This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Actual problem of meningitis and other intracranial complications in cases of otitis media and sinusitis in children SUMMARY The most frequent primary infections causing purulent meningitis in older children are both acute and chronic otitis media and sinusitis or upper and lower airways infections. In these cases sometimes purulent meningitis is accompanied with other intracranial complications. Pharmacological treatment of intracranial complications without surgical intervention concerning primary source of infection increases risk of complications including death of a patient and also recurrences of bacterial meningitis. In the paper authors present two uncommon cases of children with purulent meningitis and other intracranial complications of otitis media and sinusitis diagnosed by pediatricians. zapalenie zatok przynosowych, dzieci intracranial complications, otitis media, sinusitis, children Ostre ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest bakteryjnym procesem zapalnym obejmującym przestrzeń podpajęczynówkową, oponę pajęczą i oponę miękką. Może się szerzyć przez ciągłość lub drogą krwiopochodną z ognisk zapalenia bakteryjnego położonych w czaszce, kręgosłupie i rzadko samej tkance nerwowej. Najczęstszymi pierwotnymi ogniskami infekcji powodującymi ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych są, u dzieci starszych, ostre lub przewlekłe zapalenia ucha środkowego oraz ostre lub przewlekłe zapalenia zatok przynosowych, a także bakteryjne zapalenia górnych i dolnych dróg oddechowych [1]. Bakteriami powodującymi ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w przypadku pierwotnego ogniska w uchu środkowym są najczęściej Streptococcus pneumoniae i Haemofilus influenzae, w przypadku zapalenia zatok Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae i Staphylococcus aureus. Zapalenie bakteryjne opon mózgowo rdzeniowych w przebiegu ropnych zmian okołozębowych zdominowane jest przez Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowe. Natomiast rozwijające się jako powikłanie zapalenia dolnych dróg oddechowych bakteryjne zapalenie opon powodowane jest najczęściej przez Streptococcus pneumoniae [2, 3]. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może współistnieć z innymi powikłaniami wewnątrzczaszkowymi, takimi jak: zakrzepowe zapalenie zatok opony twardej, / zapalenie mózgu, ropnie mózgu i móżdżku, ropnie nadi podtwardówkowe. Powikłania te mogą prowadzić do posocznicy, głuchoty, ślepoty, niedowładów, porażenia spastycznego, porażenia nerwów czaszkowych, padaczki i śpiączki. Rokowanie zawsze jest poważne. Śmiertelność wynosi około 20%, a w przypadku niemowląt osiąga nawet 80% [4]. Rozpoznanie ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka powinno nakładać konieczność poszukiwania i wykluczenia ogniska infekcji poza ośrodkowym układem nerwowym. Rozszerzona w tych przypadkach diagnostyka, szczególnie u dzieci starszych, pozwala na zaplanowanie prawidłowego leczenia. Obejmuje ono leczenie operacyjne podejmowane celem likwidacji ogniska pierwotnej infekcji i jej powikłań oraz leczenie farmakologiczne. Czasami konieczne jest dalsze postępowanie diagnostyczne, a w niektórych przypadkach rehabilitacja. Jako przykłady trudnych decyzji diagnostycznych i leczniczych w przypadkach budzących wątpliwości z powodu niejasnego przebiegu choroby przedstawiamy dwie chore leczone z powodu powikłań wewnątrzczaszkowych zapalenia ucha środkowego i zatok w USK Nr 4 w Łodzi. Dziewczynka M.K. lat 6 przyjęta do USK Nr 4 w Łodzi z powodu gorączki i zaburzeń świadomości. W dniu 227

