Wrocław, dn. 24.01.2012 r. SOPKIE TOWARZYSTWO ERGO HESTIA S.A. Przedstawicielstwo we Wrocławiu ul. Piłsudskiego 13 50-048 Wrocław tel (071) 395 55 75, fax (071) 395 55 50 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA Ubezpieczony/Ubezpieczający: o. o. ul. 11 Listopada 17 56-400 Oleśnica NIP: 9110004937 REGON: 930592064 Przebieg ubezpieczenia Klienta ( stan na dzień 23.01.2012 r. ): Numer szkody Data zdarzenia Lp. Ubezpieczający Nr zgłoszenia HK Seria i numer polisy Data zgłoszenia Stan rezerwy Suma wypłat Kategoria Stan Certyfikat banku 1 GL50/15388/11 wer. 2 GL50/15388/11 901006418616 29-07-2011 07:31 08-09-2011 10:03 0 0 WR50/430/07 31-01-2007 MIENIA 2 HK/2007/02/00 1627 250000571119 06-02-2007 11:00 0 0 OWU od ognia i innych zdarzeń losowych 3 WR50/2039/07 250001014105 09-06-2007 0 3367,98 MIENIA
HK/2007/06/00 4773 14-06-2007 14:47 OWU od ognia i innych zdarzeń losowych 4 WR50/3187/07 HK/2007/09/00 0227 250001022125 28-08-2007 03-09-2007 08:08 0 1065,32 - pojazd 5 WR50/4739/07 HK/2007/12/00 5443 250001014003 11-12-2007 14-12-2007 13:09 0 641,51 - pojazd 6 WR50/287/08 HK/2008/01/01 0285 901000869117 24-01-2008 24-01-2008 12:45 0 3367,98 - pojazd 7 WR50/1683/08 HK/2008/04/00 4924 901001353025 08-04-2008 11-04-2008 16:23 0 786,99 - pojazd 8 WR50/2444/08 HK/2008/06/00 0214 901001495010 23-05-2008 02-06-2008 09:31 0 0 9 WR50/3765/08 HK/2008/08/00 6538 901002179892 14-08-2008 14-08-2008 09:07 0 2655,45 - pojazd
10 WR50/4023/08 HK/2008/08/01 4886 901001296831 27-08-2008 27-08-2008 16:22 0 0 - pojazd anulowana 11 WR50/4024/08 HK/2008/08/01 4886 901001296831 27-08-2008 27-08-2008 16:22 0 553,22 - pojazd 12 WR50/4503/08 HK/2008/09/01 2706 901001296831 24-07-2008 24-09-2008 09:35 0 0 - mienie 13 WR50/4680/08 wer. 2 250001014106 17-02-2008 10:31 06-10-2008 10:32 0 1739,85 14 WR50/4788/08 HK/2008/10/00 4599 901001495010 06-10-2008 09-10-2008 13:11 0 0 15 WR50/1041/09 wer. 2 HK/2009/02/01 0817 901002758651 18-02-2009 19-02-2009 13:37 0 1711,49 - pojazd 16 WR50/2543/09 HK/2009/04/01 6239 901002179893 29-04-2009 29-04-2009 08:16 0 9932,94
17 WR50/2583/09 HK/2009/04/01 7066 901002179893 29-04-2009 30-04-2009 09:21 0 400 - mienie 18 WR50/3002/09 901001495010 23-05-2008 14:13 20-05-2009 14:14 0 605,43 19 WR50/3389/09 HK/2009/06/00 3808 901002179892 05-06-2009 05-06-2009 14:59 0 3028,25 - pojazd 20 WR50/4611/09 HK/2009/07/01 7402 901002960908 22-07-2009 23-07-2009 13:34 0 1418,01 21 WR50/7015/09 250000875222 30-01-2007 12:00 22-10-2009 12:00 0 4725,13 - mienie 22 WR50/7779/09 HK/2009/11/01 5797 901002758651 02-11-2009 23-11-2009 17:33 0 2400 - pojazd 23 WR50/7916/09 HK/2009/11/01 8534 901003060831 15-10-2009 27-11-2009 10:22 0 1108,9
