Implanty w ortodoncji nowe możliwości leczenia na podstawie piśmiennictwa

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 9, 662-669 2006 Polish Dental Association http://www.czas.stomat.net Implanty w ortodoncji nowe możliwości leczenia na podstawie piśmiennictwa Implants in orthodontics: new treatment methods review of literature Magdalena Miedzik 1, Maria Syryńska 1, Katarzyna Sporniak-Tutak 2 Z Katedry i Zakładu Ortodoncji PAM w Szczecinie 1 Kierownik: prof. dr hab. M. Syryńska Z Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej PAM w Szczecinie 2 Kierownik: dr hab. L. Myśliwiec Streszczenie Cel pracy: dokonano przeglądu najnowszych koncepcji dotyczących wykorzystania implantów w ortodoncji. Materiał: opisano specjalne systemy implantów ortodontycznych różnych firm, jak również standardowe implanty śródkostne wykorzystywane w leczeniu ortodontycznym i dalszym leczeniu protetycznym. Omówiono tymczasowe systemy implantologiczne dostępne obecnie na polskim rynku i przedstawiono możliwości wykorzystania ich w różnych przypadkach klinicznych w terapii ortodontycznej. Opisano również zjawisko wymuszonej ekstruzji ortodontycznej jako nowej koncepcji w leczeniu ortodontycznym. Materiał i metody: wykorzystano aktualne piśmiennictwo opisujące wskazania do zastosowania implantów w leczeniu ortodontycznym i wynikające z tego korzyści. Podsumowanie: implanty stwarzają nowe możliwości w leczeniu ortodontycznym. Pełnią czynność elementów retencyjnych, odtwórczych i retencyjno- -odtwórczych. Nie tylko ułatwiają leczenie ortodontyczne, lecz także pozwalają na poprawę warunków kostnych w okresie przygotowawczym do rekonstrukcji uzębienia za pomocą rozwiązań protetycznych opartych na implantach. Summary Aim of the study: To review and update current concepts concerning the use of dental implants in orthodontics. Material and methods: Special orthodontic implant systems made by different companies have been described as well as traditional endosseous implants which are used during orthodontic treatment and further prosthetic procedures. Temporary implantological systems available on the Polish market have also been presented. The authors describe options for using implants in different clinical situations during orthodontic treatment. Additionally, forced orthodontic extrusion as a new concept in orthodontic therapy has been analysed. Material and methods: Authors have reviewed the latest literature concerning indications and advantages of using implants during orthodontic treatment. Conclusions: Implants create new possibilities in orthodontic treatment. They are used as retention and/or reconstruction elements. They not only facilitate the orthodontic treatment but also enable to improve bone conditions during the period preparatory to dental reconstruction with prosthetic appliances based on implants. HASŁA INDEKSOWE: implanty, leczenie ortodontyczne, osteointegracja, retencja, osteogeneza, rekonstrukcja protetyczna KEYWORDS: implants, orthodontic treatment, osteointegration, retention, osteogenesis, prosthetic reconstruction 662

