NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA

NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA B. ZAŁĄCZNIKI NUMERY DOŁĄCZONYCH WNIOSKÓW/DEKLARACJI WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH/ DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA/ DEKLARACJA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO ANKIETY INNE D. UBEZPIECZONY /WYPEŁNIĆ OSOBNY WNIOSEK/DEKLARACJĘ DLA KAŻDEGO UBEZPIECZONEGO/ NAZWISKO PŁEĆ (K/M) DATA URODZENIA PESEL SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI K M d d m m r r r r ADRES KORESPONDENCYJNY ULICA, MIEJSCOWOŚĆ 1 NUMER DOMU NUMER MIESZK. KOD POCZTOWY POCZTA, MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU ADRES E-MAIL /DRUKOWANE LITERY/ WYKONYWANY ZAWÓD Kod kreskowy Placówka Avivy WNIOSEK NR: A. RODZAJ WNIOSKU/DEKLARACJI UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE NOWA PERSPEKTYWA WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UMOWY UBEZPIECZENIA DEKLARACJA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO UBEZPIECZONY WSPÓŁUBEZPIECZONY DZIECKO C. UBEZPIECZAJĄCY /WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY UBEZPIECZAJĄCY JEST INNĄ OSOBĄ NIŻ UBEZPIECZONY/ NAZWISKO LUB NAZWA NUMER POLISY 1/9 Kod kreskowy Biuro Główe Avivy /PROSIMY WPISAĆ LICZBĘ ANKIET ORAZ OKREŚLIĆ ICH RODZAJ W SEKCJI O / /PROSIMY WPISAĆ LICZBĘ KARTEK ORAZ OKREŚLIĆ RODZAJ DOKUMENTÓW W SEKCJI O / PŁEĆ (K/M) DATA URODZENIA PESEL NIP /DOTYCZY PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH/ K M d d m m r r r r NUMER ZAWODU OBSŁUGA WÓZKA WIDŁOWEGO, MASZYN BUDOWLANYCH, KLASA RYZYKA PRACE NA WYSOKOŚCIACH MAKS. WYSOKOŚĆ W M CZYNNOŚCI FIZYCZNE PRZEMYSŁOWYCH, ROLNICZYCH ZAWODOWEGO NNW TAK NIE TAK NIE TAK NIE UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PLUS, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PERSPEKTYWA WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH /DOT. UMOWY DODATKOWEJ NA WYPADEK / Szczegółowy opis zawodu, w tym opis czyości fizyczych, rodzaju obsługiwaych maszy oraz typu i ładowości pojazdów prowadzoych w ramach pracy zawodowej. Dłuższy opis prosimy podać w sekcji O................................................................................................................................ 1 JEŚLI ADRES ZAMELDOWANIA JEST INNY, PROSIMY O JEGO PODANIE W SEKCJI O POLE DO UŻYTKU AVIVY E. PRZEDSTAWICIEL UBEZPIECZONEGO /WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY UBEZPIECZONYM JEST OSOBA NIEPEŁNOLETNIA, A PRZEDSTAWICIEL NIE JEST UBEZPIECZAJĄCYM/ NAZWISKO PIERWSZY UBEZPIECZONY DRUGI UBEZPIECZONY PŁEĆ (K/M) DATA URODZENIA PESEL SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI *L030* *L030* K M d d m m r r r r

WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH/DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA/DEKLARACJA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO to druk samokopiujący. Orygiał ależy przesłać do Biura Główego, kopia pozostaje u klieta. WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH/DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA/DEKLARACJA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO jest drukiem uiwersalym, który pozwala a: dokupieie umów dodatkowych Na Wypadek, Na Zdrowie, PZ, TERM do: Ubezpieczeia Uiwersalego, Ubezpieczeia Uiwersalego Plus, Ubezpieczeia Uiwersalego Perspektywa (złożeie wiosku o zawarcie umów dodatkowych), dokupieie umów dodatkowych Na Wypadek, Na Zdrowie, NP, SNW, KNW, PZ, TERM do Ubezpieczeia Uiwersalego Nowa Perspektywa (złożeie wiosku o zawarcie umów dodatkowych), otwarcie rachuku dedykowaego do Ubezpieczeia Uiwersalego Nowa Perspektywa (złożeie deklaracji otwarcia rachuku dedykowaego), dołączeie współubezpieczoego (partera) i/lub dziecka(dzieci) do Ubezpieczeia Uiwersalego Nowa Perspektywa (złożeie deklaracji przystąpieia do ubezpieczeia) W celu zawarcia ubezpieczeia Pakiet Medyczy Bądź Zdrów ależy wypełić wiosek przezaczoy dla tego produktu. W przypadku dyspozycji zmia roczicowych prosimy o złożeie odrębego formularza WNIOSKU O ZMIANY W UMOWIE UBEZPIECZENIA. Wspóly WNIOSEK/DEKLARACJA UBEZPIECZENIOWA składa się z III części: I część zawiera dae o: rodzaju ubezpieczeia, ubezpieczoym i ubezpieczającym, przedstawicielu ubezpieczoego, uposażoych, rachuku dedykowaym, Ubezpieczeiowych Fuduszach Kapitałowych, Ogólych Warukach Ubezpieczeia II część zawiera iformacje o zakresie ochroy ubezpieczeiowej oraz iformacje o staie zdrowia ubezpieczoego III część jest podsumowaiem obejmującym: składki, dae ageta, oświadczeia i zgody ubezpieczającego i ubezpieczoego. W przypadku gdy ubezpieczoy jest jedocześie ubezpieczającym, wypełieie sekcji C (ubezpieczający) oraz złożeie podpisu a str 9/9 (podpis ubezpieczającego) ie jest wymagae.