2 228 Ryc. 1. Child M.K. computed tomography of a head with evaluation of temporal bones; visible affected tympanic cavity and mastoid process on the left side Ryc. 2. Child M.K. computed tomography of a head with contrast; visible lack of contrast in the left sigmoid sinus przyjęcia do szpitala stan ogólny ciężki, podsypiająca, gorączkująca, z wyraźnie ograniczonym kontaktem logiczno-słownym. W wywiadzie okresowo nasilające się pobolewanie ucha lewego od kilku dni. Dziecko od ponad tygodnia było leczone objawowo w warunkach ambulatoryjnych z powodu infekcji górnych dróg oddechowych. W chwili przyjęcia nie stwierdzano ostrych objawów zapalenia w obrębie górnych dróg oddechowych. W ocenie otoskopowej po stronie lewej błona bębenkowa była pogrubiała, bez refleksu, bez cech uwypuklenia, po stronie prawej o rozmytym refleksie i gorszej przejrzystości. Badanie neurologiczne w izbie przyjęć wykazało sztywność karku i dodatni objaw Kerniga dolny. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: leukocyty 20500/mm 3, w rozmazie białych krwinek 22% formy pałeczkowate, 66% neutrofile, 7% limfocyty, 5% monocyty, CRP 185,3 mg/l. W trybie pilnym wykonano badanie TK głowy. W fazie kontrastowej nie stwierdzano zmian ogniskowych ani patologicznych ognisk wzmocnienia kontrastowego w obu półkulach mózgu i móżdżku. Nie można było wykluczyć dyskretnej hipodensji istoty białej lewego płata skroniowego. Układ komorowy o prawidłowej szerokości, symetryczny, bez przemieszczeń. Rezerwa płynowa przymózgowa zachowana, wąska. Widoczne było wypełnienie zatoki poprzecznej, zatoka esowata była częściowo zakontrastowana. Wypełnienie zatoki poprzecznej i esowatej prawej oraz pozostałych zatok opony twardej było prawidłowe. Oceniono kość skroniową i zatoki przynosowe. Jama bębenkowa oraz komórki wyrostka sutkowego po stronie lewej były całkowicie, a po stronie prawej częściowo bezpowietrzne, wypełnione treścią zapalną/płynową. W zatoce szczękowej i sitowiu po stronie lewej stwierdzono masywne przyścienne zgrubienia błony śluzowej, mniej nasilone zgrubienia śluzówki stwierdzane były po stronie prawej oraz w zatoce czołowej i klinowej. Poza tym w kościach czaszki nie stwierdzono zmian patologicznych. Na podstawie badania klinicznego wykonano obustronną paracentezę, w której nie stwierdzono obecności treści zapalnej. Jama bębenkowa po stronie lewej była bezpowietrzna. Włączono leczenie przeciwbakteryjne (claforan, vankomycyna) oraz przeciwzakrzepowe. Po ocenie wyników badań obrazowych i potwierdzeniu przez radiologów częściowego braku zakontrastowania lewej zatoki esowatej i poprzecznej podjęto decyzję o wykonaniu antromastoidektomii po stronie lewej, a także lewostronnej punkcji zatoki szczękowej. Śródoperacyjnie stwierdzono: wyrostek sutkowy w części korowej był zbity, jama sutkowa wąska, szczelinowata, wypełniona ziarniną. Wejście do jamy sutkowej wąskie, wypełnione znaczną ilością ziarniny. Ziarninę usunięto, a jamę potrepanacyjną przepłukano roztworem antybiotyku ze steroidem. Punkcja zatoki szczękowej lewej pojemność 5 cm 3, popłuczyny krwiste. Przepłukano roztworem antybiotyku i steroidu. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań, gojenie rany pooperacyjnej okolicy zausznej lewej było prawidłowe. Po zabiegu operacyjnym w trakcie znieczulenia ogólnego wykonano punkcję lędźwiową. Mętny płyn mózgowo- -rdzeniowy wypływał pod ciśnieniem. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono barwę ksantochromiczną, cytoza 7680 na μl, białko 5,36 g/dl, glukoza 5 mg/dl, odczyn Nonne-Appelta ++, odczyn Pandy ego +++, rozbiór morfologiczny krwinek białych: limfocyty 10%, wielojądrzaste 90%, szybki test aglutynacyjny z antygenami S. pneumoniae wynik dodatni. W badaniach laboratoryjnych osocza krwi stwierdzono: CRP 235 mg/l (n: 0 5), krwinki białe 20,5 tys/ul, granulocyty obojętnochłonne 89,6%, pałeczkowate 22%. Pobrano także krew i mocz na posiew, ale nie uzyskano wzrostu bakterii. Po zastosowanym leczeniu operacyjnym dziecko