2006, LIX, 9 Implanty w ortodoncji Implant, zgodnie ze współczesnym stanem wiedzy, możemy określić jako ciało obce, umieszczone w obrębie jamy ustnej, mające spełniać rolę filaru protetycznego. Najbardziej prawidłowym polskim odpowiednikiem słowa implant stosowanego powszechnie w światowym piśmiennictwie fachowym jest wszczep. W ostatnich latach implanty stomatologiczne stały się jedną z coraz powszechniej akceptowanych metod uzupełniania brakujących zębów. Obecnie stosuje się rocznie miliony implantów w celu rehabilitacji i przywrócenia właściwej okluzji u pacjentów, zgłaszających się do gabinetów stomatologicznych. Osteointegracja, jako zasada umocowania implantów śródkostnych, gwarantuje powodzenie zaopatrzenia protetycznego opartego na nich, pod warunkiem przestrzegania zasad prawidłowego postępowania. W ramach zaopatrzenia implantacyjnego trwałą pozycję uzyskały różne formy terapii interdyscyplinarnej w zakresie chirurgii, protetyki, periodontologii, a w ostatnich latach również ortodoncji. Dynamiczny rozwój wszystkich tych dziedzin stomatologii umożliwia wzajemne wykorzystanie ich osiągnięć w celu uzyskania optymalnych wyników leczenia. Tempo, jakie obserwuje się w badaniach nad procesem osteointegracji oraz jego wykorzystanie w medycynie i stomatologii jest imponujące. We współczesnej ortodoncji implanty stosuje się przede wszystkim jako elementy retencyjne stabilne zakotwienie aparatów ortodontycznych (24). W planie leczenia ortodontycznego mogą być one zastosowane jako: 1) elementy wyłącznie odtwórcze, 2) elementy wyłącznie retencyjne, służące do kostnego zakotwienia aparatów ortodontycznych, które po zakończeniu leczenia zostaną usunięte oraz 3) elementy wielofunkcyjne retencyjne i odtwórcze, które osadzone są w niepełnym łuku zębowym jako elementy kotwiące, a po zakończeniu leczenia ortodontycznego zostaną na nich osadzone uzupełnienia protetyczne (26). Wszystkie powyższe możliwości terapeutyczne wymagają ustalenia dokładnego planu leczenia interdyscyplinarnego. Cel pracy Dokonano przeglądu najnowszych koncepcji wykorzystania implantów w ortodoncji. Implanty jako elementy odtwórcze W praktyce ortodontycznej często spotyka się braki w uzębieniu u pacjentów. W okresie wzrostu najczęściej z powodu: hipodoncji i oligodoncji, urazów, zębów zatrzymanych, resorpcji korzeni i in., natomiast u pacjentów dorosłych w wyniku próchnicy, niepowodzeń leczenia endodontycznego, periodontopatii, a także urazów (14). Przypadki te kwalifikują się do leczenia implantologicznego. Przykładem zastosowania implantów jako elementów wyłącznie odtwórczych jest zaburzenie liczby zębów stałych. Hipodoncja, oligodoncja i anodoncja powstałe w wyniku upośledzenia czynności listewki zębowej objawiają się wrodzonym brakiem zawiązków zębów. Hipodoncja (3%) najczęściej dotyczy trzecich zębów trzonowych górnych i dolnych oraz drugich zębów przedtrzonowych w żuchwie, rzadziej zębów siecznych bocznych w szczęce (12, 17). Brak zawiązka górnego zęba siecznego bocznego jest problemem ortodontycznym i implantologicznym, zwłaszcza, że może występować jako: brak jednostronny, braki obustronne, brak jednostronny z towarzyszącą mu mikrodoncją bocznego zęba siecznego po stronie przeciwnej. Brak tego zęba zaburza estetykę przedniego odcinka górnego łuku zębowe- 663

