Dietetyka lekwpolsce.pl Zalecenia dietetyczne dla pacjenta z cukrzycą według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) 2014 Polish Diabetology Association s 2014 nutrition recommendations for patients with diabetes mgr Aleksandra Cichocka Instytut Żywności i Żywienia, Zakład Profilaktyki Chorób Żywieniowozależnych z Poradnią Chorób Metabolicznych kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Longina Kłosiewicz-Latoszek PDF TEXT www.lekwpolsce.pl Oddano do publikacji: 27.11.2014 Słowa kluczowe: cukrzyca, dieta, zalecenia żywieniowe, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Streszczenie: W artykule przedstawiono zalecenia dietetyczne, które dla pacjentów z cukrzycą podają eksperci Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) w 2014 r. Zalecenia te są częścią opracowania Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Przedstawiono: cele leczenia dietetycznego cukrzycy; szczegóły diety dla pacjentów z cukrzycą typu 1 i dla pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz dla pacjentów z/bez nadwagi lub otyłości; metody, które pomagają osiągnąć i utrzymać pożądaną masę ciała. Wskazano na znaczenie diety śródziemnomorskiej i diety DASH w profilaktyce i leczeniu. W tabelach zebrano zalecenia PTD dotyczące zawartości poszczególnych składników pokarmowych w diecie chorych na cukrzycę. Key words: diabetes, diet, nutrition recommendations, Polish Diabetology Association. Abstract: This paper presents nutrition recommendations by Polish Diabetology Association experts for diabetes patients. These recommendations were included in their Clinical Recommendations for the treating diabetics. The paper explains: dietary goals for diabetes; details diets for type 1 diabetics, type 2 diabetics, patients with obesity or who are overweight, and for patients of normal weight; and presents methods which aid in attaining and maintaining proper body mass. The paper points out the role of the Mediterranean diet and the DASH diet in prevention and treatment. Tables summarize the Polish Diabetology Association recommendations concerning the nutritional content of the diet for diabetics. Wprowadzenie Wskazówką dla pracowników służby zdrowia dotyczącą diety dla pacjenta z cukrzycą są zalecenia podawane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Najnowsze zasady diety zostały przedstawione w ramach dokumentu Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014 i wyrażają stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego [1]. Zalecenia te są publikowane od 2005 r. Ich pomysłodawcą i inicjatorem był prof. Jacek Sieradzki, a pierwszym przewodniczącym Zespołu do spraw Zaleceń PTD był prof. Władysław Grzeszczak. Przewodniczącym obecnego Zespołu opracowującego Zalecenia 2014 r. jest urzędujący prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicz- 6 VOL 24 NR 11-12 14 (282/283)
lekwpolsce.pl Dietetyka nego prof. nadzw. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, natomiast zostały one przygotowane przez ponad trzydziestu ekspertów z tych wszystkich dziedzin medycyny, z którymi pacjent z cukrzycą ma kontakt. Tak więc z zaleceń mogą korzystać nie tylko diabetolodzy, lekarze rodzinni, interniści i pediatrzy, ale także m.in. kardiolodzy, okuliści, nefrolodzy, neurolodzy, psychiatrzy, dietetycy, pielęgniarki, edukatorzy diabetologiczni. Dużą rangę zaleceniom nadaje fakt, że Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, jako jedyne na świecie towarzystwo diabetologiczne (obok Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego), opracowuje co roku kompleksowe zalecenia kliniczne, oraz że w opracowaniu zaleceń znajdują się wyniki najnowszych badań naukowych, czyli uwzględniają one medycynę opartą na dowodach (evidence-based medicine; EBM). Całość Zaleceń 2014 zawiera 71 stron i podzielona jest na 27 rozdziałów. Zalecenia dietetyczne zawarte są w rozdziale 6. Terapia behawioralna i obejmują dwie strony. Ponadto zalecenia dietetyczne dla pacjentów z cukrzycą