Daleko posunięte zmiany w strukturze. Świat pędzi coraz szybciej, a co za tym idzie. Technologia CAD/CAM szansa czy konieczność? Skaner intraoralny

Transkrypt

1 c a d /c a m lek. stom. Paweł Bernatek, lek. stom. Karolina Jagiełło, tech. dent. Anna Siemierska Technologia CAD/CAM szansa czy konieczność? Skaner intraoralny Świat pędzi coraz szybciej, a co za tym idzie nasi pacjenci mają coraz mniej czasu na spędzanie wielu godzin w gabinetach stomatologicznych. Do tej pory wszystko, co wiązało się z przyspieszeniem procesu leczenia i wykonywaniem prac protetycznych, łączyło się ze zmniejszeniem jakości pracy protetycznej, co wpływało na jej żywotność i w kolejnym etapie wymagało naprawy lub wymiany pracy. Naprzeciw wymaganiom nowoczesnego świata wyszła technologia, która w stomatologii rozwija się w zawrotnym tempie. Coraz częściej spotykamy się ze skanowaniem intraoralnym, technologią CAD/CAM, bloczkami ceramicznymi i frezowaniem prac tymczasowych. Akademia Implantologii i Stomatologii Estetycznej Platinum oraz pracownia DentalScan, wychodząc naprzeciw wymaganiom pacjentów, wprowadziły System Cerec. Dzisiaj możemy już pochwalić się 2 skanerami wewnątrzustnymi, 2 frezarkami 4-osiowymi i dużą 5-osiową frezarką. To wszystko pokazuje, jaką wartością w codziennej pracy jest technologia, dzięki której możemy zaopatrzyć pacjenta w sposób ekspresowy bez obniżania jakości pracy protetycznej, a w wielu przypadkach znacząco ją podnieść. Dodatkową zaletą wykorzystywania technologii jest możliwość zaopatrzenia pacjenta w pracę protetyczną porównywalną pod względem estetycznym z pracą ostateczną wykonaną z innego materiału, ale zachowującą dokładność taką jak przy uzupełnieniu ostatecznym. W artykule przedstawiamy historię pacjentki, która ze względu na zakres pracy, długość leczenia Daleko posunięte zmiany w strukturze zębów przednich, brak symetrii, a także ich znaczna rotacja w szczęce i w żuchwie były dużym wyzwaniem, jeśli chodzi o uzyskanie zadowalających efektów estetycznych. i brak wiary, że cały proces zakończy się szczęśliwie, odkładała leczenie. Zgłosiła się do nas w celu kompleksowego leczenia zębów z prośbą o skrócenie procesu leczenia do minimum i, jeżeli to możliwe, zachowanie wszystkich zębów. Po badaniu stwierdziliśmy liczne braki zębowe oraz liczne ubytki próchnicowe sięgające często komory zęba. Całość uzębienia nadawała się do gruntownego leczenia. Określiliśmy zakres prac, które należy wykonać na poszczególnych etapach i tak za całość leczenia zachowawczego i endodontycznego odpowiadała lek. stom. Karolina Jagiełło, za chirurgię i protetykę odpowiadał lek. stom. Paweł Bernatek, a wykonania projektu i uzupełnienia protetycznego podjęła się tech. dent. Anna Simierska. Leczenie zachowawcze i endodontyczne Głęboka próchnica doprowadziła do martwicy miazgi w zębach 15 i 25 oraz nieodwracalnego zapalenia miazgi w zębie 35. Próchnica w zębie 25 zniszczyła ok. 75% korony zęba. Po weryfikacji pod mikroskopem zrębu, w szczególności ściany mezjalnej, i wykluczeniu złamań/pęknięć, przystąpiliśmy do leczenia endodontycznego. Po leczeniu kanały zaopatrzono wkładami z włókna szklanego. W zębie 16 po usunięciu wypełnienia amalgamatowego i doczyszczeniu z próchnicy wtórnej pozostała jedynie ściana policzkowa zęba. Po weryfikacji zrębu podjęto decyzję o ponownym leczeniu endodontycznym. W zębach 11 i 22 kanały korzeniowe były niedopełnione, zaś kanał zęba 13 był wypełniony nieszczelnie metodą pojedynczego ćwieka z przewagą pasty Endometazone, również niewypełniony na pełną długość roboczą kanału. Ponowne leczenie kanałowe tych zębów nie przysporzyło zbyt wielu trudności. Z kolei ząb 21 kilkanaście lat temu, po urazie, zabezpieczony został metalowym wkładem standardowym, dużej średnicy. Wypełnienie kompozytowe bezpośrednie nieszczelne, kanał niewypełniony na pełną długość, zmiana zapalna przy 56