M. Miedzik i in. Czas. Stomatol., go. Przerwanie jego ciągłości oraz obecność szerokich szpar pomiędzy przednimi zębami wpływają niekorzystnie na estetykę uzębienia. W przypadku jednostronnego braku tego zęba, dochodzi do asymetrii z przemieszczeniem linii pośrodkowej (18). Wrodzony brak bocznego zęba siecznego przyczynia się również do powstania wad zgryzu. Brak jednostronny może stać się przyczyną zgryzu krzyżowego, a obustronny-przodozgryzu rzekomego (24). Wrodzonemu brakowi górnego bocznego zęba siecznego towarzyszyć niekiedy może nieprawidłowa mowa, połączona z wytryskiwaniem śliny (24). W celu uzupełnienia brakujących zębów stałych należy w planie leczenia ustalić sposób odtworzenia luk lub ich zamknięcia oraz wybór właściwego momentu wykonania tego zabiegu. Utrudnieniem implantacji bywa niedorozwój wyrostka zębodołowego spowodowany brakiem zawiązka zęba. Dlatego często pojawia się konieczność jego rozbudowy, głównie w wymiarze przedsionkowo-policzkowym. W przeciwnym razie wymuszony byłby zbyt doprzedsionkowy kierunek wprowadzenia implantu, co zaburzałoby nie tylko estetykę uzupełnienia protetycznego opartego na nim, lecz również prawidłowe rozłożenie sił żucia. Inny problem stanowią odległości między korzeniami sąsiadujących zębów. Należy zachować przynajmniej półtoramilimetrowy odstęp implantu od sąsiednich zębów, gdyż brak takiego odstępu prowadzić może do resorpcji kostnej przegrody między implantem i powierzchnią korzenia zęba, co grozi utratą implantu i sąsiadującego zęba. Przy przeciętnym przekroju implantu 4 mm istnieje potrzeba około 7 mm miejsca w łuku. Jest to dużo, szczególnie, jeśli mamy do czynienia z brakującym górnym bocznym zębem siecznym. Dlatego niekiedy, po uprzedniej konsultacji z lekarzem odpowiedzialnym za chirurgiczno- -protetyczną stronę leczenia, zapada decyzja o wszczepieniu implantu o mniejszej średnicy (21) lub o poszerzeniu łoża dla implantu, na drodze leczenia ortodontycznego. O wyborze czasu implantacji decydują zasadniczo trzy czynniki: wiek pacjenta i związany z nim poziom rozwoju szkieletowego, liczba braków zębowych, możliwość wykorzystania przetrwałych zębów (22, 25). Podstawowym problemem jest wiek pacjenta, w którym można bezpiecznie wykonać zabieg. Badania kliniczne dowiodły, że proces osteointegracji u dzieci przebiega prawidłowo, ale implanty pozostają w niezmieniającym się położeniu i nie przemieszczają się wraz ze wzrostem i rozwojem szczęk, stąd dochodzi do infrapozycji wszczepu, która jest tym większa, im bardziej dynamiczny był wzrost pacjenta po zabiegu implantacji. Dlatego zaleca się wykonanie zabiegu po całkowitym zakończeniu wzrostu (22, 25). Przy braku kilku sąsiednich zębów ortodonta może rozsunąć pozostałe zęby, aby w ten sposób stworzyć przegrody międzykorzeniowe, które zachowają odpowiednią wysokość również przy implancie, co pozwoli na uzyskanie podparcia kostnego dla brodawki dziąsłowej. Jednocześnie takie ustawienie zębów umożliwia uzyskanie dobrej jakości kości w trakcie przesuwania zębów. W przypadku oligodoncji (brak powyżej 6 zębów) przetrwałe zęby mleczne należy utrzymać jak najdłużej, ponieważ w istotny sposób przyczyniają się one do utrzymania poziomu kości (17). Implantacje, mające zastąpić brakujące zęby stałe, przy przetrwałych zębach mlecznych, są korzystniejsze przede wszystkim w przednim odcinku uzębienia. Natychmiastowa implantacja po ekstrakcji zębów mlecznych pozwala na wykorzystanie solidnego masywu kostnego. Daje tym samym możliwość bardzo dobrej stabilizacji pierwot- 664

