- - - - - PRACE ORYGINALNE w przebiegu raka tarczycy Management of thyroid cancer metastases in lymph nodes Małgorzata Wierzbicka, Elżbieta Waśniewska, Witold Szyfter Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter Summary Background. We would like to present the specificity, technique and efficiency of neck surgery in patients with lymph node recurrence in the course of thyroid cancer treatment. Material. In the ENT Department of Medical University in Poznań, Poland, 16 patients were operated for diagnosed neck relapse of thyroid cancer in the years 2000 2005. All of them were directed from endocrinology or general surgery units, where were previously treated by means of total/partial thyroidectomy: in 7 cases high grade folliculary cancer, in 6 medullary, in 2 oxyphilic and 1 anaplastic cancer. Results. In 5 patients bilateral (one site radical, one site selective), in 11 unilateral neck dissection were performed. The thyroid gland cancer metastases were predominantly localized in the level IV (in 15 of 16 cases) and in anterior neck compartment, i.e. level VI (7 of 16 cases). In 6 patients the remnant of thyroid tissue were excised. Complication recurrent nerve paresis occured in one case. The time of observation ranged from 5 to 57 months. The neck relapse was observed in one patient with undiffeentiated thyroid cancer in 8 month time after selective neck dissection. The rest of the group is free of disease. Hasła indeksowe: rak tarczycy, przerzuty do węzłów chłonnych, wznowa w układzie chłonnym, leczenie chirurgiczne Key words: thyroid cancer, neck metastases, lymph node relapse, surgical salvage Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 267 271 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WPROWADZENIE Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Leczenie raka tarczycy polega na chirurgicznym usunięciu całego gruczołu wraz ze zmienionymi węzłami chłonnymi [9, 11]. Układ chłonny gruczołu tarczowego jest bogaty: pierwsza stacja spływu chłonki z płatów tarczycy to węzły zagardłowe oraz szyjne głębokie środkowe i dolne, a z węziny to węzły przedkrtaniowe, przedtchawicze, przytchawicze i okołotarczycowe (ryc. 1). Wskazania do operacyjnego leczenia układu chłonnego szyi zostały podane w Rekomendacjach Polskiej Grupy do spraw Nowotworów Endokrynnych [4]. Operacja tarczycy z powodu raka powinna zawsze obejmować węzły przedziału środkowego szyi (przedkrtaniowe, przedtchawicze, przytchawicze i okołotarczycowe). Można od niej odstąpić przy niewielkim stopniu zaawansowania guza < 1 cm, jeżeli śródoperacyjnie nie stwierdza się powiększonych węzłów. Operacje węzłów bocznych szyi są wskazane w wybranych sytuacjach klinicznych. W rakach zróżnicowanych (pęcherzykowym i brodawkowatym) zabiegi nie powinny być wykonywane elektywnie, a jedynie przy dodatnim wyniku biopsji cienkoigłowej lub przy ewidentnie powiększonych węzłach w badaniu palpacyjnym czy ultrasonograficznym [2, 7, 10, 12]. W raku rdzeniastym selektywna operacja węzłowa jest wskazana, jeżeli średnica guza pierwotnego przekracza 1 cm. U nosicieli mutacji RET decyzja zależy od typu mutacji germinalnej, wieku chorego i poziomu kalcytoniny [1]. W rakach niskozróżnicowanych i anaplastycznych wskazane jest elektywne usunięcie węzłów bocznych szyi, natomiast węzły chłonne śródpiersiowe usuwa się w przypadku podejrzenia przerzutów [3]. Celem pracy była ocena lokalizacji, metod leczenia operacyjnego, powikłań i wyników odległych u chorych z przerzutami raka tarczycy do układu chłonnego szyi. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 267