F. OSOBY UPOSAŻONE /WYPEŁNIĆ DLA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO I/LUB DEKLARACJI PRZYSTĄPIENIA DO UU NOWA PERSPEKTYWA/ 1. UPOSAŻENI NAZWISKO PŁEĆ(K/M) DATA URODZENIA K M d d m m r r r r UDZIAŁ W PROC. POKREWIEŃSTWO /W STOSUNKU DO UBEZPIECZONEGO/ NAZWISKO PŁEĆ(K/M) DATA URODZENIA K M d d m m r r r r UDZIAŁ W PROC. POKREWIEŃSTWO /W STOSUNKU DO UBEZPIECZONEGO/ 2. UPOSAŻENI ZASTĘPCZY NAZWISKO PŁEĆ(K/M) DATA URODZENIA K M d d m m r r r r UDZIAŁ W PROC. POKREWIEŃSTWO /W STOSUNKU DO UBEZPIECZONEGO/ NAZWISKO PŁEĆ(K/M) DATA URODZENIA SUMA 100% K M d d m m r r r r UDZIAŁ W PROC. POKREWIEŃSTWO /W STOSUNKU DO UBEZPIECZONEGO/ SUMA 100% G. RACHUNEK DEDYKOWANY /WYPEŁNIĆ DLA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO DO UU NOWA PERSPEKTYWA/ NAZWA (MAKSYMALNIE 26 ZNAKÓW) ZALICZKA NA POCZET SKŁADKI W WYMIARZE MIESIĘCZNYM, ZŁ H. PROCENTOWY UDZIAŁ UBEZPIECZENIOWYCH FUNDUSZY KAPITAŁOWYCH W ALOKOWANEJ CZĘŚCI SKŁADKI /WYPEŁNIĆ DLA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO DO UU NOWA PERSPEKTYWA/ AKCJI GWARANTOWANY STABILNY AKTYWNEJ SELEKCJI DŁUŻNY AKTYWNEJ SELEKCJI MIĘDZYNARODOWY ZRÓWNOWAŻONY DYNAMICZNY PIENIĘŻNY ZRÓWNOWAŻONY AKTYWNEJ SELEKCJI DYNAMICZNY AKTYWNEJ SELEKCJI SPÓŁEK DYWIDENDOWYCH GWARANCJI ZYSKU STABILNEGO WZROSTU SUMA 100% I. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO UBEZPIECZAJĄCEGO /PROSIMY WSKAZAĆ DLA UŁATWIENIA ZWROTU SKŁADEK LUB WYPŁATY Z POLISY/ J. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE NOWA PERSPEKTYWA UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PLUS, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PERSPEKTYWA OW TYMCZASOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE TUU/NPER/ / UMOWY DODATKOWE: OW TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE TUŻ/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA W RAZIE NIEZDOLNOŚCI DO PRACY NP/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA W RAZIE ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU SNW/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA W RAZIE KALECTWA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU KNW/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA WYPADEK WY/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO NA ZDROWIE ZD/NPER/ / WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH ZD-W/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA PZ/NPER// ANEKS Z DNIA // d d mm // r r r r d d mm r r r r UMOWY DODATKOWE: OW TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE OW UBEZPIECZENIA W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA OW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA WYPADEK TUŻ/J/ / PZ/J/ / WY/J// ZD/J// OW UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO NA ZDROWIE WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH ZD-W/NPER// ANEKS Z DNIA // d d mm // r r r r d d mm r r r r 2/9

Dokupieie umów dodatkowych do UU, UU Plus, UU Perspektywa Częstotliwość składki ubezpieczeiowej: jeżeli częstotliwość płatości składki w umowie główej i częstotliwość płatości składki a dzień rozpoczęcia pełej ochroy z tytułu umów dodatkowych różią się, do wiosku ależy dołączyć DRUK ZMIANY (dotyczy zmiay częstotliwości składki w umowie główej) Wyliczeie zaliczki a poczet składki: sposób kalkulacji wysokości pierwszej składki ma a celu dostosowaie termiów płatości składki z tytułu umowy dodatkowej do termiów opłacaia składki z tytułu umowy główej. Z tytułu umowy dodatkowej pobieraa jest zaliczka a poczet składki w wysokości odpowiadającej wielokrotości składki miesięczej, rówej liczbie miesięcy za okres od drugiej z kolei miesięczicy umowy główej po podpisaiu wiosku do ajbliższej daty płatości składki z tytułu umowy główej. Prosimy o wpłatę zaliczki a poczet składek a r seryjy wiosku Dokupieie umów dodatkowych/dołączeie współubezpieczoego i/lub dziecka/dzieci do UU Nowa Perspektywa Aby rozszerzyć krąg osób ubezpieczoych ależy dla współubezpieczoego (partera) oraz każdego dziecka