2006, LIX, 9 Implanty w ortodoncji nej. Dzięki temu istnieje możliwość naturalnego ukształtowania korony protetycznej i estetyki typu czerwone-białe, która jest trudna do uzyskania. Współpraca między ortodontą a implantologiem pozwala też wykorzystać zjawisko ekstrakcji ortodontycznej (19), określanej jako wymuszona ekstruzja ortodontyczna (FOE forced orthodontic extrusion). Zabieg ten stosuje się w przypadku obecności zębów, które nie rokują długiego utrzymania. Ekstrakcja spowodowałaby znaczny zanik kości i konieczność stosowania chirurgicznych metod jej odbudowy. Ekstruzja prowadząca do ekstrakcji ortodontycznej umożliwia zachowanie kości, a nawet jej odbudowę, dzięki wykorzystaniu zjawiska podążania tkanki kostnej za przemieszczanym siłami ortodontycznymi korzeniem zęba. Ekstrakcja ortodontyczna stwarza możliwości odbudowy zarówno tkanek miękkich, jak i kości w płaszczyźnie poziomej i pionowej, w zależności od kierunku przemieszczania zęba, co znacznie ułatwia późniejszą implantację i pomaga uzyskać zadowalający końcowy efekt estetyczny. Powodzenie w uzupełnianiu braków zębowych u dzieci, młodzieży oraz dorosłych implantami tytanowymi zależy między innymi od wykorzystania wiedzy ortodontycznej, chirurgicznej i protetycznej. Każdy przypadek wymaga indywidualnej analizy i opracowania odpowiedniego planu leczenia. Rola ortodonty w przygotowaniu pacjenta do zabiegu implantacji to odtworzenie miejsca dla brakującego zęba i równoległe ustawienie zębów sąsiednich. Leczenie ortodontyczne musi być zakończone stabilnym wynikiem po odpowiednio długim czasie retencji. Należy podkreślić, że nawet niewielkie przemieszczenia zębów po zabiegu implantacji mogą być przyczyną komplikacji. Implanty jako elementy retencyjne Termin zakotwienie określa opór stawiany przez ząb, grupę zębów lub inną jednostkę anatomiczną przeciw jej przesunięciu, od momentu włączenia jej jako nośnika siły, poruszającej inne zęby. Znaczne ortodontyczne przemieszczenia zębów wymagają stabilnego umocowania aparatów ortodontycznych. W tradycyjnej terapii stosuje się zespalanie grup zębów lub zakotwienie zewnątrzustne. Kontrola punktu zakotwienia stanowi podstawę planowania leczenia ortodontycznego, co ma znaczący wpływ na wynik leczenia. Przemieszczenie zębów może stanowić bardzo poważny problem u pacjentów z chorobami przyzębia lub licznymi brakami uzębienia, gdy pozostałe zęby nie stanowią wystarczającego zakotwienia (10). Podobne trudności pojawiają się, gdy zachodzi konieczność dystalnego lub pionowego (intruzja, ekstruzja) przesunięcia zębów trzonowych w żuchwie lub grupy zębów, a pacjent nie akceptuje zewnątrzustnego aparatu ortodontycznego. Za wskazanie do zastosowania śródkostnych implantów kotwiących uznano intruzję lub ekstruzję zębów oraz przemieszczenie dystalne i mezjalne większych grup zębów. Zrodziło to pytanie: jak pozaosiowe obciążenie wpływa na kość wokół wszczepu i czy daje się ono pogodzić z utrzymaniem długoterminowej integracji kostnej. W analizie skutków mechanicznych odgrywają rolę przede wszystkim momenty ugięcia i obrotu, działające na implanty i otaczającą kość poprzez pozaosiowe obciążenie. Brunski i Slack (27) obliczyli, że podczas intruzji/ekstruzji i mezjalizacji/dystalizacji kilku zębów trzeba się liczyć z momentami wielkości od 0,8 do 4 Ncm. W ocenie momentów ugięcia i obrotu, powstających podczas leczenia ortodontycznego, przydatne jest porównanie ich z momentami wywołanymi przez fizjologiczne obciążenie w procesie żu- 665