- - - - - M. Wierzbickai inni 268 węzeł zagardłowy boczne (płaty) MATERIAŁ Nn chłonne tarczowe górne ku górze Ww chłonne szyjne głębokie górne Ryc. 1. Spływ chłonki z gruczołu tarczowego W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w okresie od stycznia 2003 do maja 2007 operowano 19 chorych z przerzutami do układu chłonnego szyi pochodzącymi z ogniska pierwotnego w obrębie gruczołu tarczowego. Do operacji szyi zakwalifikowano 16 chorych uprzednio leczonych z powodu raka tarczycy i pozostających pod opieką oddziałów endokrynologicznych. Chorzy z tej grupy byli kierowani przez endokrynologów po wysunięciu podejrzenia przerzutu w węzłach chłonnych szyi na podstawie badania ultrasonograficznego, tomografii komputerowej lub podwyższonego poziomu kalcytoniny. Kolejnych 3 chorych, dotychczas nieleczonych, skierowano do zabiegu operacyjnego z powodu niezdiagnozowanej limfadenopatii i dopiero badaniem histologicznym potwierdzono utkanie raka tarczycy w przerzutach. Drogi spływu chłonki z gruczołu tarczowego przyśrodkowe (węzina) węzeł przedkrtaniowy boczne Nn chłonne tarczowe dolne Ww chłonne szyjne głębokie dolne ku dołowi przyśrodkowe węzły przedi przytchawicze Ww śródpiersia przedniego Wiek chorych wahał się od 23 do 69 lat; średnia wynosiła 43,4. Cechy charakterystyczne grupy to bardzo dobry stan ogólny pacjentów i ujemny wywiad w kierunku nałogów. U 3 chorych z rakiem rdzeniastym występowała mutacja RET. Na podstawie informacji z kart wypisowych stwierdzono, że u 16 chorych leczonych uprzednio z powodu raka tarczycy wykonano totalną strumektomię (u 6 pozostały resztki gruczołu tarczowego przekraczające 1 cm 3 ), a u 6 dodatkowo jednostronną operację węzłową szyi. W dostępnej dokumentacji medycznej nie określono dokładnej rozległości zabiegów na szyi. W badaniu przedmiotowym spośród 16 chorych u 2 chorych stwierdzono jednostronne osłabienie czynności, a u 1 porażenie fałdu głosowego. U wszystkich chorych przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego w pracowni przyklinicznej wykonano ultrasonografię szyi (ryc. 2). Oceniano ewentualną obecność kikutów płatów tarczycy oraz objętość pozostawionej tkanki, lokalizację węzłów Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
- - - - - Ryc. 2. Obraz sonografi czny przerzutowego węzła chłonnego zlokalizowanego w regionie IV szyi po stronie prawej chłonnych, ich wielkość, kształt, cechy sonomorfologiczne (ryc. 2). Operacje usunięcia regionalnych węzłów chłonnych wykonane w Klinice u 16 chorych z wznową układu chłonnego dotyczyły wszystkich lub wybranych grup węzłowych; przeprowadzono zabiegi o różnej rozległości, a nazewnictwo i podział operacji przedstawiono na ryc. 3. WYNIKI U 16 chorych leczonych z powodu raka tarczycy, u których wystąpiła wznowa w układzie chłonnym szyi, analizowano lokalizację przerzutów, sposób leczenia operacyjnego, powikłania i wyniki odległe. W tabeli I przedstawiono zestawienie danych dotyczących: utkania nowotworu tarczycy, lokalizacji węzłów chłonnych w poszczególnych regionach szyi oraz rozległość zabiegu. 