2 n o w o c z e s n y t e c h n i k d e n t y s t y c z n y 5/2018 c a d /c a m wierzchołku. Po usunięciu wypełnienia kompozytowego oraz doczyszczeniu z próchnicy pacjentka zgodziła się na próbę ratowania zęba. Bardzo nam zależało, aby ząb pozostał w jamie ustnej jak najdłużej, odraczając implantację. Usunięto wkład standardowy, oszczędzając jak najwięcej własnych tkanek zęba. Po reendo ten ząb także zabezpieczono włóknem szklanym. Po sanacji jamy ustnej, opanowaniu procesu próchnicowego i wielokrotnym instruktażu higieny jamy ustnej przystąpiliśmy do leczenia protetycznego. Leczenie chirurgiczne i protetyczne Zdecydowaliśmy się na usunięcie zniszczonych zębów w odcinku bocznym i uzupełnienie implantologiczne w pozycjach: 14, 36 i 46. W dalszej kolejności po okresie gojenia (8 tyg.) wykonano preparację wszystkich przygotowanych wcześniej pod korony pełnoceramiczne zębów i licówki w pozycjach 23 i 24, a w przypadku wszczepu implantu zastosowano Ti Base, który osadzono na implant. Całość zeskanowano przy użyciu skanera Omnicam i przesłano drogą cyfrową do naszego laboratorium Dental Scan. W kolejnym etapie wykonaliśmy projekt uzupełnienia protetycznego, które przedstawiliśmy pacjentce do akceptacji. W tym przypadku bardzo istotne było szczegółowe zaplanowanie odbudowy protetycznej. Daleko posunięte zmiany w strukturze zębów przednich, brak symetrii, a także ich znaczna rotacja w szczęce i w żuchwie były dużym wyzwaniem, jeśli chodzi o uzyskanie zadowalających efektów estetycznych (fot. 1a-b). Głównymi celami były odtworzenie prawidłowej płaszczyzny zgryzowej z prowadzeniem kłowym oraz uzupełnienie brakującego zęba za pomocą implantu. W pierwszym etapie pracy ustalono wykonanie licówek na zębach 13, 23 oraz koron na siekaczach górnych (12-22). W tym celu wykonano skan wewnątrzustny, który następnie przekształcono w wirtualny model. W przypadku konwencjonalnego sposobu postępowania większość niepowodzeń powstaje na etapie pobierania wycisku. Wykorzystanie modelu wirtualnego już na początku pracy eliminuje wszelkie niedokładności, które mogłyby pojawić się w metodzie tradycyjnej, opartej na wykonywaniu modeli gipsowych. Nie ma tzw. przeciągnięcia oraz skurczu masy wyciskowej, a także niedokładności gipsu (fot. 2, 3). 60 fot. archiwum autorów 1a Fot. 1a. Obraz z tomografii komputerowej stan wyjściowy 1b Fot. 1b. Stan wyjściowy daleko posunięte zmiany w strukturze zębów przednich, brak symetrii, a także ich znaczna rotacja w szczęce i żuchwie 2 Fot. 2. Oszlifowane zęby 3 Fot. 3. Model wirtualny dzięki niemu już na początku pracy można wyeliminować wszelkie niedokładności 57

3 c a d /c a m Fot. 4. Do wykonania odbudowy w odcinku przednim użyto bloczków pełnoceramicznych EMPRESS MULTI A2 Fot Wirtualny projekt pracy protetycznej Fot. 7. Kontrola projektu za pomocą wirtualnego artykulatora