M. Miedzik i in. Czas. Stomatol., cia. Podczas żucia różnych pokarmów występują siły poprzeczne rzędu od 0,9 do 1,1 N, co odpowiada obciążeniu momentem ugięcia od 6,1 do 8,4 Ncm. Podczas zgrzytania i zaciskania zębów wynosi on nawet 13,7 Ncm. Wynika stąd, że obciążenie siłami pozaosiowymi, które występują w trakcie leczenia ortodontycznego i związanymi z nimi momentami ugięcia leży wyraźnie poniżej wielkości, występujących przy normalnym żuciu pokarmu (9, 27). Jakie zmiany zachodzą zatem w kości wokół implantu obciążonego siłami ortodontycznymi? Zęby naturalne posiadają aparat zawieszeniowy, który ulega resorpcji po jednej stronie i apozycji po drugiej stronie przemieszczanego zęba. W konsekwencji przemieszczeniu ulega nie tylko ząb, ale również jego przyzębie. Badania histologiczne ujawniły, że kiedy siły ortodontyczne wywierane są na implant, kość staje się grubsza (gęstsza) po stronie nacisku, a cieńsza po stronie pociągania. Chociaż mechanizm tych zjawisk nie jest jeszcze dokładnie poznany to z całą pewnością można powiedzieć, że ortodontyczne obciążenie implantu objawia się zwiększeniem gęstości kości otaczającej go, a nie jej zmniejszeniem. Wcześniejsze badania, poświęcone uzupełnieniom protetycznym opartym na implantach, dowodzą, że nadmierne (i nieprawidłowe) ich obciążenie siłami żucia, może spowodować dezintegrację i utratę implantu. Dlaczego zatem siły żucia wywołują tak różny wpływ od sił ortodontycznych, jeżeli obciążymy nimi implant? Uważa się, że istnieją dwie podstawowe różnice między powyższymi rodzajami sił. Pierwsza wynika z faktu, iż siły ortodontyczne są siłami stałymi, a nie przerywanymi, jak ma to miejsce w przypadku sił żucia. Druga spowodowana jest prawdopodobnie tym, że siły ortodontyczne działają w jednym kierunku. Te dwie cechy: stałość i jednokierunkowość działania powodują, że siły ortodontyczne są bardziej akceptowalne niż siły żucia i powodują wzrost gęstości kości wokół implantu. Implanty śródkostne, jak i podokostnowe, można wykorzystać jako elementy wyłącznie retencyjne. W celu poprawy zakotwienia implanty umieszczane są w różnych okolicach anatomicznych. W szczęce umieszcza się je w bezzębnych przestrzeniach w wyrostku zębodołowym, na podniebieniu, w wyrostku jarzmowym i w przestrzeniach międzykorzeniowych zębów. Natomiast w żuchwie umieszczamy implanty kotwiące podobnie jak w szczęce w bezzębnej przestrzeni w wyrostku zębodołowym, a także w okolicy zatrzonowcowej, w gałęzi żuchwy i w przestrzeniach między korzeniami zębów. Implanty stosowane są w zakotwieniu bezpośrednim i pośrednim. O zakotwieniu bezpośrednim mówimy, gdy implanty umieszczone w obrębie wyrostka zębodołowego oprócz swej czynności kotwiącej mogą po zakończeniu leczenia ortodontycznego służyć jako filary do osadzenia uzupełnienia protetycznego. Natomiast zakotwienie pośrednie oznacza umieszczenie wszczepu poza wyrostkiem, co wymusza konieczność jego usunięcia lub użycie takiego, który uległby biodegradacji po zakończeniu leczenia (15). W leczeniu ortodontycznym rozwinięto kilka systemów implantologicznych, stosowanych tymczasowo jako dodatkowe zakotwienie (zakotwienie pośrednie). Stosowanym wyłącznie dla celów terapii ortodontycznej jest Orthosystem Straumana (25). Opiera się on na samogwintujących śrubach o długości 4-6 mm i średnicy 3,3 mm, których powierzchnia jest wypiaskowana i wytrawiona. Wszczepy te, zwane ortoimplantami, wprowadzane są w linii pośrodkowej podniebienia twardego oraz w okolicy zatrzonowcowej. Implant goi 666

