Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w projekcie Akademia Policjanta realizowanym przez Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Warszawie w partnerstwie z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Warszawie Filia w Radomiu w ramach Poddziałania 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Działania 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Kwestionariusz rekrutacyjny w wersji papierowej wraz z załącznikami należy złożyć, w terminie wskazanym w ogłoszeniu o rekrutacji, osobiście w Biurze Projektu Lidera bądź Partnera lub za pośrednictwem poczty. Kwestionariusz jest dostępny w wersji papierowej w Biurze Projektu w Warszawie lub Radomiu oraz w wersji elektronicznej do pobrania ze strony: www.word.waw.pl Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól kwestionariusza (jeśli pole nie może być wypełnione należy wpisać: nie dotyczy). Kwestionariusz w wersji papierowej należy wypełnić w sposób czytelny, komputerowo lub odręcznie DRUKOWANYMI literami.
1. DANE PERSONALNE 1.1 Imię (imiona) 1.2 Nazwisko 1.3 Data i miejsce urodzenia 1.4 Płeć kobieta mężczyzna 1.5 Wiek w chwili przystąpienia do projektu 1.6 Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu 1.7 Pesel 1.8 NIP _ 1.9 Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy, poczta Gmina/ miasto Powiat Województwo Gmina wiejska Gmina wiejsko-miejska Miasto do 25 tys. mieszkańców Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców 1.10 Adres zameldowania (wypełnić jeżeli jest inny niż zamieszkania) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy, poczta Gmina/ miasto Powiat Województwo 1.11 Numer telefonu stacjonarnego (z numerem kierunkowym) Gmina wiejska Gmina wiejsko-miejska Miasto do 25 tys. mieszkańców Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców
1.12 Numer telefonu komórkowego 1.13 Adres poczty elektronicznej ( e-mail) 2. INFORMACJE DODATKOWE 2.1 Poziom wykształcenia (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) wyższe policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe niepełne podstawowe uzyskany zawód / stopień tak 2.2 Posiadanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Stopień.. Rodzaj niepełnosprawności. Wydane od dnia..do dnia.. nie 3. MIEJSCE PRACY 3.1 Dokładna nazwa i adres 3.2 Komórka organizacyjna (pion policji) 3.3 Zajmowane stanowisko (główny zakres obowiązków) 3.4 Forma zatrudnienia
3.5 Numer telefonu służbowego 3.6 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) zatrudniony (w tym) rolnik samozatrudniony w administracji publicznej w dużym przedsiębiorstwie w średnim przedsiębiorstwie w małym przedsiębiorstwie w mikroprzedsiębiorstwie w organizacji pozarządowej pracownik w gorszym położeniu 3.7 Numer faxu służbowego 3.8 Adres poczty elektronicznej (służbowy) 4. ANALIZA POTRZEB SZKOLENIOWYCH 4.1 Wybrany moduł szkoleniowy: 1. Kontrola tachografów 2. Ratownictwo medyczne 3. Nauka jazdy kat. A, C lub D 4. Doskonalenie techniki jazdy (samochód osobowy, motocykl lub furgon) Wpisać JEDEN rodzaj szkolenia 4.2 Wybrany termin realizacji szkolenia (zgodnie z 4 pkt 7 Regulaminu naboru i rekrutacji oraz uczestnictwa w projekcie)
4.3 Uzasadnienie wyboru rodzaju szkolenia Świadomy/a z odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszej ankiecie są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania na piśmie o każdej ich zmianie.. Data i czytelny podpis Do niniejszego kwestionariusza należy dołączyć: 1. Deklarację uczestnictwa o przystąpieniu do projektu z własnej inicjatywy i wyrażenie zgody na uczestnictwo w szkoleniu poza godzinami pracy 2. Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów monitoringu i ewaluacji projektu Akademia Policjanta 3. Aktualne zaświadczenie o zatrudnieniu z zakładu pracy 4. Kserokopię dowodu osobistego potwierdzającą dane osobowe uczestnika