7 spośród 16 chorych, reoperowanych z powodu wznowy w układzie chłonnym leczono z rozpoznaniem wysoko dojrzałego raka pęcherzykowego, 6 raka rdzeniastego, 2 raka z komórek kwasochłonnych i 1 raka nisko zróżnicowanego (tab. I). Rozległość leczenia chirugicznego zależała od stopnia zaawansowania przerzutów. U 5 chorych operację usunięcia regionalnych węzłów chłonnych przeprowadzono po obu stronach szyi: u wszystkich wykonano operację radykalną po jednej stronie i selektywną po przeciwnej. U pozostałych 11 chorych szyję operowano po jednej stronie: u 4 była to radykalna operacja węzłowa, a u 7 selektywna. Przerzuty raka tarczycy były zlokalizowane głównie na poziomie IV (15/16) i VI (7/16) szyi oraz u 4 Ryc. 3. Rodzaje zabiegów na układzie chłonnym szyi wg klasyfi kacji AJCC z 2001 r. chorych w śródpiersiu górnym, czyli w regionie VII. U 6 chorych wykonano restrumektomię. Powikłanie wystąpiło u 1 z 16 chorych. U chorego, u którego wykonano restrumektomię i obustronną operację węzłową, doszło do jednostronnego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego. U żadnego z chorych nie wystąpiło krwawienie okołooperacyjne, chłonkotok lub zakażenie rany. Czas obserwacji chorych wahał się od 5 do 57 miesięcy. U jednej chorej z rakiem anaplastycznym tarczycy po 8 miesiącach od limfadenektomii selektywnej obejmującej poziomy II, III i IV, doszło do rozwoju przerzutów na szyi w toku monitorowania. Był to pojedynczy węzeł średnicy ok. 1,8 cm w regionie IIB. U innej chorej na podstawie kontrolnego badania ultrasonograficznego wysunięto podejrzenie przerzutu w okresie 6 miesięcy po reoperacji szyi, niemniej badanie histologiczne nie potwierdziło utkania raka w usuniętym węźle. Wolnych od choroby nowotworowej pozostaje 15 chorych, u chorej z rakiem anaplastycznym tarczycy stwierdzono przerzuty w płucach. Aktualnie czas przeżycia dla analizowanej grupy 16 chorych wynosi średnio 32,5 mies. DYSKUSJA Najczęściej stwierdzanym rakiem tarczycy (65 95% rozpoznań) jest rak brodawkowaty, charakteryzujący się mało agresywnym przebiegiem i powolnym wzrostem. Występuje najczęściej wieloogniskowo, zaś w 50% obecne są mikroskopijne zmiany w drugim płacie. U około 50 % chorych stwierdza się obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. Prze- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 269
- - - - - M. Wierzbickai inni Tabela I. Rozległość operacji układu chłonnego szyi z wyszczególnieniem regionów I VI szyi u chorych z przerzutami raka tarczycy 1 W.K. Ca medullare Op. Crilea dex. II, III, IV, VI Lymphadenectomia colli sin. II, III 2 H.O. Ca papillare Op. Crilea dex. II, III, IV 3 J.Ł. Ca medullare Op. Crilea dex. II, III, IV Lymphadenectomia colli sin. II 4 M.K. Ca papillare Lymphadenectomia colli bil. II, III, IV, VI 5 L.W. Ca papillare Lymphadenectomia colli dex. III, IV, V 6 M.P. Ca medullare Lymphadenectomia selectiva dex. IV 7 K.W. Ca medullare Lymphadenectomia selectiva sin. II, III, VI Op. Crilea dex. II, III, IV 8 B.K. Ca papillare Lymphadenectomia selectiva dex. V 9 Z.K. Ca oxyphilicum Lymphadenectomia colli sin. II,III IV, VI 10 W.L Ca papillare Lymphadenectomia colli dex. II,IV, V 11 G.S. Ca medullare Op. Crilea dex. II, III, IV, VI 12 P.T. Ca papillare Op. Crilea sin.ii, III, IV, VI Lymphadenectomia colli dex. II, III 13 S.J Ca papillare Lymphadenectomia colli dex. II Op. Crilea sin. II, III, IV, V 14 F.S. Ca oxyphilicum Lymphadenectomia selectiva dex. III,IV 15 P.B. Ca medullare Op. Crilea sin. II, III, IV, VI 16 Ż.G. Ca anaplasticum Op. Crilea sin. II, III, IV życie 5-letnie wynosi około 95%. Rak pęcherzykowy, częstszy na obszarach niedoboru jodu, stanowi 10 30% wszystkich przypadków raka tarczycy. W większości przypadków występuje w formie inwazyjnej naciekając torebkę, miąższ i naczynia krwionośne. Rośnie powoli, szerząc się drogą naczyń krwionośnych i dając przerzuty odległe do kości i płuc. 5- letnie przeżycie