Prof. dr hab. med. Tadeusz Grochowiecki PRZESZCZEPIANIE TRZUSTKI Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Akademia Medyczna w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Sławomir Nazarewski
BUDOWA TRZUSTKI
F.G.Banting, J.J.R.Macload Nagroda Nobla 1923
TRANSPLANTACJA TRZUSTKI LECZENIE CUKRZYCY TRANSPLANTACJĄ
Cel: Dostarczyć insulinę komórkom organizmu w sposób najbardziej zbliżony do naturalnego Nowe preparaty insuliny Nowe schematy podawania insuliny (leczenie intensywne) Pompy insulinowe
FIZJOLOGICZNE PODAWANIE INSULINY POMPY INSULINOWE
Transplantacja pozwala na optymalne, najbardziej fizjologiczne dostarczenie insuliny biorcy CUKRZYCA TYP 1 Insulinoterapia leczenie intensywne sztuczna trzustka Terapia zastępcza komórkami beta (Beta cell supplementation therapy)
OSTRE POWIKŁANIA CUKRZYCY (ŚPIĄCZKI CUKRZYCOWE) PÓŹNE POWIKŁANIA CUKRZYCY Narząd wzroku Nerki Układ nerwowy Tętnice Serce retinopatia zaburzenia wzroku, ślepota nefropatia białkomocz mocznica neuropatia autonomiczna czuciowa ruchowa miażdżyca kardiomiopatia
Terapia zastępcza komórkami beta Przeszczepienie trzustki Przeszczepienie wysp trzustkowych
Terapia zastępcza komórkami beta Narządowe przeszczepienie trzustki Grudzień 1966 pierwsze udane przeszczepienie trzustki Kelly WD, Lillehei RC Surgery 1967, 61:827-835 Luty 1988
Światowy rejestr przeszczepiania trzustki 38 000 spktx w Polsce Zmniejszenie ilości przeszczepów o 20% porównując rok 2010 z 2004
Pancreas Transplants Worldwide 20,342 5,946 62 62 2 144 156 8/07
Terapia zastępcza komórkami beta Przeszczepienie wysp trzustkowych 500 micron Paul Lacy Prof. Moskalewski Pierwsze udane przeszczepienie wysp trzustkowych u ludzi
Przeszczepianie wysp trzustkowych Ponad 50 ośrodków na świecie Allotransplantacje: 941 Autotransplantacje: 267
CUKRZYCA insulinoterapia SCHYŁKOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK dializoterapia trzustki Przeszczepienie wysp trzustkowych Przeszczepienie nerki IMMUNOSUPRESJA
Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki SPKTx - simultaneous pancreas and kidney transplantation Przeszczepienie trzustki u chorego z działającym przeszczepem nerki PAK - pancreas after kidney transplantation Przeszczepienie samej trzustki PTA - pancreas transplantation alone
Pancreas Transplant Categories Non-US SPK, PAK and PTA Transplants 1/1/1988 12/31/2003 500 400 300 PTA PAK SPK 200 100 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 8/04
Możliwości zastosowania terapii zastępczej komórkami beta w zależności od zaawansowania choroby PTA PTA ITx - przeszczepienie samej trzustki przeszczep wyprzedzający schyłkowa niewydolność nerek nefropatia cukrzycowa cukrzyca SPKTx - jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki PAK IAK ITx niestabilna dializy ktx SPKTx - przeszczepienie trzustki u chorego z działającym przeszczepem nerki PAK IAK - przeszczepienie wysp trzustkowych u chorego z działającym przeszczepem nerki - przeszczepienie wysp trzustkowych
JEDNOCZASOWY PRZESZCZEP TRZUSTKI I NERKI Tomografia komputerowa (3D)
LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE I ERA: ATG, CsA, Aza, sterydy II ERA: mab(il-2r), CsA, MMF, sterydy III ERA: ATG, Tac, MMF, sterydy
Transplantacja: - całej trzustki - segmentu trzustki
Pobranie trzustki, nerek i wątroby
Rekonstrukcja naczyniowa przeszczepu trzustki
SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI splenic v. Podwiązanie naczyń śledzionowych - 1 splenic a. Wytworzenie przetoki t-ż na obwodowych końcach naczyń śledzionowych - 1 splenic a. splenic v.
SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI Technika czterech zespoleń naczyniowych 23 chorych
PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI Zespolenie tętnicze trzustki
Zaopatrzenie części zewnątrzwydzielniczej trzustki - zespolenie z pęcherzem moczowym - zespolenie z pętlą jelita cienkiego - zablokowanie przewodu trzustkowego żywicą polimeryzującą
PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI Izoperystaltyczne zespolenie dwunastnicy przeszczepu trzustki z pętlą Roux
PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI
SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI Zespolenie jelita cienkiego z przekrojem segmentu trzustki 20 Jelito cienkie
SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI
PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI
SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI caval vein aorta splenic v. Blokada przewodu trzustkowego żywicą polimeryzującą - 5 chorych splenic a. ext. iliac a. int. iliac a. int. iliac v.
PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI (konwersja)
De Roover A i wsp. Transplantation 2007, 84, 795 Zibari BG i wsp. Ann Surg 2001, 233, 639 Biopsja
Zespolenie żylne przeszczepianej trzustki: - do układu żyły wrotnej biorcy - do układu żyły głównej biorcy
PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI zespolenie żylne do układu ż. głównej dolnej
PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI zespolenie żylne do układu ż. wrotnej - 12 chorych
128 Jednoczasowych przeszczepów trzustki i nerki (spktx) (1988-2017) I era (1988-1999) 25 Segmentalny przeszczep trzustki 12 zespolenie żylne układ ż. wrotnej II era (1999-2017) 103 przeszczep całej trzustki 91 zespolenie żylne układ ż. głównej dolnej
Historia choroby biorców przeszczepu trzustki i nerki Średni wiek chorych w czasie transplantacji 34 (24-52) lata spktx Wykrycie cukrzycy 12 (4-28 lat) Czas trwania cukrzycy przed tx 22 (9-32) lata Czas dializ 24 (0-120) miesięcy Całkowita utrata wzroku z powodu retinopatii cukrzycowej - 20%
Charakterystyka biorców Rodzaj leczenia nerkozastępczego 19,7% Wyprzedzający spktx 9,0% Dializy otrzewnowe 71,2% Hemodializy
Liczba chorych Odsetek chorych Chorzy dializowani z powodu nefropatii cukrzycowej w Polsce w latach 1992-2003 2500 Liczba chorych Odsetek chorych 18,1% 19,7% 20,6% 20,0% 2000 15,5% 2041 1500 1000 500 4,7% 142 6,1% 224 7,9% 333 9,0% 436 11,6% 10,3% 565 709 11,6% 800 14,1% 1088 1304 1689 2359 15,0% 10,0% 5,0% 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 0,0% Puka J. i wsp. Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce 2003
Potencjalni biorcy jednoczasowego przeszczepienia trzustki i nerki w Polsce 2359 dializowanych - nefropatia cukrzycowa 709 cukrzyca typ 1 ok. 60 cukrzyca typu 1 zaczynających dializy 769 Spktx ~ 3 % W 2005 roku w Polsce przeszczepiono łącznie 23 trzustki w 5 ośrodkach
Wyniki Porównanie skumulowanych wskaźników przeżycia 1,0 0,9 0,8 biorcy przeszczepów 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1 rok 3 lata 5 lat dializowani P<0,01 0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650 Czas (dni) 10 lat biorcy 98,7 92,8 89 61 dializowani 98,1 86 68,1 33 Różnica przeżycia pomiędzy chorymi leczonymi transplantacją a oczekującymi na przeszczep zaczyna być widoczna po 3 latach od rozpoczęcia hemodializ.