wypełić osobe wioski/deklaracje, a w sekcji RODZAJ WNIOSKU zazaczyć odpowiedie pole: współubezpieczoy lub dziecko. Przykładowo: dla żoy i dwójki dzieci ależy dodatkowo wypełić 3 odrębe wioski/deklaracje i w każdym z ich w sekcji B Załącziki, wpisać umery pozostałych dwóch druków oraz liczbę dołączaych dokumetów. Sekcję Podsumowaie wysokości zaliczek a poczet składek prosimy wypełić tylko w jedym z ich. We wioskach/deklaracjach wymagay jest podpis ubezpieczoego, którego dokumet dotyczy oraz podpis ubezpieczającego (jeżeli ie jest tą samą osobą co ubezpieczoy). Prosimy o podaie wysokości zaliczek a poczet składek w wymiarze MIESIĘCZNYM oraz wpłatę a r polisy Otwarcie rachuku dedykowaego do UU Nowa Perspektywa Jeżeli otwieray jest więcej iż jede rachuek dedykoway do wskazaej polisy prosimy wpisać ich azwy i wysokości zaliczek a poczet składek za każdy z ich w sekcji O UWAGI I KOMENTARZE Prosimy o podaie wysokości zaliczek a poczet składek w wymiarze MIESIĘCZNYM oraz wpłatę a r polisy UWAGA! PROSIMY O SPRAWDZENIE ZGODNOŚCI DANYCH KLIENTA Z DANYMI Z JEGO DOWODU TOŻSAMOŚCI!

K. ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ SUMA UBEZPIECZENIA, SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA /W PRZYPADKU WNIOSKU O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH DO UU, UU PLUS, UU PERSPEKTYWA MOŻLIWE JEST DOKUPIENIE NASTĘPUJĄCYCH UMÓW DODATKOWYCH: TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE, POWAŻNE ZACHOROWANIE, NA WYPADEK I/LUB NA ZDROWIE PKT 1, 5-7/ SUMA UBEZPIECZENIA (SU) W ZŁ ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK 1 W ZŁ I. UBEZPIECZONY/WSPÓŁUBEZPIECZONY DODATKOWA UMOWA 1. TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE, 00, 2. UBEZPIECZENIE W RAZIE NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, 00, 3. UBEZPIECZENIE W RAZIE ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU, 00, 4. UBEZPIECZENIE W RAZIE KALECTWA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU, 00, 5. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA WYPADEK a. SU Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU, 00 b. SU Z TYTUŁU ŚMIERCI 50% 100 % SU WSKAZANEJ W PKT a c. SU Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY 100% SU WSKAZANEJ W PKT a d. WARIANT UMOWY I II III IV e. SYSTEM WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU PROPORCJONALNY PROGRESYWNY 6. UBEZPIECZENIE ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO NA ZDROWIE ŚWIADCZENIA LEKOWE Z TYTUŁU DODATKOWYCH ZDARZEŃ TYPU 2 WARIANT UMOWY POZIOM ŚWIADCZEŃ I II III IV Z MORATORIUM Z WYWIADEM 2 MEDYCZNYM 00,, 7. UBEZPIECZENIE W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA,, II. DZIECKO DODATKOWA UMOWA 1. TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE 10 000 ZŁ, 2. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA WYPADEK a. SU Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU 10 000 ZŁ 20 000 ZŁ b. SU Z TYTUŁU ŚMIERCI 50% SU WSKAZANEJ W PKT a c. WARIANT UMOWY I II III d. SYSTEM WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU PROPORCJONALNY 3. UBEZPIECZENIE ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO NA ZDROWIE ŚWIADCZENIA LEKOWE Z TYTUŁU DODATKOWYCH ZDARZEŃ TYPU 2 WARIANT UMOWY POZIOM ŚWIADCZEŃ I II III Z MORATORIUM 2 Z WYWIADEM MEDYCZNYM,, 4. UBEZPIECZENIE W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA 20 000 ZŁ, ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ ZALICZKI, 1 W PRZYPADKU WNIOSKU/DEKLARACJI DO UU NOWA PERSPEKTYWA WYSOKOŚĆ ZALICZEK NA POCZET SKŁADEK PODAWANA JEST W WYMIARZE MIESIĘCZNYM. W PRZYPADKU WNIOSKU DO UU, UU PLUS, UU PERSPEKTYWA WYSOKOŚĆ ZALICZEK NA POCZET SKŁADEK PODAWANA JEST ZGODNIE Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ OPŁACANIA SKŁADKI ZA UMOWĘ GŁÓWNĄ. JEŻELI UBEZPIECZAJĄCY WNIOSKUJE O ZMIANĘ CZĘSTOTLIWOŚCI, NALEŻY ZŁOŻYĆ DRUK ZMIANY, A WYSOKOŚĆ ZALICZKI PODAĆ WG NOWEJ CZĘSTOTLIWOŚCI. 