2006, LIX, 9 Implanty w ortodoncji się przezśluzówkowo, zabezpieczony jest na czas gojenia łącznikiem, a proces osteointegracji trwa około 12 tygodni. Po tym okresie można go obciążyć i wykorzystać jako zakotwienie maksymalne, przez połączenie z zębami za pomocą łuku podniebiennego (4, 10, 13, 26). Umożliwia on zakotwienie oraz użycie sił o dużej wartości, bez negatywnego oddziaływania na pozycję pozostałych zębów (31). Ortoimplanty wykorzystuje się między innymi w celu retrakcji zębów i przedniego odcinka wyrostka zębodołowego szczęki oraz dystalizacji lub mezjalizacji zębów trzonowych. Wprowadzone w okolicę zatrzonowcową znalazły zastosowanie w dystalizacji zębów trzonowych dolnych, przy wykorzystaniu łuku językowego. Kolejnym systemem wykorzystywanym w ortodoncji jest Onplant System (Nobel Biocare), który ma postać płaskiego dysku, pokrytego na karbowanej powierzchni dopodniebiennej warstwą hydroksyapatytu. Ma on średnicę 8 mm i grubość 3 mm. Proces gojenia przebiega w sposób zamknięty i po okresie osteointegracji, trwającym 16 tygodni, odsłonia się go i umieszcza śrubę gojącą, a po okresie gojenia tkanek miękkich łącznik, który umożliwia umocowanie łuku podniebiennego (7, 16). Inplant System (Nobel Biocare) to krótkie wszczepy śródkostne o długości kołnierza 1,3 mm, 2,3 mm oraz 3 mm i średnicy 2,5 mm. Wprowadzane są w podniebienny stok wyrostka zębodołowego pomiędzy korzeniami zębów (1). Wymagają 12 tygodni osteointegracji. Umożliwiają korekcję pozycji pojedynczych zębów. W ostatnich latach intensywnym badaniom zostały poddane również systemy implantologiczne oparte na miniśrubach (miniimplantach) tytanowych o średnicy 1-2 mm i długości 4-14 mm. Goją się one przezśluzówkowo. Zakończone są specjalnymi główkami, zaopatrzonymi w zamki ortodontyczne albo inne elementy, pozwalające na włączenie miniśruby w układ sił przemieszczających wybrane zęby lub ich grupy. Mogą być one wprowadzane zarówno w okolicę międzykorzeniową przedsionkowego lub podniebiennego/językowego stoku wyrostka zębodołowego żuchwy lub szczęki, jak również w inne okolice anatomiczne, gdzie istnieje wystarczająca ilość kości, a układ sił ortodontycznych, uzyskany dzięki takiemu umieszczeniu, będzie korzystny z punktu widzenia mechaniki leczenia (6, 8). Istnieje wiele różnych systemów tego typu, np. Aarhus Anchorage System, Dual Top, Abso Anchor. Wspólną cechą wszystkich tych systemów są zmniejszone rozmiary wszczepów, co umożliwia ich implantację w miejscach o zredukowanej grubości kości. Do ich niewątpliwych zalet należy możliwość natychmiastowego obciążenia oraz stosunkowo niski koszt (3, 5, 20, 23). Kontrola zakotwienia jest warunkiem powodzenia leczenia ortodontycznego. Zakotwienie, które eliminuje lub w znaczący sposób redukuje niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarza pomaga przewidzieć wyniki leczenia. Za takie zakotwienie można uznać to, które uzyskamy dzięki zastosowaniu implantów. Implanty jako elementy retencyjno-odtwórcze Implanty, które najpierw osadzone zostały jako elementy kotwiące do ortodontycznych przesunięć zębów, a następnie będą wykorzystane jako filary protetyczne (zakotwienie bezpośrednie), wymagają szczegółowego planowania. Ostateczna pozycja implantu musi zostać ustalona już w planie leczenia zespołowego, aby można było osiągnąć wynik zadowalający pod względem czynnościowym i estetycznym. Ustalenie miejsca wprowadzenia implantu, który ma służyć wyłącznie poprawie 667