3 pozostawało pod opieką pediatryczną, nadzorowane i leczone farmakologicznie przez ponad trzy tygodnie z bardzo dobrym rezultatem. Diagnostyka audiologiczna w okresie pooperacyjnym wykazała po stronie lewej słuch prawidłowy, natomiast po stronie prawej średniego stopnia niedosłuch odbiorczy, który wiązać należy z powikłaniem ostrego ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Dziewczynka pozostaje pod opieką poradni laryngologicznej i audiologicznej. Dziewczynka M. Ż. lat 12 była leczona w Oddziale Chorób Zakaźnych z powodu ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych potwierdzonego w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego. Badanie płynu mózgowo- -rdzeniowego nie pozwoliło na ustalenie patogenu Ryc. 3. Ryc. 4. affected anterior ethmoid cells on the left side chorobotwórczego. Pomimo intensywnego leczenia farmakologicznego (ceftriakson, penicylina krystaliczna) przez 3 dni stan dziecka ulegał pogorszeniu. Nastąpiła utrata kontaktu logiczno-słownego z dzieckiem, pojawiły się uogólnione napady drgawek. Nasilające się objawy choroby stały się podstawą rozszerzenia diagnostyki, w tym konsultacji laryngologicznej. W badaniu rynoskopowym stwierdzono zmiany zapalne błony śluzowej nosa po stronie lewej. W wykonanym badaniu TK głowy stwierdzono rozlane obniżenie densyjności lewej półkuli mózgu z przytarciem zróżnicowania korowo- -podkorowego i wyraźnym zmniejszeniem wewnętrznej rezerwy płynowej. Po podaniu kontrastu w porównaniu z prawą półkulą widoczna była nieco większa liczba naczyń zależna najpewniej od przekrwienia. Obraz TK przemawiał za zmianami obrzękowo-zapalnymi mózgu i opon. Prawa półkula mózgu i móżdżek bez zmian. Ryc. 5. affected frontal sinus on the left side Ryc. 6. signs of evident cortical and subcortical blurring with lowering 229

4 230 Układ komorowy symetryczny, nieposzerzony bez przemieszczeń. Stwierdzono zmiany zapalne w zatoce czołowej po stronie lewej, sitowiu, w zatoce szczękowej lewej poziom płynu. W świetle zatoki szczękowej lewej stwierdzono korzenie zębów 5., 6., 7. Obustronnie na szyi widoczne były liczne węzły chłonne wielkości 12x10 mm. W badaniach laboratoryjnych osocza krwi stwierdzono CRP 54 mg/l, krwinki białe 8,9 tys/μl, granulocyty obojętnochłonne 71,6%, pałeczkowate 9%. Pobrano także kał i mocz na posiew, ale nie zyskano wzrostu bakterii. W wymazie z gardła wyizolowano florę fizjologiczną. W badaniu posiewu krwi nie uzyskano wzrostu bakterii. Na podstawie badania klinicznego i wyników badań dodatkowych dziecko zastało zakwalifikowane do punkcji diagnostycznej lewej zatoki szczękowej. Pojemność zatoki wynosiła ok 3 cm, w zatoce stwierdzono zalegającą treść ropną. Zatoka została przepłukana roztworem soli fizjologicznej a następnie antybiotyku. W badaniu treści ropnej nie uzyskano wzrostu bakterii i grzybów. Na podstawie badania klinicznego i po ocenie wyników badań dodatkowych w znieczuleniu ogólnym wykonano punkcję zatoki czołowej po stronie lewej, metodą Becka. Z zatoki zaaspirowano gęstą śluzowo- -ropną wydzielinę, następnie przepłukano ją roztworem soli fizjologicznej i roztworem antybiotyku. Wykonano także punkcję zatoki szczękowej lewej z założeniem drenażu przedłużonego Sinu-Ject. Zatokę szczękową lewą przepłukano roztworem soli fizjologicznej, a następnie roztworem antybiotyku. Z powodu złego stanu ogólnego dziecko było następnie hospitalizowane na Oddziale Intensywnej Terapii. Utrzymano drenaż i płukanie zatoki szczękowej i czołowej lewej przez pięć