2 PRZY WYBORZE UMOWY DODATKOWEJ NA ZDROWIE W WARIANCIE Z MORATORIUM NALEŻY ZŁOŻYĆ PODPIS W SEKCJI L (NIE DOTYCZY DEKLARACJI PRZYSTĄPIENIA DO UU NOWA PERSPEKTYWA). L. MORATORIUM /ZŁOŻYĆ PODPIS PRZY WYBORZE UMOWY DODATKOWEJ NA ZDROWIE W WARIANCIE Z MORATORIUM, NIE DOTYCZY DEKLARACJI PRZYSTĄPIENIA DO UU NOWA PERSPEKTYWA/ Oświadczam, iż zostałem poiformoway, że: 1. odpowiedzialość Towarzystwa jest wyłączoa w przypadku hospitalizacji spowodowaej ieprawidłowościami zdrowotymi występującymi u mie przed zawarciem pierwszej dodatkowej umowy ubezpieczeia, jak też hospitalizacji spowodowaej chorobą lub urazem będących astępstwem powyższych ieprawidłowości 2. odpowiedzialość za hospitalizację wyłączoą zgodie z pkt 1 zostaie przywrócoa po upływie 24 miesięcy ieprzerwaej ochroy ubezpieczeiowej udzielaej a podstawie pierwszej lub kolejych dodatkowych umów ubezpieczeia, jeżeli w tym czasie ie będę wymagał korzystaia z porad lekarskich, wykoywaia badań lub przyjmowaia leków w związku z tymi ieprawidłowościami. PODPIS UBEZPIECZONEGO/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO 3/9

W celu poprawego wypełieia wiosku/deklaracji ależy uzupełić astępujące pola: Wiosek/deklaracja Dokupieie umów dodatkowych Ubezpieczeie Uiwersale, Ubezpieczeie Uiwersale Plus, Ubezpieczeie Uiwersale Perspektywa Otwarcie rachuku dedykowaego Dokupieie umów dodatkowych do Ubezpieczeia Uiwersalego Nowa Perspektywa Dołączeie wspólubezpieczoego Ubezpieczeie Uiwersale Nowa Perspektywa Dołączeie dziecka A. Rodzaj wiosku/deklaracji B. Załącziki w przypadku dołączeia dodatkowych deklaracji lub dokumetów C. Ubezpieczający patrz kometarz we wiosku oraz opis a odwrocie str. 1 D. Ubezpieczoy E. Przedstawiciel ustawowy wypełić, gdy osoba ubezpieczoa jest iepełoletia, a przedstawiciel ie jest ubezpieczającym F. Osoby uposażoe ie wypełieie ieobowiązkowe ie wypełieie ieobowiązkowe G. Rachuek dedykoway ie ie H. UFK ie ie I. Rachuek bakowy zwrot wypełieie ieobowiązkowe J. Ogóle waruki ubezpieczeia ie K. Zakres ochroy ubezpieczeiowej (z wyjątkiem pkt 2 i/lub 3) ie L. Moratorium (patrz kometarz we wiosku) ie (patrz kometarz we wiosku) ie Ł. Iformacje o ubezpieczoym i jego staie zdrowia (ie dotyczy umowy dodatkowej Na Zdrowie z moratorium oraz umowy dodatkowej Na Wypadek ie (ie dotyczy umowy dodatkowej Na Zdrowie z moratorium oraz umowy dodatkowej Na Wypadek ) (ie dotyczy umowy dodatkowej Na Wypadek ) M. Wysokość zaliczek podsumowaie N. Data rozpoczęcia pełej ochroy ubezpieczeiowej ie O. Uwagi wypełieie w razie koieczości P. Aeks do umowy ubezpieczeia ie R. Aget S. Oświadczeia T. Dodatkowe deklaracje wypełieie ieobowiązkowe U. Iformacje dotyczące procesu sprzedaży

INFORMACJE O UBEZPIECZONYM I JEGO STANIE ZDROWIA /NIE DOTYCZY OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO, UMOWY DODATKOWEJ NA ZDROWIE W WERSJI Z MORATORIUM ORAZ UMOWY DODATKOWEJ NA WYPADEK / Ł. PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZONYM I JEGO STANIE ZDROWIA I. WYWIAD MEDYCZNY 1. WZROST I WAGA Wzrost cm Waga kg 2. a Czy waga uległa zmiaie w ciągu ostatich 12 m-cy? TAK NIE Przyrost: kg Utrata: kg CZY KIEDYKOLWIEK ROZPOZNANO U PANA / PANI W przypadku udzieleia pozytywej odpowiedzi a którekolwiek z poiższych pytań prosimy o podaie szczegółów oraz prosimy zazaczyć właściwe: A- choroba aktualie leczoa, B- leczeie choroby zakończoe, C- choroba dotychczas ieleczoa iedowład, padaczkę, agłe utraty przytomości, występowaie ieskoordyowaych ruchów, sztywość karku, choroby demieliizacyje, polieuropatię, choroby aczyiowe układu erwowego, zapaleie cetralego układu erwowego, uszkodzeie erwów obwodowych? TAK NIE azwa choroby, data rozpozaia, przebieg i stosowae leczeie, data zakończeia leczeia, dae lekarza, pod którego opieką Pa(i) pozostawał(a)/pozostaje w związku z tą chorobą A B C b zaburzeia psychicze i zaburzeia zachowaia (psychozy, erwice, zaburzeia osobowości, zaburzeia astroju, zaburzeia a podłożu orgaiczym, zaburzeia rozwoju psychiczego, schizofreia, upośledzeie umysłowe, ie)? c przewlekłą obturacyją chorobę płuc, astmę oskrzelową, przewlekłe zapaleie