1 K A R T A I N D Y W I D U A L N Y C H P O T R Z E B U C Z N I A I. INFORMACJE O DZIECKU / UCZNIU Imię i nazwisko dziecka / ucznia. Data urodzenia dziecka / ucznia. Nazwa przedszkola/ szkoły/. Oddział / klasa. Podstawa objęcia dziecka / ucznia pomocą psychologiczno-pedagogiczną Orzeczenie o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego Data wydania orzeczenia: Numer:. Orzeczenie o potrzebie nauczania indywidualnego Data wydania orzeczenia: Numer:. Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej Data wydania opinii: Numer:. Rozpoznanie dokonane przez Zespół Data rozpoznania: Inne Zapoznałem/am się z Kartą Indywidualnych Potrzeb Ucznia dla mojego dziecka. (imię i nazwisko rodzica)
2 II. OCENA POZIOMU FUNKCJONOWANIA DZIECKA / UCZNIA - analiza możliwości i potrzeb dziecka/ ucznia (na podstawie posiadanej dokumentacji: orzeczenie, opinia medyczna i innej; obserwacja i pedagogiczna i specjalistyczna) Możliwości / mocne strony dziecka/ ucznia (w obszarze rozwoju poznawczego, emocjonalnego, społecznego, motywacyjnego)........ Funkcjonowanie dziecka / ucznia w przedszkolu/ szkole (na podstawie obserwacji pedagogicznej) Funkcjonowanie dziecka / ucznia w domu rodzinnym (na podstawie informacji rodziców) Ograniczenia / słabe strony funkcjonowania dziecka/ ucznia (wynikające z indywidualnych potrzeb rozwojowych i edukacyjnych oraz innych trudności negatywnie wpływających na opanowanie wiadomości i umiejętności szkolnych):.....................
3 III. ZAKRES POMOCY PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEJ Zakres specjalnych potrzeb, w których dziecko / uczeń wymaga pomocy psychologiczno pedagogicznej (z uwagi na indywidualne potrzeby rozwojowe i edukacyjne oraz możliwości psychofizyczne) Proszę podkreślić jedną lub więcej specjalnych potrzeb edukacyjnych szczególne uzdolnienia ryzyko dysleksji specyficzne trudności w uczeniu się (dysgrafia; dysleksja; dysortografia, dyskalkulia) zaburzenia komunikacji językowej choroba przewlekła sytuacja kryzysowa / traumatyczna niepowodzenia edukacyjne zaniedbania środowiskowe (sytuacja bytowa dziecka / ucznia i jego rodziny trudności adaptacyjne (różnice kulturowe, zmiana środowiska edukacyjnego, kształcenie za granicą) inne Dostosowanie wymagań edukacyjnych w zakresie ogólnym ( mających za zadanie minimalizować trudności wynikające z indywidualnych potrzeb rozwojowych dziecka / ucznia oraz jego możliwości psychofizycznych)..............................
4 IV. PROPONOWANE / ZALECANE FORMY I OKRES UDZIELANIA POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ (np. zajęcia korekcyjno kompensacyjne, zajęcia profilaktyczne, zajęcia specjalistyczne o charakterze socjoterapeutycznym, zajęcia logopedyczne, zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze Rodzaj formy pomocy psychologicznopedagogicznej Imię i nazwisko nauczyciela prowadzącego zajęcia Okres udzielnej pomocy, ilość zajęć Podpis nauczyciela 7. 8. 9. 10.
5 V. USTALONE PRZEZ DYREKTORA FORMY I OKRES UDZIELANEGO WSPARCIA PSYCHOLOGICZNO- PEDAGOGICZNEGO ORAZ WYMIAR GODZIN Rodzaj pomocy Okres udzielania pomocy Wymiar godzin, dzień Nauczyciel prowadzący
6 VI. OCENA EFEKTYWNOŚCI UDZIELANGO WSPARCIA PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEGO (analiza osiągnięć dziecka / ucznia z w obszarze zorganizowanego mu wsparcia dokonywana po I semestrze). Forma udzielanej dziecku / uczniowi pomocy psychologicznopedagogicznej Ocena efektywności pomocy psychologiczno - pedagogicznej udzielonej dziecku / uczniowi. Imię i nazwisko nauczyciela dokonującego oceny
7 VI. OCENA EFEKTYWNOŚCI UDZIELANGO WSPARCIA PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEGO (analiza osiągnięć ucznia z w obszarze zorganizowanego mu wsparcia dokonywana po II semestrze, na koniec roku szkolnego../.. ). Forma udzielanej dziecku / uczniowi pomocy psychologicznopedagogicznej Ocena efektywności udzielonej dziecku / uczniowi pomocy psychologicznopedagogicznej. Imię i nazwisko nauczyciela dokonującego oceny
8 VII. TERMINY SPOTKAŃ ZESPOŁU Data spotkania Osoby planowane do uczestnictwa w Zespole Imię i nazwisko osoby uczestniczącej w zespole Funkcja Nazwa placówki jaką reprezentuje Data spotkania Osoby planowane do uczestnictwa w Zespole Imię i nazwisko osoby uczestniczącej w zespole Funkcja Nazwa placówki jaką reprezentuje Data spotkania Osoby planowane do uczestnictwa w Zespole Imię i nazwisko osoby uczestniczącej w zespole Funkcja Nazwa placówki jaką reprezentuje
9 Koordynator Zespołu ds. pomocy psychologiczno-pedagogicznej:. (imię i nazwisko, podpis) Członkowie Zespołu ds. pomocy psychologiczno-pedagogicznej: Imię i nazwisko nauczyciela Pełniona funkcja / nauczany przedmiot Podpis nauczyciela 7. Inne osoby uczestniczące w posiedzeniu Zespołu ds. pomocy psychologicznopedagogicznej: Imię i nazwisko osoby uczestniczącej w Zespole Uwagi Osoby odpowiedzialne za przygotowanie Karty Indywidualnych Potrzeb Ucznia Imię i nazwisko nauczyciela Pełniona funkcja / nauczany przedmiot Podpis nauczyciela. (podpis dyrektora)