PRACE ORYGINALNE Ma³gorzata MALICKA Rafa³ ZIELIÑSKI Violetta PIOTROWSKA Jaros³aw ANDRZEJEWSKI Anna ZAKRZEWSKA Czy problemy stomatologiczne maj¹ znaczenie w trudnoœciach leczenia zapaleñ zatok przynosowych u dzieci? Can dental problems have influence on difficulties in treating paranasal sinusitis in children? Klinika Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii Dzieciêcej Uniwersytetu Medycznego w odzi Kierownik Kliniki: Dr hab. med. Anna Zakrzewska, prof. UM w odzi Dodatkowe s³owa kluczowe: zêbopochodne zapalenie zatok dzieci Additional key words: odontogenic sinusitis children W ramach badañ w³asnych 502-11-601 Zapalenie zatok przynosowych jest chorob¹ zaopatrywan¹ przez lekarzy pierwszego kontaktu, a w przypadku braku powodzenia wymaga leczenia specjalistycznego. Najczêœciej zapalenia te zwi¹zane s¹ z zaka eniem b³ony œluzowej nosa. Jednak u dzieci starszych i m³odzie y istotnym problemem leczniczym i diagnostycznym mo e byæ zapalenie zatok, powodowane rozprzestrzenianiem siê procesu zapalnego z okolicy zêba i dzi¹s³a. Zwi¹zane jest ono najczêœciej ze zmianami oko- ³owierzcho³kowymi, powik³aniami zabiegów stomatologicznych oraz zapaleniem okolicy przetoki ustno-zatokowej. Proces zapalny dotyczy pierwotnie zatoki szczêkowej, jednak czêsto ulega uogólnieniu powoduj¹c zajêcie wszystkich lub wielu zatok po jednej lub obu stronach. W mikrobiologii odzêbowego zapalenia zatok dominuj¹ bakterie typowe dla zmian oko³ozêbowych (Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans, bakterie beztlenowe). Zapalenia zatok pochodzenia zêbowego (odontogenic sinusitis) nierzadko powoduj¹ zagra aj¹ce yciu powik³ania, wymagaj¹c agresywnego leczenia farmakologicznego i operacyjnego. Problemy diagnostyczno-lecznicze obrazuj¹ przedstawione opisy przypadków piêciorga dzieci w wieku od 10 do 17 lat, leczonych w Klinice Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dzieciêcej w odzi. Istotnoœæ problemu oraz groÿne powik³ania czêsto towarzysz¹ce tym chorobom zmuszaj¹ do podkreœlenia znaczenia dok³adnej oceny jamy ustnej u wszystkich dzieci z zapaleniem zatok, szczególnie o lokalizacji jednostronnej. Paranasal sinusitis is a condition that is treated by a General Practitioner and in case it fails it requires specialistic therapy. In most cases the inflammation is connected with nasal mucosa infection. However, in older children and adolescents sinusitis caused by spreading of tooth and gingiva inflammatory process can be an essential therapeutic and diagnostic problem. It is most often connected with periapical lesions, complications following dental procedures and oroantral fistula inflammation. Inflammatory process originally concerns maxillary sinus, however, it often undergoes generalization and it affects all or most of sinuses unilaterally or bilaterally. In microbiology of odontogenic sinusitis the dominant bacteria are the bacteria typical for peridental lesions (Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans and anaerobic bacteria). Odontogenic sinusitis