4 n o w o c z e s n y t e c h n i k d e n t y s t y c z n y 5/2018 c a d /c a m 8 Fot. 8. Zatwierdzony przez pacjentkę projekt został wyfrezowany z dokładnością ok. 25 µm Fot. 9. Wycięta praca protetyczna była indywidualnie charakteryzowana Fot. 10. Uzupełnienia na zębach przedtrzonowych w szczęce wykonano materiałem e.max LT

5 c a d /c a m Fot. 11. Skan oszlifowanych zębów przedtrzonowych i bazy tytanowej T-Base Fot Praca protetyczna była projektowana z wykorzystaniem funkcji biogeneric inividual Do wykonania odbudowy w odcinku przednim użyto bloczków pełnoceramicznych EMPRESS MULTI A2, które umożliwiają uzyskanie bardzo naturalnych efektów. Odzwierciedlają naturalny układ kolorów, począwszy od dentyny aż po brzeg sieczny. Ich cechami charakterystycznymi są również zbliżony do zębów naturalnych układ fluorescencji oraz doskonała biozgodność z tkankami przyzębia (fot. 4). Po zaznaczeniu granicy preparacji i ustaleniu optymalnego toru wprowadzania dla poszczególnych uzupełnień rozpoczęto wykonywanie wirtualnego projektu pracy protetycznej (fot. 5, 6). Wykonany w programie projekt skontrolowano pod względem ruchów dynamicznych żuchwy względem szczęki za pomocą artykulatora wirtualnego (fot. 7). Zatwierdzony przez pacjentkę projekt został wyfrezowany z dokładnością ok. 25 µm z bloczków EM- PRESS MULTI A2. Niewątpliwą zaletą jest możliwość ustawiania uzupełnienia w przestrzeni bloczka na etapie wycinania, co pozwala nam decydować o rozłożeniu fluorescencji w zębie i uzyskaniu odpowiednich właściwości optycznych (fot. 8). Wycięta praca protetyczna była indywidualnie charakteryzowana przy pomocy frezów diamentowych i farbek (fot. 9). Kolejnym etapem pracy było wykonanie uzupełnień na zębach przedtrzonowych w szczęce (25, 15 korony, 24 licówka, 14 korona na implancie). Użyto do tego celu materiału e.max LT, który występuje w po- staci charakterystycznych niebieskawych bloczków. W tej formie jego wytrzymałość wynosi MPa (twardość zbliżona do ceramik standardowych), natomiast po procesie krystalizacji (ok. 23 min) wzrasta do 360 MPa. Materiał ten jest nie tylko trwały, ale również bardzo estetyczny ze względu na przepuszczalność światła (fot. 10). Dobre warunki i odpowiednie umiejscowienie implantu umożliwiły wykonanie korony pełnoceramicznej przykręcanej. Na pozostałych zębach przedtrzonowych wykonano korony (15, 25) i licówki (24). Adekwatnie do pierwszego etapu bazę do wykonania uzupełnienia stanowił model wirtualny z dodatkowo zeskanowaną maską dziąsłową (gingival mask) i łącznikiem (tzw. T-base), z czapeczką, która w systemie CAD/ CAM zastępuje transfer wyciskowy (fot. 11). Praca protetyczna była projektowana z wykorzystaniem funkcji biogeneric inividual projektuje ona propozycję odbudowy w oparciu o kształt i charakter zębów sąsiednich, którą jednak możemy modyfikować przy użyciu licznych narzędzi systemowych (fot ). Zaprojektowane korony i licówkę wycinamy ze standardowych bloczków, natomiast koronę na implancie ze specjalnego bloczka z fabrycznie wyprofilowaną dziurką. Ma ona element antyrotacyjny, dzięki któremu koronę po wycięciu i skrystalizowaniu możemy precyzyjnie zacementować na T-base, czyli bazę tytanową. Na fot możemy zobaczyć efekt końcowy w porównaniu ze stanem wyjściowym. 60

6 n o w o c z e s n y t e c h n i k d e n t y s t y c z n y 5/2018 c a d /c a m Fot Porównanie sytuacji przed leczeniem i po leczeniu 61