FORMULARZA DO (FAKULTATYWNEGO) WYKORZYSTANIA PRZEZ ADMINISTRACJĘ ZAPYTUJĄCĄ I. WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI w sprawie ponadgranicznego delegowania pracowników w ramach zgodnie z art. 4 dyrektywy 96/71/EWG dotyczącej delegowania pracowników w ramach 1. Nr wniosku 2. Organ właściwy, który prosi o udzielenie informacji (wysyłający wniosek) 2.1. Nazwa: 2.6. Pieczęć: 2.2. Adres: 2.3. Telefon: 2.4. Faks / poczta elektroniczna : 2.7. Podpis: 2.5. Język(-i) możliwej komunikacji z właściwym organem: BG CZ DA DE EE EL EN ES FI FR HU IT LT LV MT NL PL PT RO SE SK SL ISL LI NOR Inne: 3. Państwo zapytujące Austria Belgia Bułgaria Cypr Dania Estonia Finlandia Francja Grecja Hiszpania Irlandia Litwa Luksemburg Łotwa Malta Niderlandy Niemcy Polska Portugalia Republika Czeska Rumunia Słowacja Słowenia Szwecja Węgry Włochy Zjednoczone Królestwo Islandia Liechtenstein Norwegia Other 4. Organ zapytywany (adresat wniosku) 4.1. Nazwa: 4.2. Adres: 4.3. Telefon: 4.4. Faks / poczta elektroniczna :
5. Dane pracownika, którego dotyczy zapytanie 5.1. Imię, nazwisko: 5.2. Adres w kraju, w którym pracownik wykonuje zwykle swoje obowiązki: 5.3. Data urodzenia: 5.4. Obywatelstwo: 5.5. Dodatkowe dane dotyczące tożsamości pracownika: 6. Pracodawca 6.1. Nazwisko lub pełna nazwa pracodawcy: 6.2. Adres stały 6.3. Telefon: 6.4. Faks / poczta elektroniczna :6.5. Numer rejestracji / ewidencji działalności gospodarczej 6.6. Inne przydatne informacje: 7. Uzasadnienie wniosku Powołując się na przepisy art. 4 dyrektywy 96/71/WE dotyczącej delegowania pracowników w ramach, niżej podpisany właściwy organ (patrz pkt 1 niniejszego wniosku) zwraca się z prośbą o udzielenie informacji na temat w/w pracownika delegowanego (patrz pkt 5 niniejszego wniosku) w terminie określonym w kodeksie postępowania ustalającym standardy współpracy : (Należy zaznaczyć odpowiednie pola) A. Informacje dodatkowe na temat pracodawcy potwierdzenie uregulowanego statusu prawnego pracodawcy na terytorium docelowego państwa członkowskiego potwierdzenie prowadzenia przez pracodawcę znaczącej działalności (np. średni obrót, data założenia przedsiębiorstwa) na terytorium danego państwa członkowskiego Sektor(-y) działalności W przypadku zakładu oferującego zatrudnienie czasowe: Potwierdzenie uzyskania upoważnienia lub dokonania rejestracji zgodnie z obowiązującymi przepisami w tej dziedzinie inne (wymienić). B. Dane dotyczące delegowania potwierdzenie rzeczywistego istnienia stosunku pracy pomiędzy pracodawcą określonym w pkt 6 a pracownikiem określonym w pkt 5 Początek okresu delegowania Czas trwania okresu delegowania Miejsce(-a) delegowania Funkcja sprawowana przez pracownika / rodzaj wykonywanej pracy inne (wymienić) 2
C. Informacje dotyczące warunków pracy i zatrudnienia pracownika na podstawie indywidualnej umowy o pracę lub też w świetle przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych bądź układów zbiorowych Wniosek o udostępnienie dokumentu określonego w art. 3 dyrektywy 91/533/EWG w sprawie obowiązku pracodawcy dotyczącego informowania pracowników o warunkach stosowanych do umowy lub stosunku pracy Czas pracy Długość przerwy Czas wypoczynku Okresy rozliczeniowe Łączna długość płatnego urlopu w roku praca codzienna praca cotygodniowa praca nocna inne (wymienić) codzienny tygodniowy nocnego inne (wymienić). Ewentualny fundusz urlopów płatnych wraz z zasadami działania Ewentualny fundusz na wypadek wstrzymania prac z powodu niekorzystnych warunków atmosferycznych wraz z zasadami działania Wysokość zadeklarowanego i wypłaconego wynagrodzenia oraz podstawa jego naliczenia Stawki wynagrodzenia za godziny nadliczbowe Świadczenia z tytułu delegowania Badania lekarskie prowadzone w docelowym państwie członkowskim Odbyte szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy inne (wymienić). Uwagi dodatkowe 3