wynosi około 80%. Rak rdzeniasty tarczycy stanowi 5 10% przypadków raka tarczycy, pod względem złośliwości i przebiegu klinicznego zajmuje miejsce pośrednie wśród zróżnicowanych i niezróżnicowanych raków tarczycy. Rośnie powoli ze skłonnością do naciekania obu płatów tarczycy. Przerzuty daje często drogą naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych szyi i śródpiersia oraz drogą krwionośną do płuc, wątroby i kości. Jest nowotworem występującym sporadycznie, bardzo rzadko, najczęściej (20%) z powodu uwarunkowań genetycznych w postaci rodzinnej lub jako część zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej MEN 2A i MEN 2B. 5-letnie przeżycie wynosi ok. 70%. Rak anaplastyczny stanowi 3 5% przypadków raka tarczycy i powszechnie jest zaliczany do najbardziej złośliwych nowotworów. Charakteryzuje się olbrzymią dynamiką wzrostu, rozrastając się w obu płatach tarczycy, naciekając narządy sąsiednie i dając bardzo wcześnie przerzuty do węzłów chłonnych szyi oraz przerzuty odległe do płuc, kości i mózgu. Rokowanie w tej postaci nowotworu jest zdecydowanie złe, a przeżycie 5-letnie wynosi ok. 3% [4 6,8]. 270 W większości jednak przypadków raka tarczycy cechuje powolny przebieg, dobre efekty leczenia oraz dobry stan kliniczny chorych, którzy do końca życia wymagają stałej specjalistycznej kontroli endokrynologicznej i onkologicznej [8]. Niezwykle istotne rokowniczo jest wczesne rozpoznanie zmienionych przerzutowo regionalnych węzłów chłonnych szyi, co przy dokładnej znajomości anatomii układu chłonnego szyi z uwzględnieniem specyfiki biologii nowotworów tarczycy pozwala chirurgowi na właściwe ustalenie wskazań operacyjnych. w przebiegu raka tarczycy obejmuje radykalny zabieg na układzie chłonnym szyi, którego rozległość jest uwarunkowana cechą N i lokalizacją węzłów. W przypadku raka tarczycy (wyjątek stanowią również raki części nosowej gardła), w przeciwieństwie do raków płaskonabłonkowych w obrębie głowy i szyi, obowiązuje nieco odmienna klasyfikacja przerzutów węzłowych (tab. II) [3]. W przypadku raków tarczycy prognostyczne znaczenie przerzutów węzłowych to nie tylko klasyfikacja N oparta na wielkości i liczbie objętych przerzutami węzłów, ale również ocena, w których grupach węzłowych przerzuty występują. Według klasyfikacji UICC regionalne węzły chłonne dla tarczycy dzielą się na 4 grupy: 1) Przedział I środkowy, obejmuje węzły zlokalizowane w bezpośrednim sąsiedztwie gruczołu, węzły przedkrtaniowe, przedtchawicze, przytchawicze i tarczowe (VI region). Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
- - - - - 2) Przedział II i III boczny prawy i lewy, obejmuje węzły w okolicy naczyń szyjnych i węzły nadobojczykowe (węzły III, IV i częściowo V regionu węzłowego szyi). 3) Przedział IV węzły śródpiersiowe (węzeł VII regionu węzłowego). W przypadku raków płaskonabłonkowych w obrębie głowy i szyi wywodzących się z błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego i dróg oddechowych przerzuty do węzłów chłonnych obejmują najczęściej piętro górne (regiony I i II) oraz środkowe szyi (region III). Dla nowotworów tarczycy obszarem o największym ryzyku przerzutu jest region VI odpowiadający przedziałowi środkowemu, a następnie regiony IV i V, zdecydowanie mniej korzystne rokowniczo. Jest to zgodne z naszymi obserwacjami, gdzie przerzuty raka tarczycy były zlokalizowane głównie na poziomach IV (15/16) i VI (7/16) szyi. U 4 chorych stwierdzono ponadto obecność węzłów przerzutowych w śródpiersiu górnym, czyli w regionie VII, który jedynie dla raka tarczycy jest regionem węzłowym (przedział IV). W przypadku innych nowotworów głowy i szyi przerzuty do węzłów chłonnych w śródpiersiu traktowane są jako przerzuty odległe [3]. WNIOSKI 1. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonych w przebiegu raka tarczycy charakteryzuje odmienny przebieg przerzutowania (głównie region VI odpowiadający przedziałowi środkowemu, a następnie regiony IV, V i VII) i wolniejsza dynamika procesu rozrostowego w porównaniu z rakami płaskonabłonkowymi głowy i szyi. 2. Rozległość zabiegu operacyjnego uwarunkowana jest cechą N i lokalizacją zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych na szyi i w przypadku raków tarczycy limfadenektomia selektywna powinna obejmować przede wszystkim region VI szyi, a w wybranych przypadkach region VII, czyli śródpiersie górne. PIŚMIENNICTWO 1. Antonelli AR, Piazza C, Lombardi D, Casigli F. Managment of lymph node metastases in welldifferentiated and medullary Tabela II. Klasyfikacja przerzutów do węzłów chłonnych szyi w raku tarczycy Nx brak możliwości oceny węzłów regionalnych N0 brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1 przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych N1a przerzut lub przerzuty do węzłów VI poziomu (przedtchawiczych, okołotchawiczych lub przedkrtaniowych) N1b przerzut lub przerzuty, jedno-, obu- lub przeciwstronne do innych węzłow szyjnych lub do węzłów w górnej części śródpiersia thyroid cancer: retrospective study on 2 ceses. Ann Ital Chir 2004; 75(3): 305. 2. Bhattacharyya N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyrod carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(10): 1101. 3. Bień S. Rozpoznawanie i leczenie przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych głowy i szyi. -medica press, Bielsko- Biała, 2005. 4. Diagnostyka i leczenie raka tarczycy rekomedacje Polskiej Grupy do spraw Nowotworów Endokrynnych. Med Prakt 2006; 11: 133. 5. Diagnostyka i leczenie nowotworów złośliwych tarczycy. Rekomendacje Komitetu Naukowego II Konferencji Naukowej Rak tarczycy 2000. Wiad Lek 2001; 54(supl. 1): 443. 6. Diagostyka i leczenie raka tarczycy. III Konferecja Naukowa Rak tarczycy, Szczyrk, 25 marca 2006r. Endokrynol Pol 2006; 57: 458. 7. Ducci M, Appetecchia M, Marzett M. Neck dissection for surgical treatment of lymphnode meastasis in papillary thyroid carcinoma. Exp Clin Cancer Res 1997; 16(3): 333. 8. Gryczyńska M. Rak tarczycy najważniejsze zasady diagnostyki i leczenia w świetle aktualnych Rekomendacji Polskiej Grupy ds. Nowotworów Endokrynnych. Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi, 2007; 1(11): 3. 9. Kułakowski A. Leczenie przerzutów do węzłów chłonnych szyi w raku tarczycy. W: Szawłowski AW, Szmidt J.: Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny; Warszawa, 2003. 10. Kupferman ME, Paerson M, Mandel SJ, LiVoisi V, Weber RS. Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(7): 857. 11. Pomorski L.: Operacje układu chłonnego szyi w zróżnicowanym raku tarczycy: limfadenektomia wybiórcza czy rutynowa? Wiad Lek 2001; 54(supl. 1): 198. 12. Oshima A, Yamashita H, Noguchi S, Uchino S, Watanabe S, Toda M, i wsp. Indication for bilateral modified radical neck dissectio in patients with papillary carcinoma of the thyroid. Arch Surg 2000; 135(10): 1194. Adres autora: Małgorzata Wierzbicka Klinika Otolaryngologii ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań Pracę nadesłano: 12.02.2008 r. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 271