oskrzeli, gruźlicę, zapaleie opłucej lub ią chorobę układu oddechowego? d chorobę iedokrwieą serca, występowaie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wady serca, podwyższoe ciśieie tęticze krwi lub ie choroby serca i układu krążeia? e awracające stay biegukowe, przewlekła iestrawość, chorobę wrzodową żołądka lub dwuasticy, choroby wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki i zaburzeia czyości jelit? f g cukrzycę, śpiączkę, choroby tarczycy, przytarczyc, aderczy, przysadki mózgowej? choroby erek (kamicę erkową, zapaleie erek, iewydolość erek i ie), choroby pęcherza i cewki moczowej? h owotwory łagode lub złośliwe, w tym owotwór krwi? i chorobę reumatyczą, bóle stawowe zwyrodieiowe, dę moczaową, dolegliwości bólowe kręgosłupa, a że ie dolegliwości arządów ruchu? Jeśli TAK, prosimy dołączyć do wiosku stosową akietę, odzaczyć fakt jej dołączeia w polu Ie a 1 stroie iiejszego wiosku oraz podać azwę akiety w sekcji O. j choroby skóry? k zaburzeia słuchu lub wzroku lub ie choroby uszu i oczu? Rozpozaie: Dioptrie: Lewe Prawe l wady wrodzoe lub choroby dziedzicze? ł m Czy w okresie ostatich sześciu miesięcy stwierdzoo u Paa/-i powiększeie węzłów chłoych? Czy rozpozao: u Pai choroby giekologicze (p. edometriozę, przewlekłe zapaleie przydatków i ie), u Paa choroby gruczołu krokowego (p. przerost gruczołu krokowego, ie)? 4/9

3. DODATKOWE INFORMACJE TAK NIE a Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pa(i) w szpitalu celem diagostyki lub leczeia? b Czy oczekuje Pa(i) a zabieg operacyjy lub kosultację lekarską? Z jakiego powodu?......... OD d d m m r r r r DO d d m m r r r r Kiedy? Z jakiego powodu?......... c d Czy przyjmował(a) Pa(i) lub przyjmuje leki z zaleceia lekarza przez okres dłuższy iż 15 di? Kiedy? Z jakiego powodu? Nazwy leków.......... Czy wykoywał(a) Pa(i) badaia laboratoryje, obrazowe, czyościowe, których wyik wymagał dalszej obserwacji, diagostyki lub leczeia? Kiedy? Z jakiego powodu? Jakie badaia?......... e Czy zaiechał(a) Pa(i) zlecoych w pkt d badań w ciągu ostatich 3 lat? Kiedy? Z jakiego powodu? Jakie badaia?......... f g h Czy w ciągu ostatich 5 lat odbył(a) Pa(i) badaia okresowe (w związku z wykoywaą pracą lub zatrudieiem)? Kiedy i gdzie?.... Czy kiedykolwiek Pa(i) korzystał(a) lub był(a) skieroway/-a a kosultacje lekarskie, badaia lub leczeie związae z chorobą AIDS lub ifekcją HIV? Kiedy? Z czym było to związae (AIDS, HIV)? Jaki był wyik badaia?......... Stopień iepełosprawości: lekki umiarkoway zaczy Rodzaj iezdolości do pracy : częściowa całkowita Czy kiedykolwiek ubiegał(a) się Pa(i) lub otrzymał(a) świadczeie rehabilitacyje, retę chorobową, retę iwalidzką lub orzeczoo iezdolość do pracy, jakikolwiek stopień iepełosprawości? Prosimy podkreślić właściwe. Przyczya: Kiedy? Jak długo?......... i Czy przebywał(a) Pa(i) a zwolieiu lekarskim dłużej iż 1 m-c? Kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu?......... j Czy kiedykolwiek Pa(i) palił(a) papierosy (tytoń)? k Czy pije Pa(i) alkohol? Okres paleia papierosów (tytoiu): OD r r r r DO r r r r Dzieie szt. Ilość wypijaego tygodiowo alkoholu w jedostkach poiżej określoych: lampka wia 0,2l; małe piwo 0,33l; duże piwo 0,5l; kieliszek wódki 0,05l, według wzoru: 2 małe piwa tygodiowo (0,33l x 2)=0,66l. Jeśli Pa(i) ie pije, prosimy wpisać 0 Piwo, Wio, Moce alkohole, l Czy był(a) Pa(i) leczoy/-a lub zalecoo Pau/-i leczeie z powodu spożywaia alkoholu? Kiedy? Jak długo? Kiedy zakończoo leczeie?...... ł Czy zażywa lub zażywał(a) Pa(i) arkotyki lub ie środki odurzające? Jakie? Jak długo? Kiedy po raz ostati?...... m Czy ktoś z groa Paa/-i aturalych rodziców, braci lub sióstr chorował/ choruje lub zmarł a cukrzycę, owotwór, chorobę serca, utraty świadomości, choroby erek (torbielowatość erek, ie), załamaie erwowe lub jakikolwiek rodzaj choroby dziedziczej lub wrodzoej? Stopień pokrewieństwa? W jakim wieku rozpozao chorobę? Z jakiego powodu?...... Czy zawarł(a) Pa(i) w ciągu ostatich dwuastu miesięcy