frequently causes life threatening complications that require heroic drug and surgical treatment. Therapeutic and diagnostic problems are presented in case studies of 5 children aged from 10 to 17, who are treated in Children's Otolaryngology, Audiology and Phoniatrics Clinic in ódÿ. There seems to be the need to emphasize the importance of thorough examination of oral cavity in all the children suffering from sinusitis, especially unilateral sinusitis. It is so essential on account of the gravity of the problem and serious complications that accompany the conditions. Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dzieciêcej Uniwersytetu Medycznego w odzi 91-738 ódÿ, ul. Sporna 36/50 Tel/fax 42 61 77 720 e-mail: laryngologia@usk4.umed.lodz.pl Wstêp Zêbopochodne zapalenie zatok wystêpuje czêœciej u doros³ych, jednak mo e tak- e byæ istotnym problem wœród pacjentów w wieku dzieciêcym. Szczególnie czêsto dotyczy m³odzie y, która do 18 r.. pozostaje pod opiek¹ laryngologów dzieciêcych. Czêstoœæ etiologii zêbopochodnej zapaleñ zatok przynosowych waha siê od 10-12% do 30% [2,11]. Bliska lokalizacja wierzcho³ków korzeni górnych zêbów przedtrzonowych i trzonowych ze œcian¹ zatoki szczêkowej sprzyja szerzeniu siê do niej zmian zapalnych z miazgi zêbów i przestrzeni oko- ³owierzcho³kowych. Inn¹ przyczyn¹ powi¹zania zmian odzêbowych i stanu zapalnego zatoki szczêkowej jest wt³oczenie zêba lub jego korzeni do zatoki w czasie ekstrakcji. 68 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 1 M. Malicka i wsp.
Zarówno jeden jak i drugi stan mog¹ doprowadziæ do otwarcia zatoki szczêkowej z wytworzeniem przetoki ustno-zatokowej. Mo liwo æ rozprzestrzeniania siê zapalenia zachodzi na drodze wstêpuj¹cej wzd³u przy rodkowej ciany zatoki szczêkowej oraz wzd³u bocznej ciany lub przegrody nosa a do komórek sitowych. Do zaka eñ oczodo³u dochodzi przez szczelinê oczodo³ow¹ doln¹, lub drog¹ zaka enia wstêpuj¹cego wzd³u bocznej ciany zatok [14]. Najczêstszymi patogenami wywo³uj¹cymi zêbopochodne zapalenie zatok s¹ bakterie beztlenowe, spotykana jest równie mieszana flora bakteryjna tlenowo-beztlenowa [6]. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przypadków zapalenia zatok przynosowych o prawdopodobnej zêbopochodnej etiologii, jak równie analiza metod ich leczenia. Opisy przypadków klinicznych Przypadek 1 Pacjentka I.J. lat 14 w stanie ogólnym do æ ciê kim przyjêta zosta³a do Kliniki z objawami: obrzêku okolicy czo³owej po stronie lewej, upo ledzonej dro no ci nosa i podwy szonej temperatury cia³a. W badaniu laryngologicznym stwierdzono bolesno æ okolicy czo³owej i szczêkowej lewej, masywny obrzêk ma³ owin nosowych, wiêkszy po stronie lewej. Po obkurczeniu b³ony luzowej uwidoczniono wydzielinê ropn¹ zalegaj¹c¹ w okolicy uj æ zatok. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukocytozê z przesuniêciem obrazu bia³okrwinkowego w lewo i podwy szone warto ci CRP. TK zatok przynosowych ujawni³o: ca³kowite zacienienie lewej zatoki szczêkowej i czo³owej; przy cienne zgrubienia b³ony luzowej w prawej zatoce szczêkowej, zatokach czo³owych i zatoce klinowej po stronie lewej, zacienione zatoki sitowe masywniej po stronie lewej; pogrubia³e ma³ owiny nosowe, ma³ owina rodkowa prawa spneumatyzowan¹ kompleksy uj ciowo-przewodowe obustronnie niedro ne. Opisywane zmiany widoczne s¹ na tomogramach (rycina 1, rycina 2). Ze wzglêdu na ca³o æ obrazu klinicznego i wyniki badañ wykonano punkcjê zatoki szczêkowej lewej 10 cm3 tre ci ropnej, a wobec narastaj¹cych objawów o charakterze guza Pota punkcjê zatoki czo³owej lewej metod¹ Becka p³yn barwy ó³tej pod ci nieniem. Jednoczasowo wykonano plastykê ma³ owin nosowych rodkowej i dolnej po stronie lewej metod¹ out fracture. W³¹czono antybiotykoterapiê do yln¹: Zinacef i Biodacyna. Pomimo wdro onego leczenia, dwukrotnej punkcji zatoki szczêkowej i ponownego p³ukania zatoki czo³owej nie uzyskano zadowalaj¹cej poprawy stanu miejscowego i ogólnego pacjentki. Konsultuj¹cy chirurg szczêkowo-twarzowy zdecydowa³ o konieczno ci wykonania ekstrakcji zêba 26. Stwierdzono resorpcjê dwóch korzeni i obecno æ przetoki ustno-zatokowej. Zgodnie z zaleceniami wykonywano p³ukanie zatoki szczêkowej z doj cia przez zêbodó³. Zmieniono antybiotyki stosowane do ylnie: Fortum, Metronidazol, Linkocin. Po kolejnych 10 dniach wykonano rewizjê zatoki i zamkniêto przetokê wykonuj¹c plastykê. Dziewczynkê wypisano do domu po 30 dniach leczenia w stanie ogólnym dobrym Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 1 Rycina 1 Pacjentka I.J. Tomografia zatok. Po stronie lewej widoczne zmiany obrzêkowo-zapalne w zatokach szczêkowych, sitowych i czo³owych. Patient I.J. Computed tomography scan showing oedema with inflammation in the left sinuses. z postêpuj¹cym prawid³owo gojeniem miejscowym. Odleg³e badania kontrolne nie wykaza³y wznowy stanu zapalnego zatok przynosowych. Przypadek 2 Ch³opiec S.W. lat 14 przyjêty zosta³ do Kliniki w trybie pilnym z powodu narastaj¹cego obrzêku policzka prawego, górnej wargi, okolicy przedsionka nosa, bolesno ci palpacyjnej zmienionej obrzêkowo okolicy, podwy szonej temperatury cia³a. W wywiadzie przed 4 dniami ekstrakcja zêba 16. W ocenie laboratoryjnej stwierdzono leukocytozê z przesuniêciem w kierunku leukocytów wieloj¹drzastych i obecno ci¹ leukocytów pa³eczkowatych. Podwy szone by³y tak e warto ci OB i CRP. W ocenie TK zatok przynosowych stwierdzono ca³kowite zacienienie prawej zatoki szczêkowej i pozostawione korzenie zêba 16. Pomimo leczenia przeciwzapalnego i punkcji zatoki szczêkowej stan dziecka pogarsza³ siê. W znieczuleniu ogólnym przy wspó³pracy chirurga szczêkowo-twarzowego wykonano ekstrakcjê pozostawionych korzeni. Stwierdzono obecno æ szczelinowatej przetoki ustno-zatokowej. W postêpowaniu laryngologicznym wykonano punkcjê zatoki szczêkowej prawej, zaaspirowano 12 cm3 gêstej tre ci ropnej. Stwierdzono tak e obecno æ g³êbokiego ropnia bocznej ciany nosa, który odbarczono z ciêcia wewn¹trznosowego miêdzy chrz¹stk¹ skrzyd³ow¹, a chrzêstn¹ cian¹ boczn¹ piramidy nosa. Wykonano tak e