Wyniki Porównanie skumulowanych wskaźników przeżycia 1,0 0,9 nerka 0,8 0,7 nerka i trzustka 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1 rok 3 lata 5 lat nerka 88,1 85,7 85,7 nerka i trzustka 81,7 79,3 79,3 ns 0 365 730 1095 1460 1825 2190 Czas (dni) Skumulowane wskaźniki przeżycia biorców samej nerki oraz trzustki i nerki nie różniły się znamiennie miedzy sobą, chociaż dla tych ostatnich były niższe o 6%.
Wyniki Porównanie skumulowanych wskaźników czynności nerki przeszczepionej 1,0 0,9 0,8 0,7 nerka i trzustka nerka 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1 rok 3 lata 5 lat nerka 89,3 87 78,3 nerka i trzustka 95 95 95 p<0,05 0 365 730 1095 1460 Czas (dni) Skumulowany wskaźnik czynności przeszczepionej nerki był znamiennie wyższy po przeszczepieniu trzustki i nerki.
Wyniki Skumulowany wskaźnik czynności trzustki przeszczepionej 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1 rok 3 lata 5 lat trzustka 74,3 74,3 74,3 0 365 730 1095 1460 1825 Czas (dni)
Powikłania po przeszczepieniu trzustki A. Immunologiczne B. Chirurgiczne - zakrzepca naczyń przeszczepianej trzustki - zakażenia - zapalenie trzustki 11% zamiana zespolenia pęcherzowego na jelitowe
urazy mechaniczne czas niedokrwienia <20hrs podczas pobrania Uszkodzenie poreperfuzyjne czynniki immunologiczne obrzęk przeszczepu trzustki PTX 14 DNI Betacell mass ZAKAŻENIE NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA
Zapalenie trzustki przeszczepionej
Zakrzepica naczyń trzustki przeszczepionej u biorcy ~ 15%
Schemat podejmowania decyzji Chory z cukrzycą typ 1 i schyłkową niewydolnością nerek Przeciwwskazania do jednoczasowej transplantacji trzustki i nerki? obecne 769 Spktx ~ 3 % brak Możliwość transplantacji od żywego dawcy? brak Rozważyć przeszczep samej nerki od zmarłego lub żywego dawcy dializy insulinoterapia tak Chory leczony dializami? nie tak Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki Lista oczekujących na jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki Transplantacja od żywego dawcy PALKTX Wyprzedzające przeszczepienie nerki z jednoczasową transplantacją trzustki Bliska konieczność leczenia dializami Wiseman A Current Diab Rep 2010, 10, 385
Kiedy wykonać transplantację trzustki u biorcy nerki od żywego dawcy (PALKTX)? Poziom HbAc1 norma wysoki norma KONTOLA GLIKEMII prawidłowa hyperglikemia napady hipoglikemii Pozostawić LKtx PALKTX IALKTX
PRZESZCZEPIANIE WYSP TRZUSTKOWYCH Insulinoniezależność 80 % po roku od Itx
Wyspy trzustkowe są lekiem Labolatorium izolacji wysp trzustkowych
Nastrzyknięcie przewodów trzustkowych enzymem (kolagenaza)
Trawienie trzustki w komorze Ricordiego
Oczyszczanie wysp trzustkowych COBE 2991
Infuzja wysp trzustkowych do układu żyły wrotnej biorcy Przezskórne, przezwątrobowe nakłucie żyły wrotnej 500 micron Wstrzyknięcie wysp (strzykawką) lub wlew kroplowy (bag infusion)
Porównanie przeszczepiania trzustki i wysp trzustkowych Operacja Izolacja wysp powikłania pooperacyjne następne infuzje wysp
PRZESZCZEPIANIE WYSP TRZUSTKOWYCH 2006, 355: 1318 maj 2001 czerwiec 2005 36 chorych (77 Itx)
PRZESZCZEPIANIE WYSP TRZUSTKOWYCH Nie potwierdzono w badaniu wieloośrodkowym dobrych wyników z Edmonton 2006, 355: 1318 2006, 355: 1318 Brak konieczności przyjmowania insuliny u 24% chorych po 2 latach od udanej transplantacji Immunizacja biorców wysp 71% PRA >50% niepowodzenie i odstawienie immunosupresji Niekorzystne zjawisko może rzutować na potencjalne przeszczepienia (ktx, ptx, itx) w przyszłości u danego biorcy. Campbell PM iwsp. High risk of sensitization after failed islet transplantation Am J Transplant 2007, 7, 2311