w sytuacjach szczególnych (np. w ciąży, u dzieci i młodzieży, u pacjentów z rozwiniętą nefropatią itp.) są dodatkowo zamieszczone w odpowiednich rozdziałach. Zalecenia dietetyczne PTD podzielono na dwie części: I. Zalecenia ogólne. II. Zalecenia szczegółowe. Zalecenia dietetyczne ogólne Na wstępie zaleceń ogólnych podano, jakie są cele leczenia dietetycznego cukrzycy. Jest to utrzymywanie: prawidłowego (bliskiego normy) stężenia glukozy w surowicy krwi w celu prewencji powikłań cukrzycy optymalnego stężenia lipidów i lipoprotein w surowicy optymalnych wartości ciśnienia tętniczego krwi w celu redukcji ryzyka chorób naczyń uzyskanie i utrzymywanie pożądanej masy ciała. DLACZEGO WAŻNA JEST ODPOWIEDNIA DIETA W CUKRZYCY I KTO POWINIEN PRZEKAZYWAĆ PACJENTOM WIEDZĘ NA JEJ TEMAT? W Zaleceniach 2014 podkreślono, że prawidłowe żywienie pacjenta z cukrzycą odgrywa ważne znaczenie w: prewencji przewlekłych powikłań cukrzycy leczeniu przewlekłych powikłań cukrzycy poprawie ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Wskazano także, że wiedzę na temat prawidłowego żywienia należy przekazywać wszystkim pacjentom z cukrzycą, a edukację w tej dziedzinie powinny prowadzić osoby do tego uprawnione: na pierwszym miejscu wymieniono lekarza, następnie dietetyka, pielęgniarkę diabetologiczną i edukatora diabetologicznego. ZAGADNIENIA DIETETYCZNE, KTÓRE NALEŻY OMÓWIĆ Z PACJENTEM W Zaleceniach 2014 podano, że z pacjentem należy omówić następujące zagadnienia: całkowitą kaloryczność diety, którą określa się indywidualnie dla danego pacjenta, uwzględniając jego wiek, płeć, aktywność fizyczną, aktualną masę (należy zaznaczyć, że w Normach Żywienia opracowanych w Instytucie Żywności i Żywienia dzienne zapotrzebowanie na kalorie podane jest dla osób o prawidłowej masie ciała, czyli dla pacjenta z nadwagą lub otyłością zapotrzebowanie na energię odczytane z tabel należy zmniejszyć) rozdział kalorii na poszczególne posiłki w ciągu dnia wartość odżywczą poszczególnych grup produktów spożywczych (grupy te są VOL 24 NR 11-12 14 (282/283) 7
Dietetyka lekwpolsce.pl przedstawione w Piramidzie Zdrowego Żywienia opracowanej w Instytucie Żywności i Żywienia), aby pacjent wiedział, które produkty są najlepszym dla niego źródłem białka, tłuszczów (w tym m.in. z grupy omega-3), węglowodanów złożonych, witamin, składników mineralnych, flawonoidów, błonnika [2] zasady zdrowego żywienia skierowane dla osób zdrowych (zasady te, podobnie jak piramida, są opracowane w Instytucie Żywności i Żywienia i szczegółowo omówione na stronie internetowej [2] sposób ustalania zawartości węglowodanów w całodniowej diecie oraz w poszczególnych posiłkach korzyści płynące z unikania produktów zawierających węglowodany proste oraz wskazanie, które produkty spożywcze je zawierają, a także podkreślenie, że są one nie tylko zawarte w produktach naturalnych (np. w cukrze, miodzie, sokach owocowych, owocach, zwłaszcza suszonych), ale są również dodawane do wielu innych produktów (np. do słodyczy, niektórych napojów, niektórych serków, jogurtów) częstotliwość i regularność spożywania posiłków. DODATKOWE ZALECENIA DLA PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU 1, BEZ NADWAGI I OTYŁOŚCI W Zaleceniach 2014 przedstawiono dodatkowe wskazówki dla pacjentów z cukrzycą typu 1, bez nadwagi i otyłości: zaleca się unikanie spożywania węglowodanów prostych i łatwo przyswajalnych pacjenci powinni przestrzegać zasad prawidłowego żywienia insulinoterapia powinna być dostosowana do nawyków żywieniowych pacjenta i jego trybu życia, przy uwzględnianiu zasad prawidłowego żywienia układając dietę można uwzględniać system wymienników węglowodanowych (WW), a także można brać pod uwagę wartości indeksu glikemicznego poszczególnych produktów spożywczych (IG) i ich ładunek glikemiczny (ŁG). PODSTAWOWE ZADANIA DLA PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU 2 W Zaleceniach 2014 wskazano, że podstawowe zadania dla pacjentów z cukrzycą typu 2 są następujące: utrzymanie