lub oczekuje Pa(i) a zawarcie jakiejkolwiek umowy ubezpieczeia a życie, w tym lub iym towarzystwie ubezpieczeiowym (z wyjątkiem iiejszego wiosku)? Nazwa towarzystwa...... o p Czy kiedykolwiek Paa/-i wiosek o ubezpieczeie a życie został odrzucoy, odroczoy lub zapropoowao Pau/-i zawarcie umowy ubezpieczeia a zmieioych warukach? Czy uprawia Pa(i) zajęcia zwiększoego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub uprawia Pa(i) sport wyczyowo lub zawodowo - w rozumieiu defiicji przyjętych w Ogólych Warukach Ubezpieczeia? Jeśli, prosimy dołączyć do wiosku stosową akietę, odzaczyć fakt jej dołączeia w polu Ie a 1 stroie iiejszego wiosku oraz podać azwę akiety w sekcji O. Nazwa towarzystwa:... Powód:... Odroczoy Odrzucoy Zmieioe waruki Rodzaj:......... r Czy przebywał(a) Pa(i) lub zamierza przebywać poza Uią Europejską lub Ameryką Półocą dłużej iż 30 di? Miejsce i cel pobytu:...... OD mm r r r r DO mm r r r r 5/9

II. DANE LEKARZA, Z KTÓREGO USŁUG KORZYSTA UBEZPIECZONY LUB DANE LEKARZA RODZINNEGO NAZWISKO I LEKARZA PROWADZĄCEGO LUB RODZINNEGO NAZWA I ADRES PAŃSTWOWEJ LUB PRYWATNEJ PLACÓWKI MEDYCZNEJ, W KTÓREJ PRZYJMUJE LEKARZ PROWADZĄCY LUB RODZINNY III. DODATKOWE WYJAŚNIENIA NR PYTANIA SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE I WYJAŚNIENIA................................................................................................................................................................................................................................................................ Oświadczeie: Ja, iżej podpisay/podpisaa, oświadczam, że wszystkie dae zawarte w iiejszym wiosku są prawdziwe, zgode z moją wiedzą i są przekazae w dobrej wierze. DATA d d m m r r r r PODPIS UBEZPIECZONEGO/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO IV. INFORMACJE O SKIEROWANIU NA BADANIA MEDYCZNE PODSTAWA DO SKIEROWANIA NA BADANIA: WIEK UBEZPIECZONEGO I WYSOKOŚĆ SU NAZWISKO I LEKARZA MIEJSCOWOŚĆ DATA BADAŃ d d m m r r r r 6/9

PODSUMOWANIE WYSOKOŚCI ZALICZEK NA POCZET SKŁADEK M. WYSOKOŚCI ZALICZEK NA POCZET SKŁADEK UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE NOWA PERSPEKTYWA /WYSOKOŚCI ZALICZEK W WYMIARZE MIESIĘCZNYM WPŁATA NA NUMER POLISY/ ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU UMÓW UBEZPIECZONEGO ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU UMÓW WSPÓŁUBEZPIECZONEGO ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU UMÓW DZIECI ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU UMOWY PAKIETU MEDYCZNEGO BĄDŹ ZDRÓW SUMA, ZŁ, ZŁ, ZŁ, ZŁ, ZŁ ZALICZKA NA POCZET WZROSTU SKŁADKI Z TYTUŁU UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIE SKŁADKI ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU RACHUNKÓW DEDYKOWANYCH ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ ZALICZKI NA POCZET SKŁADEK WYLICZONA W WYMIARZE MIESIĘCZNYM, ZŁ, ZŁ,, ZŁ UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PLUS, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PERSPEKTYWA /WYSOKOŚĆ ZALICZKI WPŁATA NA NUMER SERYJNY NINIEJSZEGO WNIOSKU/ DZIEŃ I MIESIĄC ROCZNICY UBEZPIECZENIA d d m m AKTUALNA CZĘSTOTLIWOŚĆ PŁATNOŚCI SKŁADKI W UMOWIE GŁÓWNEJ MIESIĘCZNA KWARTALNA PÓŁROCZNA ROCZNA CZĘSTOTLIWOŚĆ PŁATNOŚCI SKŁADKI NA DZIEŃ ROZPOCZĘCIA PEŁNEJ OCHRONY Z TYTUŁU UMÓW DODATKOWYCH 1 MIESIĘCZNA KWARTALNA PÓŁROCZNA ROCZNA 1 DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DRUK ZMIANY CZĘSTOTLIWOŚCI SKŁADKI W UMOWIE GŁÓWNEJ, JEŻELI PODANE CZĘSTOTLIWOŚCI RÓŻNIĄ SIĘ. UWAGA: PIERWSZA SKŁADKA Z TYTUŁU DOKUPOWANEJ UMOWY DODATKOWEJ MOŻE BYĆ NIŻSZA OD SKŁADKI REGULARNEJ PŁATNEJ ZGODNIE Z OBOWIĄZUJĄCĄ CZĘSTOTLIWOŚCIĄ ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ ZALICZKI NA POCZET SKŁADKI, ZŁ, ZŁ PŁATNOŚĆ PRZELEWEM POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA SKŁADEK W ŁĄCZNEJ WYSOKOŚCI DO 2500 ZŁ 2, ZŁ... PODPIS AGENTA 2 KWOTĘ W WYSOKOŚCI POWYŻEJ 2500 ZŁ UBEZPIECZAJĄCY WPŁACA BEZPOŚREDNIO NA RACHUNEK BANKOWY TOWARZYSTWA. AGENT NIE JEST