FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła Data wpływu formularza do Biura Projektu. podpis (wypełnia pracownik American Systems sp. z o.o.) Data rozpoczęcia udziału w projekcie: / / Dane uczestnika Imię (imiona):..... Nazwisko:..... Płeć (proszę zaznaczyć właściwe ): Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu:.. PESEL:... Zwrot kosztów opieki nad dzieckiem (do lat 7)/osobą zależną TAK*/NIE. *należy dostarczyć akt urodzenia dziecka lub zaświadczenie o opiece nad osobą zależną oraz umowę o zleceniu opieki osobie trzeciej na czas szkolenia Dane kontaktowe Ulica:... Nr domu:... Nr lokalu:... Nazwa miejscowości:... Kod pocztowy:... Obszar (proszę zaznaczyć właściwe ): obszar wiejski obszar miejski Gmina: Powiat:. 1
Województwo:.. Telefon stacjonarny:. Telefon komórkowy:.. Adres poczty elektronicznej: Dane dodatkowe Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwe ): brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Oświadczam, iż jestem zatrudniona/-y w: Miejsce zatrudnienia (pełna nazwa placówki) Adres korespondencyjny placówki Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Kod pocztowy i miejscowość: - Województwo: Powiat: Telefon kontaktowy: 2
Szkoła dla dorosłych Rodzaj placówki Placówka kształcenia ustawicznego /praktycznego Placówka doskonalenia zawodowego Inne prowadząca formalne kształcenie ustawiczne Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w (proszę zaznaczyć właściwe): W sektorze rolniczym W mikroprzedsiębiorstwie (do 9 pracowników) W małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) W średnim przedsiębiorstwie (od 59 do 249 pracowników) W dużym przedsiębiorstwie (powyżej 250 pracowników) W administracji publicznej W organizacji pozarządowej Oświadczam, że: Należę do mniejszości narodowej lub etnicznej Jestem osobą niepełnosprawną Jestem migrantem Proszę zaznaczyć właściwą opcję: Poziom obsługi komputera Jak często korzysta pan/pani z komputera zadowalajacy dobry słaby b. słaby codziennie ok. raz w tygodniu ok. dwa razy w tygodniu raz na dwa tygodnie kilka razy na miesiąc 3
OBSZAR NAUCZANIA Deklaruję iż prowadzę zajęcia lekcyjne w obszarach (proszę zaznaczyć właściwe): Mechatronika Sektor AGD Przemysł tekstylno - odzieżowy Przemysł ceramiczny ICT Przetwórstwo rolno spożywcze Zielona gospodarka Inne Deklaracja uczestnictwa w projekcie: Ja, niżej podpisana/y deklaruję uczestnictwo w projekcie Wirtualna szkoła dostępna szkoła, realizowanym przez American Systems Sp. z o.o., współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Deklaracja zapoznania się z regulaminem: Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem projektu oraz że zobowiązuje się do respektowania zawartych w nim postanowień. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych: Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Oświadczenie: Oświadczam, że pouczono mnie o odpowiedzialności, o której mowa w pkt. 3.6 Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w Programie Operacyjnym Kapitał Ludzki, tj. o obowiązku złożenia zgodnych z prawdą oświadczeń pod rygorem zwrotu pełnych kosztów szkolenia. 4
Załącznik nr 1 Zaświadczenie o zatrudnieniu..... Pieczęć zakładu pracy miejscowość, data Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani... zamieszkały/a... PESEL... jest zatrudniony/a w naszym zakładzie pracy na stanowisku...... od dnia.... na podstawie: umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia. umowy cywilno-prawnej Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika...... Pieczęć i podpis 5
Załącznik nr 2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu WIRTUALNA SZKOŁA DOSTĘPNA SZKOŁA realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu WIRTUALNA SZKOŁA DOSTĘPNA SZKOŁA, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu WIRTUALNA SZKOŁA DOSTĘPNA SZKOŁA, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania....... miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu 6