dobrej kontroli metabolicznej cukrzycy uzyskanie pożądanej masy ciała, czyli przy nadwadze lub otyłości redukcja masy ciała i następnie utrzymywanie zredukowanej masy ciała (unikanie tycia po schudnięciu, czyli unikanie efektu jo-jo, ponieważ nasila to zaburzenia metaboliczne). METODY, KTÓRE POMAGAJĄ OSIĄGNĄĆ I UTRZYMAĆ POŻĄDANĄ MASĘ CIAŁA dostosowanie wartości energetycznej diety do: o o o wieku pacjenta aktualnej masy ciała aktywności fizycznej zmniejszenie wartości energetycznej diety dla pacjenta z nadwagą lub otyłością, o 500- -1000 kcal/dzień pomaga w stopniowej, systematycznej redukcji masy ciała o ok. 0,5-1 kg/tydzień (czyli 2-4 kg/miesiąc) w redukcji masy ciała pomaga zarówno dieta o obniżonej zawartości węglowodanów, jak i dieta niskotłuszczowa. RODZAJE DIETY, KTÓRE MOGĄ BYĆ ZALECANE W PROFILAKTYCE, JAK I LECZENIU CUKRZYCY TYPU 2 PACJENTOM, U KTÓRYCH WYSTĘPUJE ZWIĘKSZONE RYZYKO SERCOWO-NACZYNIOWE Polskie Towarzystwo Diabetologiczne podaje, że w celu profilaktyki cukrzycy typu 2 osobom, 8 VOL 24 NR 11-12 14 (282/283)
lekwpolsce.pl Dietetyka u których występują czynniki ryzyka tej choroby, jak i pacjentom chorym na cukrzycę typu 2, u których występuje zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, można zalecać dwa rodzaje diet: dietę opartą na zasadach diety śródziemnomorskiej lub dietę DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Popularyzowanie wśród pacjentów i pracowników służby zdrowia zasad diety śródziemnomorskiej i diety DASH może przyczynić się do zapobiegania cukrzycy typu 2, a także do poprawy stanu zdrowia pacjentów chorujących na cukrzycę oraz pacjentów bez cukrzycy, ale z obecnymi u nich czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. II. Zalecenia dietetyczne szczegółowe Zalecenia szczegółowe stanowią ważne wytyczne dla wszystkich pracowników służby zdrowia w Polsce i na ich podstawie dietetycy, lekarze, pielęgniarki i edukatorzy zalecają dietę dla pacjentów z cukrzycą. W zaleceniach podano: procent energii, jaki powinny zapewnić: o węglowodany o tłuszcze ogółem, w tym: nasycone kwasy tłuszczowe (NKT) jednonienasycone kwasy tłuszczowe (JKT) wielonienasycone kwasy tłuszczowe (WKT), w tym: z grupy omega-6 omega-3 o białko jaka powinna być dzienna zawartość: o błonnika o cholesterolu pokarmowego jakiej ilości soli i alkoholu nie należy przekraczać. Podkreślono, że należy maksymalnie ograniczać spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych. Zwrócono uwagę, że suplementacja witamin lub składników mineralnych jest niewskazana dla chorych, u których nie stwierdza się ich niedoborów. W tab. 1-4 podano Zalecenia PTD dotyczące zawartości poszczególnych składników pokarmowych w diecie chorych na cukrzycę, natomiast w tab. 5 stanowisko dotyczące spożywania alkoholu. Dietetycy powinni odgrywać dużą rolę w edukacji pacjentów z cukrzycą. Obliczając dokładnie dietę dla osoby z cukrzycą, uwzględniają Zalecenia PTD i przekładają je na język praktyczny, na ilości poszczególnych produktów w gramach, w jednostkach miar domowych do spożycia w ciągu dnia i w poszczególnych posiłkach. Węglowodany w diecie osób z cukrzycą wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2014 [1] Tabela 1 Węglowodany ogółem, głównie o niskim indeksie glikemicznym (< 50 IG) Węglowodany proste Substancje słodzące (słodziki) Fruktoza jako zamiennik cukru Błonnik; szczególnie zalecane są frakcje błonnika rozpuszczalne w wodzie pektyny, beta-glukany 40 50% wartości energetycznej diety Ograniczyć do minimum Można stosować w dawkach zaleconych przez producenta Nie zaleca się 25-40 g/dzień VOL 24 NR 11-12 14 (282/283) 9