UPOWAŻNIONY DO PRZYJMOWANIA KWOT POWYŻEJ 2500 ZŁ W FORMIE GOTÓWKOWEJ. DZIEŃ PRZYJĘCIA SKŁADEK PRZEZ AGENTA NIE JEST JEDNOZNACZNY Z DATĄ WPŁATY W MYŚL OWU. N. DATA ROZPOCZĘCIA PEŁNEJ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ /WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU WNIOSKU O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH DO UU, UU PLUS, UU PERSPEKTYWA/ DATA ROZPOCZĘCIA PEŁNEJ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Z TYTUŁU DOKUPOWANYCH UMÓW DODATKOWYCH (PEŁNA OCHRONA ROZPOCZYNA SIĘ OD DRUGIEJ MIESIĘCZNICY UMOWY GŁÓWNEJ NASTĘPUJĄCEJ PO DACIE PODPISANIA NINIEJSZEGO WNIOSKU): d d m m r r r r O. UWAGI I KOMENTARZE ORAZ DODATKOWE INFORMACJE................................................................................................................................ 7/9

P. ANEKS DO UMOWY UBEZPIECZENIA /NALEŻY PODPISAĆ W PRZYPADKU WNIOSKU O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH DO: UBEZPIECZENIA UNIWERSALNEGO, UU PLUS ALBO UU PERSPEKTYWA/ Niiejszy aeks (dalej Aeks ) jest zawieray w drodze porozumieia stro pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Towarzystwo ), a ubezpieczającym w umowie ubezpieczeia stwierdzoej polisą o umerze wskazaym we wstępie do iiejszego wiosku i staowi jedocześie aeks do tej umowy ubezpieczeia pod warukiem, że została oa zawarta a podstawie Ogólych Waruków Ubezpieczeia Uiwersalego, Ogólych Waruków Ubezpieczeia Uiwersalego PLUS albo Ogólych Waruków Ubezpieczeia Uiwersalego PERSPEKTYWA. Ubezpieczający podpisując Aeks, składa jedocześie Towarzystwu propozycję zmiay umowy ubezpieczeia, o której mowa powyżej, w sposób określoy w Aeksie, zaś oświadczeie Towarzystwa o przyjęciu oferty ubezpieczającego składaej w ramach iiejszego wiosku staowi jedocześie przyjęcie przez Towarzystwo tej propozycji zmiay umowy ubezpieczeia. 1. Użyte w Aeksie astępujące termiy ozaczają: a) główa umowa ubezpieczeia umowa ubezpieczeia zawarta a podstawie ogólych waruków wymieioych we wstępie do Aeksu; b) dodatkowa umowa ubezpieczeia dodatkowa umowa ubezpieczeia zawieraa jako uzupełieie główej umowy ubezpieczeia a podstawie oferty ubezpieczającego składaej w ramach iiejszego wiosku; c) wartość zadłużeia określoa a day dzień kwota wierzytelości przysługujących Towarzystwu z tytułu iezapłacoych składek ależych z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczeia; d) pozostała wartość zadłużeia określoa a day dzień, kwota wierzytelości przysługujących Towarzystwu z tytułu iezapłacoych składek ależych z tytułu dodatkowych umów ubezpieczeia zawartych wcześiej jako uzupełieie główej umowy ubezpieczeia a podstawie odrębych waruków ubezpieczeia, przy czym kwotę tych wierzytelości określają aeksy do główej umowy ubezpieczeia zawarte w związku z tymi umowami dodatkowymi. 2. Wszelkie pojęcia ie iż wskazae powyżej są stosowae w Aeksie zgodie ze zaczeiem adaym im przez ogóle waruki ubezpieczeia, a podstawie których została zawarta główa umowa ubezpieczeia oraz przez ogóle waruki dodatkowej umowy ubezpieczeia. 3. Towarzystwo alicza odsetki za opóźieie w zapłacie składek ależych z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczeia stosując zmieą stopę oprocetowaia ie wyższą iż WIBOR 6 (sześcio)-miesięczy powiększoy o 4 (cztery) pukty procetowe. 4. Zadłużeie tworzą iezapłacoe składki ależe z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczeia oraz odsetki, o których mowa powyżej. Składki ależe z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczeia są ależe że w okresie zawieszeia płatości składek z tytułu główej umowy ubezpieczeia. 5. Ubezpieczający może w każdej chwili dokoać spłaty części lub całości zadłużeia. 6. Towarzystwo a żądaie ubezpieczającego udziela w każdej chwili iformacji o wysokości zadłużeia. 7. Najpóźiej 49 (czterdzieści dziewięć) di przed roczicą umowy główej Towarzystwo przesyła ubezpieczającemu iformację o wysokości jego zadłużeia a dzień wskazay w tej iformacji, wyodrębiając: a) wartość zadłużeia powstałego w okresie od ostatiej roczicy umowy główej oraz b) wartość zadłużeia powstałego w okresie 12 (dwuastu) miesięcy bezpośredio poprzedzających okres, o którym mowa powyżej. 