medializacjê ma³ owin nosowych uzyskuj¹c dobry odp³yw tre ci ropnej z zatoki. W leczeniu stosowano Zinacef i Metronidazol. Nie uzyskano dodatniego wyniku posiewu pobranego materia³u z zatoki. Ch³opiec wypisany zosta³ po 7 dniach leczenia w stanie ogólnym dobrym z ust¹pieniem zmian miejscowych z zaleceniem zg³oszenia siê do Kliniki Chirurgii Szczêkowo-Twarzowej celem operacyjnego zamkniêcia przetoki. Przypadek 3 Dziewczynka M.S. lat 12 przyjêta zosta³a do Kliniki w trybie pilnym z powodu narastaj¹cego obrzêku policzka lewego i powiek oka lewego, podwy szonej temperatury cia³a. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukocytozê i podwy szon¹ warto æ CRP. W TK zatok przynosowych stwierdzono ca³kowite zacienienie lewej zatoki szczêkowej i kompleksu komórek sitowych po stronie lewej. Stwierdzono ponadto zacienienie w obrêbie oczodo³u w okolicy powieki górnej, które gêsto ci¹ mog³o odpowiadaæ buduj¹cemu siê ropniowi oczodo³u. Wykonano etmoidektomiê zewn¹trz- i wewn¹trznosowo. Otwarto komórki sitowe przednie i tylne, uzyskuj¹c wyp³yw tre ci ropnej pod ci nieniem. Wykonano równie rewizjê oczodo³u ewakuuj¹c ropieñ oczodo³u, za³o ono dreny odprowadzaj¹ce. Wykonano tak e punkcjê lewej zatoki szczêkowej, zaaspirowano tre æ ropn¹. W leczeniu stosowano antybiotykoterapiê skojarzon¹. Uzyskano ust¹pienie dolegliwo ci. 69
rzowego. Stwierdzono zmiany zapalne zêbów przedtrzonowych i trzonowego po stronie prawej. Wykonano ekstrakcjê zêbów. Dziewczynka wypisana zosta³a do domu w stanie dobrym z zaleceniem dalszej opieki stomatologicznej. Rycina 2 Pacjentka I.J. Tomografia zatok. Widoczne zmiany zapalne oko³o-wierzcho³kowe zêba 26. Patient I.J. Computed tomography scan showing periapical inflammation around 26 tooth. Rycina 3 Pacjent M.P. Tomografia zatok. Widoczne zmiany o charakterze zapalnym w zatokach szczêkowych i masywne pogrubienie tkanki kostnej o charakterze osteitis. Patent M.P. Computed tomography scan showing sinusitis and massive thickness of bone tissue- osteitis. Ponownie dziewczynka przyjêta zosta³a po 4 tygodniach z powodu obrzêku policzka lewego i zaczynaj¹cego siê obrzêku powiek oka lewego. Wykonano ponownie rewizjê zatok sitowych i szczêkowej. W endoskopii zatoki szczêkowej stwierdzono odczyn zapalny ko ci szczêki w okolicy do³u nadk³owego. Pacjentka przes³ana zosta³a do konsultacji chirurga szczêkowo-twarzowego, gdzie stwierdzono zmiany zapalne zêba przedtrzonowego - wykonano ekstrakcjê. Przypadek 4 Czternastoletnia dziewczynka A.M., 70 przyjêta zosta³a do Kliniki w trybie nag³ym z powodu narastaj¹cego obrzêku powiek oka prawego. Stwierdzono zaleganie tre ci ropnej po obkurczeniu b³ony luzowej nosa po stronie prawej. W badaniu TK stwierdzono czê ciowe zacienienie komórek sitowych po stronie prawej, zapalenie tkanek miêkkich oczodo³u, bez cech ropnia. Stwierdzono tak e czê ciowe zacienienie prawej zatoki szczêkowej z gromadzeniem tre ci zapalnej i pogrubieniem b³ony luzowej wzd³u ciany dolnej zatoki. Wdro ono leczenie zachowawcze: miejscowo leki obkurczaj¹ce