Dietetyka lekwpolsce.pl Tłuszcze w diecie osób z cukrzycą wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2014 [1] Tabela 2 Tłuszcze ogółem 30-35% wartości energetycznej diety Nasycone kwasy tłuszczowe < 10% wartości energetycznej diety < 7% przy stężeniu w surowicy cholesterolu LDL 100 mg/dl Wielonienasycone kwasy tłuszczowe ogółem, w tym: 6-10% wartości energetycznej diety Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-6 5-8% wartości energetycznej diety Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 1-2% wartości energetycznej diety Jednonienasycone kwasy tłuszczowe 10-15% wartości energetycznej diety Izomery trans kwasów tłuszczowych Ograniczać maksymalnie Cholesterol pokarmowy < 300 mg/dzień < 200 mg/dzień przy stężeniu w surowicy cholesterolu LDL 100 mg/dl Białka w diecie osób z cukrzycą wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2014 [1] Tabela 3 Białka 15-20% wartości energetycznej diety Białko zwierzęce/białko roślinne 50%/50% Sól w diecie osób z cukrzycą wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2014 [1] Tabela 4 Sól kuchenna Przy umiarkowanym nadciśnieniu tętniczym krwi Dla osób z nadciśnieniem i nefropatią 5-6 g/dzień 4,8 g/dzień 4 g/dzień Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2014 w sprawie alkoholu [1] Tabela 5 Alkohol Spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane. Chorego należy poinformować, że alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i w związku z tym jego spożycie (zwłaszcza bez przekąski) może sprzyjać rozwojowi niedocukrzenia. Dopuszcza się spożywanie czystego alkoholu etylowego (w przeliczeniu) w ilości nie większej niż 20 g/dobę przez kobiety i 30 g/dobę przez mężczyzn. Alkoholu nie powinni spożywać chorzy z dyslipidemią (hipertriglicerydemią), neuropatią i z zapaleniem trzustki w wywiadzie. ROSNĄCA ROLA PRACODAWCÓW W POMOCY PRACOWNIKOM CHORYM NA CUKRZYCĘ W Zaleceniach 2014 podkreślono, że obecnie coraz więcej lekarzy spotyka w gabinecie pacjenta z cukrzycą. W naszym kraju ok. 2,6 mln osób choruje na cukrzycę, z czego ok. 60% ma cukrzycę rozpoznaną i jest leczona. Podkreślono także, że problemy prewencji i efektywnego leczenia cukrzycy i jej powikłań powinny być rozwiązywane nie tylko przez środowisko medyczne i pacjentów, ale też przez pracodawców. Mogą oni odegrać dużą rolę w pomocy osobom z cukrzycą, biorąc pod uwagę, że miejsce pracy jest ważnym ogniwem w procesie prewencji chorób cywilizacyjnych. W świetle tych zaleceń można stwierdzić, że ważne jest m.in., aby pracownicy z cukrzycą mieli możliwość spożywania w pracy odpowiednich dla nich posiłków (mogą to być posiłki przynoszone z domu) i w odpowiednim dla nich czasie, uwzględniającym indywidualny sposób leczenia. 10 VOL 24 NR 11-12 14 (282/283)
lekwpolsce.pl Dietetyka W Zaleceniach 2014 Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego podkreślono, że osoby z cukrzycą powinny ciągle być edukowane na temat właściwej dla nich diety i motywowane do stosowania tej diety w życiu codziennym. Piśmiennictwo: 1. Czech A., Cypryk K., Czupryniak L. i wsp.: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.: Diabetologia Kliniczna, 2014; t. 3, nr 71 (Suppl.A): A1-A80. 2. www.izz.waw.pl 3. Cichocka A.: Praktyczny poradnik żywieniowy w odchudzaniu oraz profilaktyce i leczeniu cukrzycy typu 2 i chorób sercowo-naczyniowych. Wyd. Medyk, Warszawa, 2013. 4. Szostak W.B., Cichocka A.: Dieta śródziemnomorska w profilaktyce i leczeniu chorób układu krążenia i cukrzycy typu 2. Wyd. Medyk Sp. z o.o., Warszawa 2012. W praktycznej realizacji diety zgodnej z Zaleceniami PTD mogą być przydatne poniższe publikacje: Praktyczny poradnik żywieniowy w odchudzaniu oraz profilaktyce i leczeniu cukrzycy typu 2 i chorób sercowo- -naczyniowych [3], w którym przedstawiono wiele ciekawych dla osób z cukrzycą przepisów (wraz z kolorowymi zdjęciami oraz wyliczoną wartością kaloryczną i zawartością składników pokarmowych, w tym m.in. liczbą wymienników węglowodanowych, WW i wymienników białkowo- -tłuszczowych WBT w każdej porcji potrawy); Dieta śródziemnomorska w profilaktyce i leczeniu chorób układu krążenia i cukrzycy typu 2 [4], w której szczegółowo przedstawiono zasady diety śródziemnomorskiej i praktyczne jadłospisy na 7 dni, wskazane dla osób z cukrzycą. mgr Aleksandra Cichocka e-mail: olesia1@poczta.onet.pl VOL 24 NR 11-12 14 (282/283) 11