M. Miedzik i in. Czas. Stomatol., zakotwienia, wymaga umiarkowanego wysiłku ze strony chirurga i ortodonty. Określenie miejsca implantacji dla wszczepu, który ma być po zakończonym leczeniu ortodontycznym wykorzystany do odbudowy protetycznej, szczególnie w sytuacji, gdy również w łuku przeciwstawnym nastąpią znaczne przesunięcia grup zębów, stanowi poważne wyzwanie dla lekarza. Konieczne jest wykonanie diagnostycznego ustawienia zębów w wosku w pozycji, jaką przewidujemy na koniec leczenia (set-up) i dopiero na tej podstawie można zadecydować o takim wszczepieniu implantu, aby po zakończeniu leczenia ortodontycznego jak najlepiej spełniał on funkcję filaru protetycznego. Osadzenie implantu i okres gojenia odpowiada konwencjonalnemu postępowaniu protetycznemu. W odniesieniu do trwałości implantów śródkostnych, kotwiących aparaty ortodontyczne, okazało się, że nie ma większego ryzyka utraty takiego implantu (24, 27). Badania dowodzą, że wszczepy pozostają w pierwotnej pozycji, mimo obciążenia ich poziomymi lub skośnie działającymi siłami ortodontycznymi. Zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy, w przypadku braku stanów zapalnych wokół implantów w czasie leczenia ortodontycznego, mogą one pomyślnie spełniać czynność elementów zaopatrzenia protetycznego. Leczenie z użyciem implantów musi być poprzedzone badaniem klinicznym i radiologicznym pacjenta. Należy również przeprowadzić wszelkie niezbędne badania dodatkowe. Wymagana jest zawsze pisemna zgoda pacjenta na proponowany plan leczenia. Ze względu na inwazyjny charakter i duży koszt leczenia implantologicznego, decyzje należy podejmować bardzo rozważnie, kierując się dobrem pacjenta i możliwością uzyskania pełnego sukcesu czynnościowo-estetycznego układu stomatognatycznego (2). Podsumowanie Współczesny poziom rozwoju wszystkich dyscyplin stomatologicznych wymaga kompleksowego i indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Wybór najlepszej metody leczenia wymaga ścisłej współpracy między chirurgiem-implantologiem, ortodontą i protetykiem. Ciągłe zmiany, jakie mają miejsce w stomatologii, szukanie nowych rozwiązań zobowiązują lekarzy do stałego doskonalenia swoich umiejętności i pogłębiania wiedzy. Piśmiennictwo 1. Bernhart T., Vollgruber A., Gahleitner A., Dortbudak O., Haas R.: Alternative to the median region of the palate for placement of an orthodontic implant. Clin. Oral Impl. Res., 2000, 11, 595-601. 2. Boukhris G., Karczmarek P.: Wybór pacjentów we współczesnej implantologii. Mag. Stomatol., 2001, 10, 24-26. -3. Costa A., Raffaini M., Melsen B.: Miniscrews as orthodontic anchorage: A preliminary report. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg., 1998, 13, 201-209. 4. Cousley R: Critical aspects in the use of orthodontic palatal implants. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 2005, 127, 723-729. 5. Dalstra M., Cattaneo P. M., Melsen B.: Load transfer of miniscrews for orthodontic anchorage. Orthodontics, 2004, 1, 53-62. 6. Deguchi T., Takano-Yamamoto T., Kanomi R., Hartsfield J. K., Roberts W. E., GarettoL. P.: The use of small titanium screws for orthodontic anchorage. J. Dent. Res., 2000, 82, 5, 377-381. 7. Feldmann I., Feldmann H., Lundstrom F.: Nobel Biocare onplants for orthodontic anchoring. A preliminary report on 10 patients. J. Parodontol. Implant. Oral., 2000, 19 (suppl), 361-371. 8. Fritz U., Diedrich P., Kinzinger G., Al-Said M.: The anchorage quality of Mini-implants towards translatory and extrusive forces. J. Orofac. Orthop., 2003, 64, 293-304. 9. Gallas M. M., Abeleira M. T., Fernandez J. R., Burguera M.: Three-dimensional numerical 668