antybiotykoterapia skojarzona. Zlecono tak e konsultacjê chirurga szczêkowo-twaprzegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 1 Przypadek 5 Sze cioletni ch³opiec M.P. przeniesiony zosta³ do Kliniki Otolaryngologii Dzieciêcej z Kliniki Onkologii i Hematologii Dzieciêcej, gdzie diagnozowany by³ w kierunku choroby nowotworowej. Diagnostyka podjêta zosta³a ze wzglêdu na obecno æ zmian w obrêbie masywu kostnego przednich cian szczêki. U ch³opca stwierdzono równie powiêkszony wêze³ ch³onny pod uchwowy i zmieniony zapalnie migda³ek gard³owy jak równie próchnicze zêby 54, 64, 74, 84. W wykonanej scyntygrafii stwierdzono cechy stanu zapalnego ko ci szczêki. Wobec wykluczenia podejrzenia choroby rozrostowej i cech zapalenia o etiologii swoistej, a niejasnego t³a zmian zapalnych ko ci szczêki ch³opca zakwalifikowano do pobrania wycinków kostnych, adenotomii i ekstrakcji zêbów zmienionych zapalnie. W trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzono sad³owato zmienion¹ okostn¹ i odwapnion¹ strukturê ko ci. W ocenie histopatologicznej pobranych wycinków stwierdzono obraz przewlek³ego zapalenia. Ch³opca wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, z prawid³owym procesem gojenia pooperacyjnego, z zaleceniem dalszej sta³ej opieki laryngologicznej. Ponownie przyjêto pacjenta po 6 miesi¹cach z zaostrzeniem procesu zapalnego zatok szczêkowych. W badaniu TK zatok przynosowych stwierdzono: polipowate, zapalne przy cienne zgrubienia b³ony luzowej w zatokach szczêkowych, szeroko ci do 8 mm w znacznym stopniu wype³niaj¹ce wiat³o zatok; struktura ko ci szczêkowych ca³kowicie niejednorodna, z ogniskami rozrzedzeñ i zagêszczeñ, zarysy ko ci nieostre - zmiany w przebiegu ostitis, przechodz¹ obustronnie na ko æ jarzmow¹; zatoka klinowa powietrzna; dyskretne zgrubienia b³ony luzowej w komórkach zatok sitowych; pogrubia³a b³ona luzowa ma³ owin nosowych, zw³aszcza po stronie lewej zwê aj¹ca wiat³o jamy nosowej; przegroda nosowa nieznacznie skrzywiona w stronê praw¹. Zmiany widoczne na za³¹czonym tomogramie (rycina 3). Ch³opca zakwalifikowano do obustronnej operacji zatok szczêkowych metod¹ Caldwell- Luc'a i obustronnej koncho plastyki rodkowej. Do prawej zatoki szczêkowej dotarto poprzez dó³ nadk³owy po usuniêciu zawi¹zka zêba 13 z otaczaj¹cymi zmienionymi patologicznie tkankami. Stwierdzono pogrubienie tkanki kostnej ciany zatoki. Ze wiat³a zatoki usuniêto polipowato zmienion¹ b³onê luzow¹ i retencyjn¹, z tre ci¹ ropn¹, torbiel. Po stronie lewej usuniêto podobnie zmienione tkanki bez konieczno ci ekstrakcji zêba. Wykonano obustronn¹ medializacjê ma³ owin nosowych rodkowych z usuniêciem blaszki bocznej ma³ owin. W badaniach histopatologicznych potwierdzono proces zapalny. W wymazach z zatoki szczêkowej nie wyhodowano innych bakterii oprócz Streptococcus mittis, a z jamy ustnej Candida albicans. W leczeniu ogólnym stosowano ceftriakson M. Malicka i wsp.