dni. Leczenie farmakologiczne obejmowało: penicylinę krystraliczną, ceftriaxon, dexaven, mannitol, następnie meropen i teicoplaminę. Po zastosowanym leczeniu nastąpiła stopniowa poprawa stanu ogólnego chorej. Kontynuowano leczenie pediatryczne. Chora była przytomna, wydolna oddechowo, jednak utrzymywały się objawy niedowładu prawostronnego oraz cechy afazji ruchowej. W wykonanym powtórnie badaniu obrazowym stwierdzono nad lewym płatem czołowym ropniak nadtwardówkowy o szczelinowatym 5-mm świetle z odczynem pogrubienia. W lewym płacie czołowym widoczny był palczasty hipodensyjny obszar o wymiarach 55x60x40 mm zapalno-obrzękowy z uciskiem rogu czołowego lewej komory bocznej. Nie stwierdzano zmian ogniskowych ani patologicznych ognisk wzmocnienia kontrastowego w obu półkulach mózgu i móżdżku. Rezerwa płynowa przymózgowa była zachowana. W lewej zatoce czołowej widoczne były zmiany pozapalne. Z powodu niepokojącego wyniku badania klinicznego i obrazowego dziecko było konsultowane przez neurochirurgów, którzy wykluczyli konieczność interwencji chirurgicznej. Po zastosowanym leczeniu uzyskano dalszą poprawę stanu chorej. Włączono rehabilitację ruchową i logopedyczną. Aktywność ruchowa stopniowo się zwiększała, utrzymywała się jednak afazja motoryczna. Uzyskano normalizację wyników labolatoryjnych. W badaniu kontrolnym NMR opisywane były zmiany zapalne i zmiany o charakterze zaniku podkorowego w obrębie płatów czołowego i skroniowego lewego. Dziewczynka została wypisana w stanie ogólnym dobrym. W zaleceniach utrzymano antybiotykoterapię doustną oraz opiekę poradni logopedycznej. U chorej planowano także kontrolne badanie NMR mózgowia. Powikłania o charakterze zapalenia opon mózgowo- -rdzeniowych, zakrzepowego zapalenia zatok żylnych opony twardej, ropnia nadtwardówkowego i podtwardówkowego czy ropnia mózgu należą do bardzo ciężkich, rzadko występujących powikłań wewnątrzczaszkowych w przebiegu zapalenia uszu i zatok przynosowych. Pomimo że są to powikłania zdecydowanie częściej występujące u dorosłych niż u dzieci, wiedza o możliwości ich powstania wydaje się być konieczna zarówno dla laryngologów, jak i lekarzy innych specjalności. Jednak często brak lub bardzo niejednoznaczne informacje o chorobach uszu i zatok przynosowych, trudności badania dzieci w ciężkim stanie ogólnym i ustalenia administracyjne dotyczące hospitalizacji dzieci z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w szpitalach chorób zakaźnych mogą być przyczyną podjęcia leczenia bez wykluczenia ognisk pierwotnego zakażenia. Przykładem takiego działania jest przedstawiony opis drugiej chorej. Uzasadnione obawy wydaje się budzić także pojawianie się wielu opracowań kierowanych do lekarzy pediatrów, w których w zaleceniach dotyczących postępowania w zapaleniu opon mózgowo- -rdzeniowych nie uwzględnia się potrzeby konsultacji laryngologicznej [5]. Usznopochodne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci powstają najczęściej w przebiegu ostrego zapalenia ucha drogą krwionośną lub w wyniku zakrzepowego zapalenia naczyń, które łączą ucho z wnętrzem czaszki, lub są wynikiem powikłań ostrego zapalenia, takich jak zapalenie wyrostka sutkowego lub piramidy kości skroniowej [6, 7]. U dorosłych częściej wiążą się z przewlekłym procesem zapalnym uszu. Jednak u dzieci nieprawidłowe leczenie nawracających zapaleń uszu prowadzi nierzadko do braku jednoznacznych dolegliwości i objawów ostrego procesu zapalnego, jeszcze bardziej utrudniając rozpoznanie. Badania obrazowe mogą być pomocne w rozpoznaniu współistniejących powikłaniach wewnątrzczaszkowych, a szybkie wkroczenie z leczeniem operacyjnym decyduje o bezpieczeństwie dziecka (nawet o jego życiu) i przebiegu dalszego leczenia.