2006, LIX, 9 Implanty w ortodoncji simulation of dental implants as orthodontic anchorage. Eur. J. Orthod., 2005, 27, 12-16. 10. Giancotti A., Muzzi F., Greco M.: Palatal implantsupported distalizing devices: Clinical application of the Straumann Orthosystem. World J. Orthod., 2002, 3, 135-139. 11. Giancotti A., Greco M., Mampieri G., Arcuri C.: Clinical management in extraction cases using palatal implant for anchorage. J. Orthod., 2004, 31, 4, 288-294. 12. Graber L. W.: Congenital absence of teeth: a review with emphasis an inheritance patterns. J. Am. Dent. Assoc., 1978, 96, 266-275. 13. Hayashi K., Uechi J., Masaru M.: Comparison of maxillary canine retraction with sliding mechanics and a retraction spring: a three dimensional analysis based on a midpalatal orthodontic implant. Eur. J. Orthod., 2004, 26, 585-589. 14. Higuchi K. W.: The alliance between orthodontics and osseointegration. Higuchi KW(red.) (w:) Orthodontic application of osteointegrated implants. Quintessence, 2000, 9-42. 15. Huang L., Shotwell J., Wang H.: Dental implants for orthodontic anchorage. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2005, 127, 713-722. 16. Janssens F., Swennen G., Dujardin T.: Use of an onplant as orthodontic anchorage. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 2002, 122, 566-570. 17. Klein M. L., Nieminen P., Lammi L., Niebuhr E., Kreiborg S.: Novel mutation of the initiation codon of PAX9 causes oligodontia. J. Dent. Res., 2005, 84, 1, 43-47. 18. Kokich V. O. Jr., Kinzer G. A.: Managing congenitally missing lateral incisors. Part I: canine substitution. J. Esthet. Restor. Dent., 2005, 17, 5-10. 19. Mantzikos T., Schamus I.: Case report: forced eruption and implant site development. Angle Orthod., 1998, 68, 2, 179-186. 20. Melsen B., Costa A.: Immediate loading of implants used for orthodontic Anchorage. Clin. Orthod. Res., 2000, 3, 23-28. 21. Mrowiec J., Hahn N.: Ogólne zasady postępowania podczas ortodontycznego przygotowania pacjenta do uzupełnień protetycznych na implantach. Mag. Stomatol., 2001, 7-8, 14-18. 22. Oesterle L: Rozważania na temat zastosowania wszczepów u pacjentów wieku rozwojowym. Quintessence Periodontologia-Implanty, 2003, 1, 59-80. 23. Ohmae M., Saito S., Morohashi T., Seki K., Qu H., Kanomi R., Yamasaki K. I., Okano T., Yamada S., Shibasaki Y.: A clinical and histological evaluation of titanium mini-implants as anchorage for orthodontic intrusion in the beagle dog. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 2001, 119, 489-497. 24. Schliephake H., Dempf R.: Implanty i ortodoncja-możliwości lecznicze. Quintessence Periodontologia-Implanty, 2003, 1, 51-57. 25. Thilander B., Odman J., Lekholm U.: Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescence: a 10-year follow-up study. Eur. J. Orthod., 2001, 23, 6, 715-731. 26. Tinsley D, O Dwyer J. J., Benson P. E.: Orthodontic palatal implants, clinical technique. J. Orthod., 2004, 31, 1, 3-8. 27. Trisi P., Rebaudi A.: Postępująca adaptacja kości do implantów tytanowych w czasie i po ortodontycznych obciążeniach. Quintessence Periodontologia-Implanty, 2002, 2, 133-143. 28. Wehrbein H., Glatzmaier J., Mundwiller U., Diedrich P.: The Orthosystem a new implant system for orthodontic anchorage in the palate. J. Orofac. Orthop., 1996, 57, 3, 142-153. Otrzymano: dnia 8.II.2006 r. Adres autorów: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72 blok 6. 669