24 WR50/8059/09 HK/2009/12/00 0907 901003944649 01-12-2009 02-12-2009 08:01 0 0 - pojazd rezygnacja z roszczeń 25 WR50/8172/09 901002758651 02-11-2009 11:03 04-12-2009 11:04 0 14516,44 - osobowa 26 WR50/683/10 HK/2010/01/01 6962 901003944644 13-01-2010 21-01-2010 15:36 0 1579,77 - pojazd 27 WR50/1018/10 HK/2010/01/02 5707 901003944644 29-01-2010 29-01-2010 15:48 0 1156,97 - pojazd 28 WR50/1019/10 HK/2010/01/02 5785 901002960908 29-01-2010 29-01-2010 16:30 0 696,48 - pojazd 29 WR50/1331/10 HK/2010/02/00 7690 901002960877 26-01-2010 08-02-2010 12:41 0 555,48 30 WR50/1332/10 901002960877 27-01-2010 0 0 anulowana
HK/2010/02/00 7703 08-02-2010 31 WR50/1699/10 HK/2010/02/01 7170 901003944648 17-02-2010 17-02-2010 12:05 0 1324,21 - pojazd 32 WR50/2572/10 HK/2010/03/01 5100 901003944644 15-03-2010 15-03-2010 18:45 0 1801,38 - pojazd 33 WR50/2907/10 901002758651 09-02-2009 09:10 24-03-2010 09:17 0 2318,93 - pojazd 34 WR50/3010/10 HK/2010/03/02 5015 901003060849 12-02-2010 26-03-2010 12:26 0 0 rezygnacja z roszczeń 35 WR50/3011/10 HK/2010/03/02 5021 901003060849 19-02-2010 26-03-2010 12:27 0 0 rezygnacja z roszczeń 36 WR50/4628/10 HK/2010/05/01 5920 901003060831 26-11-2009 19-05-2010 14:58 0 769,76 37 WR50/6473/10 901003440989 07-07-2010 0 412,07
HK/2010/07/01 0148 14-07-2010 - mienie 38 WR50/6828/10 HK/2010/07/01 7967 901004844456 22-07-2010 23-07-2010 0 1322,71 - pojazd 39 WR50/7238/10 HK/2010/08/00 3997 901004589711 05-08-2010 05-08-2010 0 1804,26 - pojazd 40 WR50/8068/10 HK/2010/08/02 5987 901004844456 30-08-2010 31-08-2010 0 26200,33 41 WR50/27/11 w er. 1 HK/2011/01/00 0650 901004844606 03-01-2011 03-01-2011 0 1403,48 - pojazd 42 WR50/149/11 HK/2011/01/00 4067 901005725007 07-01-2011 07-01-2011 0 1258,25 - pojazd 43 WR50/732/11 HK/2011/01/01 7710 901006322706 24-01-2011 24-01-2011 16:07 0 0 - pojazd
44 WR50/1034/11 HK/2011/02/00 1962 901004990275 03-02-2011 03-02-2011 10:19 0 583,16 45 WR50/2302/11 WR50/2302/11 901001495010 03-01-2009 12:21 15-03-2011 12:22 0 2584,83 46 WR50/2689/11 HK/2011/03/01 8983 901005725008 25-03-2011 28-03-2011 0 1564,91 - pojazd 47 WR50/5025/11 WR50/5025/11 901004844593 24-05-2011 09:49 08-06-2011 11:13 0 0 anulowana 48 WR50/5210/11 HK/2011/06/01 0025 901006418616 19-05-2011 16-06-2011 07:56 0 615 49 50 WR50/6534/11 WR50/6534/11 901006418616 WR50/6798/11 WR50/6798/11 901006418616 01-07-2011 09:44 01-08-2011 11:07 0 0 07-05-2011 09:23 12-08-2011 09:35 0 0 51 WR50/7341/11 WR50/7341/11 WRUG594/10/BU K000020 02-09-2011 07:30 02-09-2011 09:00 0 6879,18 - pojazd
52 53 54 WR50/7969/11 WR50/7969/11 901006418433 WR50/8651/11 WR50/8651/11 901006418616 WR50/9964/11 WR50/9964/11 901006418616 23-09-2011 09:10 23-09-2011 09:43 0 0 18-10-2011 18:00 18-10-2011 20:53 2000 0 03-11-2011 14:15 07-12-2011 11:33 0 150 w trakcie likwidacji Z poważaniem Renata Szatkowska Kierownik Zespołu Underwriterów Opracowała: Paulina Dawiskiba