Legenda: MM - miêsieñ wacz MPM - miêsieñ skrzyd³owaty przyœrodkowy LPM - miêsieñ skrzyd³owaty boczny TM - miêsieñ skroniowy OO - miêsieñ okrê ny oka LAN - miêsieñ dÿwigacz wargi górnej i skrzyde³ka nosa LLS - miêsieñ dÿwigacz wargi górnej LAO - miêsieñ dÿwigacz k¹ta ust BU - miêsieñ policzkowy ZM - miêsieñ jarzmowy wiêkszy Rycina 4 Drogi szerzenia siê powik³añ zêbopochodnych (wg Obayashi i in.). Ways of odontogenic complications. i fluconazol zgodnie z wynikami antybiogramów. Dziecko wypisano w stanie ogólnym dobrym, pozostaje nadal pod œcis³¹ kontrol¹ laryngologiczn¹. Dyskusja Przedstawione powy ej dzieci stanowi¹ ok. 8% przypadków ostrych powik³anych zapaleñ zatok przynosowych hospitalizowanych w okresie ostatnich 10 lat w Klinice Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii Dzieciêcej Uniwersytetu Medycznego w odzi. Wszystkie przebiega³y z objawami powik³añ zatokopochodnych manifestuj¹cych siê nasilonymi zmianami obrzêkowymi twarzy, tkanek miêkkich oczodo³ów, a w jednym przypadku równie z guzem Pota. Khana podkreœla, e obrzêk policzka i szczêkoœcisk s¹ typow¹ kliniczn¹ manifestacj¹ powik³añ odzêbowych wynikaj¹cych z naciekania miêœni waczy czy te tworzenia ropnia [10]. Patofizjologia procesu zapalnego, mikrobiologia jak i przebieg leczenia ró ni¹ siê od zapalenia zatok szczêkowych o innej etiologii. W przypadku zêbopochodnej etiologii zapalenia obowi¹zuje triada postêpowania leczniczego obejmuj¹ca leczenie zmian odzêbowych, drena chirurgiczny, leczenie przeciwbakteryjne. We wszystkich przypadkach w ustaleniu rozpoznania niezbêdna by³a tomografia zatok przynosowych, co jest zgodne z wytycznymi EPOS 2007 o postêpowaniu w podejrzeniu powik³añ zatokopochodnych [7]. Stwierdzano w niej zacienienie w obrêbie ipsilateralnych do zmienionych zapalnie zêbów zatok przynosowych. Najczêœciej zmiany dotyczy³y zatok szczêkowych. Bomeli podkreœla koniecznoœæ poszukiwania zmian oko³ozêbowych i przetok w przypadku wy- stêpowania masywnych zmian zapalnych w obrazach tomografii komputerowej w zatokach szczêkowych oceniaj¹c w swoich badaniach tak¹ korelacjê na 86% przypadków [3]. Pomocn¹ w ocenie zmian zapalnych zêbopochodnych jest wizualizacja badania w rekonstrukcji w obrazie 3-D [12]. U doros³ych pacjentów z zêbopochodnymi zapaleniami stwierdzano znacznego stopnia zacienienie zwi¹zane z obecnoœci¹ p³ynu lub zmienionej zapalnie b³ony œluzowej [1,3]. W ocenie tomografii komputerowej zatok pogrubienie b³ony œluzowej ponad 4 mm traktowane jest jako potwierdzenie etiologii zapalnej [16]. W piœmiennictwie opisywane s¹ równie przetoki ustno-zatokowe lub ropnie oko³owierzcho³kowe wyraÿnie widoczne w rekonstrukcji koronalnej obrazów TK [3]. W badaniach tomograficznych u prezentowanych pacjentów nie stwierdzano obecnoœci przetoki, choæ œródoperacyjnie by³a ona zlokalizowana u dwóch z 5 przedstawionych pacjentów. W ocenie tomografii komputerowej Ariji stwierdza³ u 80% pacjentów zmiany zapalne w obrêbie blaszki zbitej wyrostka zêbodo³owego koœci szczêki w obrêbie czêœci policzkowej wówczas, gdy korzenie policzkowe zêbów trzonowych le a³y w jej bezpoœrednim s¹siedztwie [1]. Zêbopochodne zapalenie zatok