FORMULARZA DO (FAKULTATYWNEGO) WYKORZYSTANIA PRZEZ DMINISTRACJĘ ZAPYTYWANĄ II. ODPOWIEDŹ NA WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI w sprawie ponadgranicznego delegowania pracowników w ramach zgodnie z art. 4 dyrektywy 96/71/EWG w sprawie delegowania pracowników w ramach 1. Nr wniosku 2. Organ właściwy do udzielenia informacji (wysyłający odpowiedź) 2.1. Nazwisko: 2.5. Pieczęć: 2.2. Adres: 2.3. Telefon: 2.4. Faks / poczta elektroniczna : 2.6. Podpis: 3. Organ zapytujący (adresat odpowiedzi) 3.1. Nazwa: 3.2. Adres: 3.3. Telefon: 3.4. Faks / poczta elektroniczna : I 4. Dane pracownika, którego dotyczy zapytanie 4.1. Nazwisko: 4.2. Adres: 4.3. Data urodzenia: 4.4. Obywatelstwo: II 5. Pracodawca 5.1. Nazwisko lub pełna nazwa pracodawcy: 5.2. Adres stały 5.3. Telefon: 5.4. Faks / poczta elektroniczna : 5.5. Numer rejestracji / ewidencji działalności gospodarczej: 5.6. Inne przydatne informacje: W odpowiedzi na wniosek z dnia przekazujemy żądane informacje: (data), oznaczony jw. (w pkt 1) niniejszym 4
A. Informacje dodatkowe na temat pracodawcy W/w pracodawca ma uregulowany status prawny na naszym terytorium W/w pracodawca (pkt 5) nie ma uregulowanego statusu prawnego (siedziby) na naszym terytorium W/w pracodawca prowadzi znaczącą działalność (np. średni obrót, data założenia przedsiębiorstwa, ) na naszym terytorium W/w pracodawca (pkt 5) nie prowadzi znaczącej działalności (np. średni obrót, data założenia: ) na naszym terytorium Dodatkowe informacje Sektory działalności W/w pracodawca (pkt 5), jako zakład oferujący zatrudnienie czasowe uzyskał upoważnienie lub dokonał rejestracji zgodnie z obowiązującymi przepisami w tej dziedzinie W/w pracodawca (pkt 5), jako zakład oferujący zatrudnienie czasowe nie uzyskał upoważnienia ani nie dokonał rejestracji zgodnie z obowiązującymi przepisami w tej dziedzinie inne (wymienić). B. Dane dotyczące delegowania Początek okresu delegowania: Długość okresu delegowania: Miejsce(-a) docelowe delegowania: Funkcja sprawowana przez pracownika / rodzaj wykonywanej pracy Inne (zgodnie z wyszczególnieniem): 5
C. Informacje dotyczące warunków pracy i zatrudnienia pracownika na podstawie indywidualnej umowy o pracę i/lub też w świetle przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych bądź układów zbiorowych Do formularza załączono dokument(-y) określony(-e) w art. 3 dyrektywy 91/533/EWG w sprawie obowiązku pracodawcy dotyczącego informowania pracowników o warunkach stosowanych do umowy lub stosunku pracy, a mianowicie: pisemną umowę o pracę i/lub pismo angażujące i/lub jeden lub więcej innych dokumentów Czas pracy: Przerwy Okresy wypoczynku Okresy rozliczeniowe Łączna długość płatnego urlopu w roku Ewentualny fundusz urlopów płatnych wraz z zasadami działania Ewentualny fundusz na wypadek wstrzymania prac z powodu niekorzystnych warunków atmosferycznych wraz z zasadami działania Wysokość zadeklarowanego i wypłaconego wynagrodzenia oraz podstawa jego naliczenia 6
Stawki wynagrodzenia za godziny nadliczbowe Świadczenia z tytułu delegowania Przeprowadzone okresowe badania lekarskie Odbyte szkolenia Inne (zgodnie z wyszczególnieniem): Uwagi dodatkowe 7
FORMULARZA DO (FAKULTATYWNEGO) WYKORZYSTANIA PRZEZ ADMINISTRACJę ZAPYTYWANą III. ODPOWIEDŹ NA WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI w sprawie ponadgranicznego delegowania pracowników w ramach zgodnie z art. 4 dyrektywy 96/71/EWG w sprawie delegowania pracowników w ramach 1. Nr wniosku 2. Organ właściwy do udzielenia informacji (wysyłający wniosek) 2.1. Nazwisko: 2.5. Pieczęć: 2.2. Adres: 2.3. Telefon: 2.4. Faks / poczta elektroniczna : 2.6. Podpis: 3. Organ zapytujący (adresat odpowiedzi) 3.1. Nazwisko: 3.2. Adres: 3.3. Telefon: 3.4. Faks / poczta elektroniczna : 4. Dane pracownika, którego dotyczy zapytanie 4.1. Nazwisko: 4.2. Adres: 4.3. Data urodzenia: 4.4. Obywatelstwo: 5. Pracodawca 5.1. Nazwisko lub pełna nazwa pracodawcy: 5.2. Adres: 5.3. Telefon: 5.4. Faks / poczta elektroniczna : 5.5. Numer rejestracji / ewidencji działalności gospodarczej: 5.6. Inne przydatne informacje: W odpowiedzi na wniosek z dnia (data), oznaczonego jw. (w pkt 1) informuję z przykrością, że nie jesteśmy w stanie przekazać państwu żądanych informacji. Powód/powody: 8