Pozwanym w tej kategorii spraw by³ Skarb Pañstwa. Obecnie spór toczy siê pomiêdzy lekarzem a pacjentem, a pacjent czêsto zastêpowany jest przez profesjonalnego i dobrze przygotowanego do wystêpowania przed s¹dami adwokata. Warunki ubezpieczenia zdrowotnego s¹ definiowane w sposób nieprecyzyjny, w szczególnoœci do tej pory nie zdecydowano siê na opracowanie koszyka œwiadczeñ gwarantowanych. Rynek us³ug medycznych, g³ównie stomatologicznych, zosta³ sprywatyzowany, a poziom i dostêpnoœæ tych us³ug bywaj¹ niskie, co jest efektem przeznaczania zbyt niskich nak³adów na te us³ugi. Nieuchronnie musz¹ wiêc pojawiaæ siê zjawiska niezadowolenia spo³ecznego kierowane na osoby lekarzy, od których pacjenci dowiaduj¹ siê o braku mo liwoœci wykonania nieodp³atnie us³ugi, z powodu braku kontraktowania. Te obiektywne okolicznoœci bêd¹ powodowaæ napiêcia wynikaj¹ce ze spo³ecznego oczekiwania pañstwowej opieki medycznej. Adresatami ich powinni byæ jednak decydenci i politycy, którzy w kampaniach wyborczych obiecuj¹ du o, a nastêpnie rz¹dz¹c nie realizuj¹ zapowiedzianych obietnic podniesienia nak³adów i przeprowadzenia reform systemu opieki zdrowotnej. Œwiadomi tych napiêæ i niemo liwych do spe³nienia oczekiwañ lekarze winni d¹ yæ do lepszej samoorganizacji, wzrostu œwiadomoœci prawnej przez w³¹czenie do programów specjalizacyjnych zagadnieñ prawnych, a lekarskie korporacje zawodowe winny d¹ yæ do opracowania optymalnych dla tej grupy zawodowej warunków ubezpieczenia i wynegocjowania najkorzystniejszych warunków dla objêcia jej ubezpieczeniem zbiorowym. Nale y te pamiêtaæ, e odpowiedzialnoœæ cywilna za ograniczenie dostêpnoœci do leczenia i nieuzyskanie œwiadczenia w nowym systemie opieki zdrowotnej ci¹ y na Narodowym Funduszu Zdrowia i ma charakter kontraktowy (art. 471 i nast. K.c.) z tytu³u niewykonania zobowi¹zañ przy zbiegu z odpowiedzialnoœci¹ deliktow¹ (art. 415 i n. w zw. z art. 442 K.c.) gdy ubezpieczony dozna³ szkody na osobie w okolicznoœciach, za które Fundusz odpowiada. Musimy sobie uœwiadomiæ, e prywatyzacji us³ug medycznych nie towarzyszy³a kampania informacyjna o zasadach œwiadczenia us³ug przez prywatne gabinety i zasadach ich refundacji, a lekarzom nie towarzyszy³a œwiadomoœæ indywidu-
Czapracka A, Marcinkowski JT. Odpowiedzialnoœæ prawna i moralna lekarzy i lekarzy stomatologów... 57 alnej odpowiedzialnoœci cywilnej zarówno z kontraktu jak i z deliktu. Nadal lekarz nie czuje siê dobrze w roli us³ugodawcy, wobec którego mog¹ powstaæ konkretne zarzuty wadliwego wykonania us³ugi i nie zabezpiecza siê przed odpowiedzialnoœci¹ wynikaj¹c¹ z niespe³nionych oczekiwañ pacjentów. Na przyk³ad w stomatologii efekt este- tyczny jest czasem równie istotny jak efekt terapeutyczny, a brak jasnego komunikatu o braku mo liwoœci uzyskania dobrego efektu estetycznego albo terapeutycznego ze wzglêdu na indywidualne cechy pacjenta, albo koszty leczenia, mo e powodowaæ d³ugotrwa³e i trudne procesy s¹dowe [14, 15]. Piœmiennictwo 1. Marek Z. B³¹d medyczny odpowiedzialnoœæ etycznodeontologiczna i prawna lekarza. Wyd Medyczne Kraków 2007. 2. Jakubowski K. Skargi przeciwko lekarzom dentystom jako problem spo³eczny. Rozprawa doktorska. Promotor: Jerzy T. Marcinkowski. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2008. 3. Marcinkowski JT. Simulation of court hearing - a verified method of introducing students of law and medicine to the Interprofessional Education. Probl Hig Epid 2006, 87, 4: 384-387. 4. Maciejewski S. Ocena postêpowania lekarskiego w oparciu o normy etyczne i prawa stanowione w œwietle materia³ów Okrêgowego Rzecznika Odpowiedzialnoœci Zawodowej Wielkopolskiej Izby Lekarskiej. Rozprawa doktorska. Promotor: Jerzy T. Marcinkowski. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2003. 5. Maciejewski S, Marcinkowski JT. Geneza i losy skarg przeciwko lekarzom w œwietle materia³ów Okrêgowego Rzecznika Odpowiedzialnoœci Zawodowej Wielkopolskiej Izby Lekarskiej. Archeus - Studia z bioetyki i antropologii filozoficznej 2002; 3: 1-49. 6. Soœniak M. Cywilna odpowiedzialnoœæ lekarza. Wyd Prawnicze Warszawa 1989. 7. Zoll A. Odpowiedzialnoœæ lekarza za niepowodzenie w leczeniu. Wyd Prawnicze Warszawa 1988. 8. Liszewska A. Odpowiedzialnoœæ karna za b³¹d w sztuce lekarskiej. Kantor Wydawniczy Zakamycze Kraków 1998. 9. Soœniak M. B³¹d rozpoznania jako podstawa odpowiedzialnoœci lekarza. Prace Prawnicze UŒ Katowice 1971. 10. Nesterowicz M. Prawo medyczne. Toruñ 1998. 11. Jundzi³³-Bieniek E, Koczorowski R. Wp³yw czynników psychologicznych i ogólnoustrojowych na adaptacjê ruchomych uzupe³nieñ protetycznych u pacjentów w wieku starczym. Dental Forum, Polskie Towarzystwo Stomatologiczne, AM w Poznaniu, 2006; 2: 85. 12. Haberko J. Konsumencki charakter umowy o œwiadczenie zdrowotne. Prawo i Medycyna 2007; 1. 13. Klimberg A. Epidemiologia zachorowañ na wirusowe zapalenie w¹troby wœród fachowych pracowników laboratoriów diagnostycznych. Rozprawa doktorska. Promotor: Jerzy T. Marcinkowski. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2001. 14. Boratyñska M. Niektóre aspekty œwiadomej zgody pacjenta na leczenie na tle orzecznictwa S¹du Najwy szego. Cz. 1. Sprzeciw pro futuro. Prawo i Medycyna 2007; 27 (vol. 9). 15. Boratyñska M. Niektóre aspekty œwiadomej zgody pacjenta na leczenie na tle orzecznictwa S¹du Najwy szego. Cz. 2. Zakres udzielonej zgody i rozmieszczenie ciê aru dowodu. Prawo i Medycyna 2007; 28 (vol. 9).