jest powik³aniem rzadko wystêpuj¹cym, jednak e jego przebieg bywa bardzo ciê ki, szczególnie gdy dochodzi do zapalnego zajêcia obszaru oczodo³u i równie zatoki czo³owej. Drogami rozprzestrzeniania zêbopochodnego zapalenia mog¹ byæ zarówno przestrzenie powiêzi twarzy jak i miêœnie. Najczêœciej do zmian zapalnych w zatokach szczêkowych dochodzi ze zmian zwi¹zanych z drugimi zêbami przedtrzonowymi i pierwszymi i drugimi zêbami trzonowymi. Natomiast zmiany w obrêbie oczodo³u rozprzestrzeniaj¹ siê czêœciej z okolicy zmienionego zapalnie k³a szczêki [13]. Drogi szerzenia zapalenia przedstawia rycina 4. U dzieci rozprzestrzenianie powik³añ z zatok przynosowych uwarunkowane s¹ równie odmiennoœciami budowy anatomicznej. Do takich zaliczane s¹: cienkie kostne œciany zatok, szersze otwory naczyniowe, niezaroœniête szwy kostne, wiêksza iloœæ koœci g¹bczastej, a tak e zwi¹zane z wiekiem fazy rozwoju zatok [8]. Wyjaœnienia nadal wymaga przypadek szeœcioletniego ch³opca, u którego etiologia przewlek³ego zapalenia koœci szczêki jest trudna do okreœlenia. Na zêbopochodn¹ etiologiê wskazuj¹ masywne zmiany próchnicze zêbów przedtrzonowych jak i istniej¹cy stan zapalny wokó³ zawi¹zka k³a sta- ³ego szczêki, ale rozleg³oœæ zmian w koœci szczêki budzi du y niepokój. W badaniach prowadzonych przez Tuszyñsk¹, Krzeskiego i innych stwierdzano korelacjê miêdzy przewlek³ymi zmianami zapalnymi b³ony œluzowej zatok przynosowych, a wystêpowaniem zmian zapalnych w tkance kostnej œcian zatok przynosowych. Zmiany zapalne w tkance kostnej potwierdzano zarówno w ocenie w tomografii komputerowej jak i w badaniach histopatologicznych i ocenie molekularnej [15]. Tak jak we wszystkich ekspansywnych zaka eniach bakteryjnych i w tych przypadkach do powstania i rozwoju stanu zapalnego predysponuj¹: spadek odpornoœci organizmu i du a inwazyjnoœæ bakterii. Zaka- enie rozwija siê przez ci¹g³oœæ poprzez ubytki kostne, jakimi s¹: przetoka ustno-za- Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 1 71
tokowa lub wrodzone dehiscencje kostne, jak i drog¹ naczyñ krwionoœnych. Brook w etiologii tego rodzaju zapaleñ podkreœla rolê bakterii beztlenowych. Wg przedstawionej przez niego analizy 18 przypadków zêbopochodnych zapaleñ zatok szczêkowych u dzieci ze wspó³istniej¹cym obrzêkiem tkanek miêkkich oczodo³u w 50% przypadków stwierdzano mieszan¹ florê bakteryjn¹ tlenowo-beztlenow¹, a w 39% hodowano tylko bakterie beztlenowe. Wœród bakterii beztlenowych dominowa³y takie Gram-ujemne pa³eczki jak: Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp, Prevotella i in. [5]. Nale y pamiêtaæ, e fizjologiczn¹ florê bakteryjn¹ stanowi¹ zarówno bakterie tlenowe jak i beztlenowe. Do bakterii tlenowych hodowanych najczêœciej ze zmienionych zapalnie zatok nale a³y streptokoki a-hemolizuj¹ce i mikroaerofilowe. Wystêpowa³y równie Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus [6]. W naszym materiale nie uda³o siê uzyskaæ dodatnich posiewów dla bakterii beztlenowych. Hodowla ta jest doœæ trudna i wymaga spe³nienia