Porównanie czynności przeszczepu trzustki i wysp trzustkowych (obserwacje odległe) Ann Surg 2004, 240: 63
Porównanie kosztów przeszczepiania trzustki i wysp trzustkowych Ann Surg 2004, 240: 63
Porównanie kosztów przeszczepiania wysp trzustkowych i całej trzustki przeszczepianie wysp trzustkowych pobranie izolacja wysp = przeszczepianie całej trzustki pobranie koszt operacji immunosupresja następne infuzje wysp = immunosupresja leczenie powikłań
Przeszczepienie trzustki i wysepek trzustkowych od żywych dawców Przeszczep segmentu trzustki Przeszczep wysp wyizolowanych z segmentu trzustki Pobranie laparoskopowe Lancet 2005, 365, 1642
Podsumowanie Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki przedłuża przeżycie chorych z cukrzycą i niewydolnością nerek w porównaniu z chorymi leczonymi insuliną i dializami. W przeciwieństwie do przeszczepienia wysp trzustkowych, przeszczepienie trzustki daje bardziej przewidywalne wyniki i powoduje dłuższe uniezależnienie biorcy od insuliny egzogennej. Przewiduje się, że przeszczepienie trzustki i transplantacja wysp trzustkowych będą metodami uzupełniającymi się. Nic nie wskazuje na to, że jeden rodzaj terapii zastąpi drugi.
F.G.Banting, Nagroda Nobla 1923 Insulin is not cure for diabetes, it is treatment Insulina leczy cukrzycę, ale nie jest sposobem na jej wyleczenie Terapia zastępcza komórkami beta nie wyleczy cukrzycy, lecz pozwala na fizjologiczne dostarczenie insuliny biorcy
Dziękuję za uwagę
Schemat podejmowania decyzji Wiseman A Current Diab Rep 2010, 10, 385 Chory z cukrzycą typ 1 i schyłkową niewydolnością nerek 1. Przeciwwskazania do jednoczasowej transplantacji trzustki i nerki? tak nie 2. Możliwość transplantacji nerki od żywego dawcy? nie ma Rozważyć przeszczep samej nerki od zmarłego lub żywego dawcy jest 3. Chory leczony dializami? Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki nie tak Lista oczekujących na jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki Transplantacja od żywego dawcy PALKTX Wyprzedzające przeszczepienie nerki z jednoczasową transplantacją trzustki Bliska konieczność leczenia dializami
Kiedy wykonać transplantację trzustki u biorcy nerki od żywego dawcy (PALKTX)? poziomh bac1 norma wysoki norma kontrola glikemia prawidłowa hyperglikemia napady hipoglikemii Pozostawić LKtx PALKTX IALKTX
Schemat podejmowania decyzji Wiseman A Current Diab Rep 2010, 10, 385 Chory z cukrzycą typ 1 i schyłkową niewydolnością nerek 1. Przeciwwskazania do jednoczasowej transplantacji trzustki i nerki? tak nie 2. Możliwość transplantacji nerki od żywego dawcy? nie ma Rozważyć przeszczep samej nerki od zmarłego lub żywego dawcy jest 3. Chory leczony dializami? Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki nie tak Lista oczekujących na jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki Transplantacja od żywego dawcy PALKTX Wyprzedzające przeszczepienie nerki z jednoczasową transplantacją trzustki Bliska konieczność leczenia dializami
Kiedy wykonać transplantację trzustki u biorcy nerki od żywego dawcy (PALKTX)? poziomh bac1 norma wysoki norma kontrola glikemia prawidłowa hyperglikemia napady hipoglikemii Pozostawić LKtx PALKTX IALKTX