S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek PCPR 8215....2016 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. przez PESEL. Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego - dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej (wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego potwierdzającego pełnomocnictwo) II. Miejsce zamieszkania Miejscowość. Ulica. Nr domu... Nr mieszkania... Kod pocztowy. Poczta... Powiat.. Województwo.. III. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) IV. Kontakt telefoniczny V. Przedmiot dofinansowania (proszę podać dokładną nazwę). VI. Przewidywany koszt realizacji zadania 100% kosztu zakupu wynosi.. zł., z tego: 1) 95% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków Funduszu) wynosi.... zł. 2) 5% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy) wynosi...... zł.
S t r o n a 2 VII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za pośrednictwem PCPR? TAK NIE Nazwa bariery Numer i data Przedmiot Kwota Termin Kwota zawarcia dofinansowania przyznana rozliczenia rozliczenia umowy (cel) Bariery architektoniczne Bariery w komunikowaniu się Bariery techniczne Inny cel, np.: przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, sprzęt rehabilitacyjny Oświadczam, że: (odpowiednie zaznaczyć) nie posiadam zobowiązań wobec PFRON posiadam zobowiązania wobec PFRON proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania VIII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego osoby niepełnosprawnej (jeśli taki posiada). IX. Cel dofinansowania. Uzasadnienie likwidacji bariery krótkie uzasadnienie wniosku 1. Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot 2. Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję narządu ruchu, jeśli tak to jaką?
S t r o n a 3 3. Inne choroby 4. Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby drugiej? 5. Poruszam się za pomocą wózka inwalidzkiego kuli laski inne jestem osobą leżącą jestem osobą poruszającą się o własnych siłach 6. Inne uzasadnienia 7. Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne? TAK NIE Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby. X. Posiadam wnioskowane urządzenie TAK stan techniczny... czas posiadania.. NIE XI. Plan realizacji zadania 1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie likwidowana bariera).. 2. Termin rozpoczęcia: a) miesiąc planowanego zakupu i montażu. b) przewidywany czas realizacji zadania (np. jeden miesiąc)..
S t r o n a 4 3. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek oraz dotychczasowe źródła finansowania. 4. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania. XII. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)..(imię i nazwisko Wnioskodawcy lub opiekuna prawnego) niniejszym oświadczam, iż jestem osobą, która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe 1 z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli Lp. Wnioskodawca Wiek Stopień Czy Dochód netto liczony Źródło (Imię i Nazwisko) pokrewieńst pobiera za kwartał (3 dochodu wa z naukę miesiące) (praca, renta, Wnioskodaw (tak/nie) poprzedzający emerytura itp.) cą miesiąc złożenia wniosku 1. Osoba niepełnospr awna 2. 3. 4. 5. 6. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 7. RAZEM 8. Łączny dochód przypadający na osobę, czyli suma dochodów wszystkich osób z gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku - (punkt 7 : przez liczbę 3 jako kwartał) 9. Miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny 2 (punkt 8 : przez liczbę osób) Rodzina składa się z osób. XIII. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy, bądź osoby ubezwłasnowolnionej) opiekuna prawnego, pełnomocnika... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica......nr domu... nr lokalu... nr kodu...-...poczta..powiat. województwo... nr tel./fax. (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...* postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn... syg. Akt 1 Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. 2 Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28.11.2003 r.( Dz.U. z 2013 r. poz. 1456), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
S t r o n a 5 XIV. WYMAGANE DOKUMENTY DO WNIOSKU BARIER TECHNICZNYCH 1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r., (oryginał do wglądu) 2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR), Inne (w przypadku takich osób): 1. Przedłożenie dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub pełnomocnictwo (dotyczy osób ubezwłasnowolnionych oraz tych którzy posiadają swojego pełnomocnika prawnego), (oryginał do wglądu) 2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób, (oryginał do wglądu) UWAGA 1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY 2. Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2011 Nr 127 poz. 721 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2015,poz.926.) XV. Złożenie wniosku jest traktowane jako: 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawa z dnia 06.06.1997 r. (Dz.U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553) Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.
S t r o n a 6 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie. 4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie w zakresie likwidacji barier technicznych. 5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.; zgodnie z adresem podanym we wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że brak podania nowych danych adresowych w terminie określonym powyżej ( w pkt. 2) skutkować będzie wszelkim i negatywnymi konsekwencjami z tego faktu wynikającymi. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania oraz, że warunkiem zawarcia umowy o dofinansowanie jest spełnienie warunków określonych w załącznikach do wniosku Załącznik Nr 1 i 2. 7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych na podstawie Informacji dla podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych załącznik NR 1, oraz z Katalogiem rzeczowym urządzeń, materiałów budowlanych, robót lub innych czynności jakie mogą być objęte dofinansowaniem załącznik NR 2, które dostępne są pod adresem internetowym: www.pcpr-znin.pl oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie PCPR Żnin. dnia../../20.r.... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) czytelnie imię i nazwisko
S t r o n a 7 ważne 1 miesiąc od daty wystawienia Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - likwidacje barier funkcjonalnych Prosimy wypełnić czytelnie Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania Pacjenta Data urodzenia Pacjenta 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia 2. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy: upośledzenie umysłowe choroby psychiczne zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu choroby narządu wzroku upośledzenie narządu ruchu epilepsja choroby układu oddechowego i krążenia choroby układu pokarmowego choroby układu moczowo-płciowego choroby neurologiczne inne 4. Czy przy udziale wnioskowanego przedmiotu można przełamać występujące bariery funkcjonalne? TAK/NIE* Proszę uzasadnić *niepotrzebne skreślić Pieczęć i podpis lekarza