5 Zatokopochodne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest często procesem rozwijającym się przez ciągłość i dlatego punktem wyjścia jest sitowie, zatoka czołowa lub klinowa, ale także zatoka szczękowa poprzez żylny splot skrzydłowy. Może nim też być zapalenie szpiku, u dorosłych kości czołowej, natomiast u dzieci częściej kości szczęki. Szerzenie się zakrzepowego zapalenia następuje poprzez żyły śródkościa lub bezzastawkowe żyły Brecheta. Na ogół zapaleniu kości szczęki u dzieci towarzyszy bolesny obrzęk policzka i powieki dolnej, narastająca temperatura i szybko pogarszający się stan ogólny. Rozwijające się zapalenie opon postępuje także bardzo szybko, co bardzo utrudnia diagnostykę, powodując oprócz sztywności karku zaburzenia świadomości i objawy neurologiczne. Wykonanie badań obrazowych wydaje się, także u dzieci, bardzo istotne przed decyzją o wykonaniu nakłucia lędźwiowego, z uwagi na możliwość wklinowania pnia mózgu w przypadku zmian w jamie czaszki. Właściwie dobrane leczenie (intensywna antybiotykoterapia) i drenaż zatoki będącej prawdopodobnym miejscem wyjścia zakażenia są niezbędne w celu opanowania procesu zapalnego [8]. Opóźnienie leczenia przyczynowego powoduje zwiększenie ryzyka powikłań łącznie z zagrożeniem życia. Możliwe są także nawroty ropnego zapalenia opon [9]. Bardzo istotnym problemem zapalenia opon są także powikłania polegające na upośledzeniu słuchu lub zaburzeniach afatycznych mowy, które mogą mieć charakter trwałych zmian, jak u przedstawionych chorych. Około 50% dzieci po przebytym ropnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wykazuje stałe lub przemijające nieprawidłowości w badaniu psychologicznym lub/i neurologicznym [10]. Podsumowując, należy stwierdzić, że przypadki podejrzenia ropnego zapalenia opon często wymagają rozbudowanej diagnostyki w tym i obrazowej, która jest uznanym standardem w ocenie powikłań zapalenia ucha środkowego i zapalenia zatok przynosowych [11], a także, że powikłania wewnątrzczaszkowe uszno- i zatokopochodne są nadal aktualnymi i nie zawsze jednoznacznymi problemami zdrowotnymi u dzieci [12 14]. 1. Zernotti ME, Casarotto C, Tosello ML, Zernotti M. Incidence of complications of otitis media. Acta Otorrinolaringol Esp, 2005;56(2): Jimenez Y, Bagan JV, Murillo J, Poveda R. Odontogenic infections. Complications. Systemic manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2004;9(Suppl: 143 7): Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2009;73(9): Mozer-Lisewska I. Ropne zapalenia opon mózgowordzeniowych u dzieci. Przew Lek, 2002;5(3): Isaacs D. Choroby infekcyjne u dzieci. Medipage. Warszawa; Kuczkowski J. Zapalenie zatok żylnych w przebiegu zapaleń uszu. Otolaryngol Pol, 2007;61(5): Kuczkowski J, Narozny W, Stankiewicz C, Kowalska B, Brzoznowski W, Dubaniewicz-Wybieralska M. Powikłania ostrego zapalenia wyrostka sutkowatego u dzieci. Otolaryngol Pol, 2007;61(4): Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, Tom LW. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;132(9): Tuygun N, Tanir G, Aytekin C. Recurrent bacterial meningitis in children: our experience with 14 cases. Turk J Pediatr, 2010;52(4): Chandran A, Herbert H, Misurski D, Santosham M. Longterm Sequelae of Childhood Bacterial Meningitis: An Underappreciated Problem. Pediatr Infect Dis, 2011;30(1): Younis RT, Anand VK, Davidson B. The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in patients with sinusitis with complications. Laryngoscope, 2002;112(2): Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS. Contemporary management of intracranial complications of otitis media. Otol Neurotol, 2010;31(1): Bambakidis NC, Cohen AR. Intracranial complications of frontal sinusitis in children: Pott s puffy tumor revisited. Pediatr Neurosurg, 2001;35(2): Skotnicka B. Powikłania zapaleń ucha środkowego u dzieci w dobie antybiotykoterapii. Otolaryngol Pol, 2007;61(5):