specyficznych warunków laboratoryjnych [4]. Podsumowanie Pomimo doœæ rzadkiego wystêpowania, zêbopochodne zapalenie zatok jest istotnym problemem zdrowotnym z uwagi na ciê ki przebieg choroby i trudne leczenie. Szczególnie burzliwy przebieg stwierdzany jest u pacjentów w wieku dzieciêcym. W badaniach laboratoryjnych wystêpuj¹ zmiany o typie zapalenia bakteryjnego. W ocenie tomograficznej zatok obserwowane s¹ du e zmiany w obrêbie zatoki ipsilateralnej do problemu zapalnego zêbowego, choæ nie zawsze stwierdza siê obecnoœæ przetoki ustno-zêbowej. W³¹czenie klasycznej triady postêpowania z ekstrakcj¹ zêba przyczynowego i szerokowidmow¹ antybiotykoterapi¹ z uwzglêdnieniem bakterii beztlenowych przynosi wyleczenie. Piœmiennictwo 1. Ariji Y., Obayashi N., Goto M. et al.: Roots of the maxillary first and second molas in horizontal relation to alveolar cortical plates and maxillary sinus: computed tomography assessment for infection spread. Clin. Oral. Incest. 2006, 10, 35. 2. Bartkowski S.: Choroby zatok szczêkowych [w:] Chirurgia szczêkowo-twarzowa. Collegium Medicum UJ 1996, 191. 3. Bomeli S., Branstetter B., Ferguson B.: Frequency of a dental source for acute maxillary sinusitis. Laryngoscope 2009, 119, 580. 4. Brook I.: Bakterie beztlenowe w zaka eniach górnych dróg, g³owy i szyi. Mikrobiol. Med. 2003, 3, 11. 5. Brook I.: The role of anaerobic bacteria in sinusitis. Anaerobe 2006, 12, 5. 6. Brook I.: Microbiology of acute sinusitis of odontogenic origin presenting with periorbital cellulitis in children. An. Otol. Rhinol. Laryngol. 2007, 116, 386. 7. Fokkens W., Lund V., Mullol J.: Europejskie wytyczne dotycz¹ce zapaleñ zatok przynosowych i polipów nosa 2007. Mag. Otorynolaryngol. 2008, 26, 33. 8. Hassmann-Poznañska E.: Powik³ania zapalenia zatok u dzieci. Probl. Otolaryngologiczne [w:] Codzienna Praktyka 2001, 47, 8. 9. Jurkiewicz D., Zielnik -Jurkiewicz B.: Zapalenie zatok przynosowych. a-medica Press. 2005. 10. Khanna G., Sato Y. et al.: Causes of facial swelling in pediatric patients: correlation of clinical and radiologic findings. Radiographics 2006, 26, 157. 11. Mehra P., Jeong D.: Maxillary sinusitis of odontogenic origin. Curr. Infect Dis. Rep. 2008, 10, 205. 12. Nair U., Nair M.: Maxillary sinusitis of odontogenic origin: cone-beam volumetric computerized tomography - aided diagnosis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2010,1. 13. Obayashi N., Ariji Y., Goto M. et al.: Spread of odontogenic infection originating in the maxillary teeth: Computerized tomographic assessment. Oral Surg. Oral Med. Oral Patrol. Oral Radiol. Endod. 2004, 98, 223. 14. Sk³adzieñ J.: Laryngologiczne powik³ania zêbopochodne. Terapia 2007, 1, 6. 15. Tuszyñska A.: Zapalenie koœci w przebiegu przewlek³ych zapaleñ zatok przynosowych. Mag. Otoryno-laryng. 2010, 34, 45. 16. Yoshiura K., Ban S., Hijiya T. et al.: Analysis of maxillary sinusitis using computed tomography. Dentomaxillofac. Radiol. 1993, 22, 86. 72 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 1 M. Malicka i wsp.