Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 314/2014 Wójta gm. Turośń Kościelna z dnia 12.08.2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. "Internet w Twoim zasięgu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Turośń Kościelna w województwie podlaskim" oraz załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU: Internet w Twoim zasięgu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Turośń Kościelna w województwie podlaskim Prosimy o czytelne wypełnienie rubryk wielkimi literami oraz zaznaczenie krzyżykiem odpowiedniego kwadratu I. PODSTAWOWE DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Nazwisko Imię (imiona) Data urodzenia Płeć kobieta mężczyzna Miejsce urodzenia PESEL Zameldowanie na pobyt Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości 1. ADRES ZAMELDOWANIA Stały Czasowy 2. ADRES ZAMIESZKANIA 1 3. DANE KONTAKTOWE Nr tel. komórkowego Nr tel. stacjonarnego Krótkie uzasadnienie chęci udziału w Projekcie 1 wypełnić tylko w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania 1
II. PODSTAWOWE DANE OSOBY ZGŁASZANEJ DO PROJEKU 2 Nazwisko Imię (imiona) Data urodzenia Płeć kobieta mężczyzna Miejsce urodzenia PESEL Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Wiek Rodzaj szkoły do której uczęszcza uczeń Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń Podstawowa Gimnazjum Ponadgimnazjalna 1. ADRES ZAMELDOWANIA Zameldowanie na pobyt Stały Czasowy 2. ADRES ZAMIESZKANIA 3 3. DANE KONTAKTOWE OPIEKUNA Nr tel. komórkowego Nr tel. stacjonarnego Krótkie uzasadnienie chęci udziału w Projekcie 2 wypełnić w przypadku kiedy osobą biorącą udział w Projekcie, jest inna osoba niż składająca wniosek 3 wypełnić tylko w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania 2
OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 4 Znaczny WAŻNE DO Stopień Umiarkowany Lekki BEZTERMINOWE Orzeczenie o WAŻNE DO BEZTERMINOWE Rodzaj Schorzenie narządu ruchu Schorzenie narządu wzroku Schorzenie narządu słuchu Upośledzenie umysłowe Inne - proszę wpisać jakie: 4 wypełnić jeśli dotyczy (jeśli dotyczy należy załączyć kserokopię orzeczenia) 3
Oświadczenia: 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe nie posiada dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe jest/nie jest 5 wyposażone w komputer. 4. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie: Internet w Twoim zasięgu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Turośń Kościelna w województwie podlaskim oraz, że akceptuję jego postanowienia, a także zobowiązuję się do jego przestrzegania. 5. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. 6. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu. 7. Wyrażam zgodę na bezpłatne zamontowanie na budynku, w którym mieszkam, zestawu do odbioru Internetu. 8. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem mnie do Projektu. 9. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja o zakwalifikowaniu, bądź niezakwalifikowaniu jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 10. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., (Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzebę procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu: Internet w Twoim zasięgu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Turośń Kościelna w województwie podlaskim, realizowanego przez Gminę Turośń Kościelna w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 11. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów Projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia, lub usunięcia. (Miejscowość, data) (Czytelny Podpis) 5 niepotrzebne skreślić 4
Uwaga! Do niniejszego formularza zgłoszeniowego należy dołączyć: 1. Kserokopię dowodu osobistego Wnioskodawcy (obligatoryjnie); 2. Deklarację uczestnictwa w Projekcie (obligatoryjnie); 3. Oświadczenie o wysokości dochodów netto (obligatoryjnie); 4. Zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Turośni Kościelnej (jeśli dotyczy); 5. Zaświadczenie szkoły o wynikach w nauce oraz otrzymywaniu stypendium socjalnego (jeśli dotyczy); 6. Orzeczenie o (jeśli dotyczy); 7. Dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w przypadku braku oświadczenia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Turośni Kościelnej o wysokości dochodów netto tj.: zaświadczenie o zarobkach netto za ostatni miesiąc kalendarzowy, lub odcinek od renty, lub emerytury (wydruk elektroniczny z banku), lub zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego, lub nakaz płatniczy podatku rolnego (1 ha przeliczeniowy odpowiada 250,00 zł miesięcznie w przypadku wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej; 202,58 zł 1 ha przeliczeniowy w przypadku otrzymywania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych), lub zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości zasiłku netto, lub oświadczenie z pracy dorywczej, lub decyzja, zaświadczenie o pobieraniu świadczeń rodzinnych i pielęgnacyjnych (jeśli dotyczy). 5