8. Jeżeli ubezpieczający do roczicy umowy główej, o której mowa w ust. 7, ie spłaci zadłużeia, o którym mowa w ust. 7 pkt b, wówczas Towarzystwo będzie uprawioe do odliczeia z jego rachuku jedostek maksymalie iej liczby jedostek, których wartość po potrąceiu ależych podatków będzie rówa kwocie tego zadłużeia określoej a dzień odliczeia. 9. Odliczeie, o którym mowa w ust. 8 ma miejsce po roczicy umowy główej, o której mowa w ust. 7, ie późiej jedak iż w termiie 90 (dziewięćdziesięciu) di od tej roczicy, proporcjoalie do udziału poszczególych fuduszy w rachuku jedostek i według wartości jedostek tych fuduszy obowiązującej a dzień odliczeia. 10. Odliczeie dokoae zgodie z ust. 8 powoduje zmiejszeie wartości zadłużeia ubezpieczającego o kwotę otrzymaą w wyiku tego odliczeia pomiejszoą o kwotę ależych podatków. 11. Aeks zmieia główą umowę ubezpieczeia w te sposób, że: a) świadczeia wypłacae z tytułu śmierci ubezpieczoego albo iezdolości ubezpieczoego do pracy albo wypłacae jako wartość odstąpieia od tej umowy podlegają pomiejszeiu o wartość zadłużeia, pozostałą wartość zadłużeia oraz kwotę ależych podatków, b) kwoty wypłacae jako częściowe lub całkowite wypłaty wartości lokacyjej ie mogą być wyższe iż wartość odstąpieia od umowy ubezpieczeia pomiejszoa o wartość zadłużeia, pozostałą wartość zadłużeia oraz kwotę ależych podatków, c) umowa rozwiązuje się, gdy suma wartości polisy oraz wartości lokacyjej pomiejszoa o wartość zadłużeia, pozostałą wartość zadłużeia oraz kwotę ależych podatków jest rówa lub miejsza od zera. 12. W razie zwrotu składek zapłacoych tytułem dodatkowej umowy ubezpieczeia z iych przyczy iż rozwiązaie umowy dodatkowej wskutek odstąpieia przez ubezpieczającego zwracaa kwota podlega pomiejszeiu o wartość zadłużeia oraz o pozostałą wartość zadłużeia, co powoduje zmiejszeie tego zadłużeia o kwotę dokoaego potrąceia. 13. W sprawach ieuregulowaych w Aeksie stosuje się postaowieia główej umowy ubezpieczeia. 14. Aeks wchodzi w życie z chwilą zawarcia pierwszej dodatkowej umowy ubezpieczeia i obowiązuje przez czas trwaia główej umowy ubezpieczeia. 15. Aeks został sporządzoy w dwóch jedobrzmiących egzemplarzach, po jedym dla każdej ze stro. Niiejszy aeks został przyjęty uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń a Życie Spółka Akcyja z 18 marca 2015 roku. PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO PODPIS UBEZPIECZONEGO/PIERWSZEGO UBEZPIECZONEGO PODPIS WSPÓŁUBEZPIECZONEGO/DRUGIEGO UBEZPIECZONEGO 8/9

R. AGENT NUMER NAZWISKO S. OŚWIADCZENIA, UPOWAŻNIENIA I DEKLARACJE Ja, iżej podpisay: 1. jako Ubezpieczający potwierdzam okazaie mi przez ageta i zapozaie się z treścią pełomocictwa/upoważieia do wykoywaia czyości daego rodzaju w imieiu lub a rzecz podmiotów Grupy Aviva 1 oraz oświadczam, że przed sporządzeiem iiejszego wiosku otrzymałem ogóle waruki ubezpieczeia wymieioe we wiosku i zapozałem się z ich treścią; 2. oświadczam, że wszystkie dae zawarte w iiejszym wiosku są prawdziwe, zgode z moją wiedzą i są przekazae w dobrej wierze; 3. jako Ubezpieczoy upoważiam Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie SA do zasięgaia w iych zakładach ubezpieczeń, zakładach opieki zdrowotej oraz w iych podmiotach wykoujących działalość lecziczą w rozumieiu przepisów o działalości lecziczej, a że u lekarzy, dotyczących mie iformacji o okoliczościach związaych z oceą ryzyka ubezpieczeiowego, w tym w szczególości dotyczących mojego stau zdrowia i weryfikacji podaych przeze mie daych oraz iformacji o okoliczościach związaych z ustaleiem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczeia i wysokości tych świadczeń, z wyłączeiem wyików badań geetyczych, jak rówież do udzielaia w im zakresie iformacji a mój temat iym zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Z przyczy uzasadioych treścią stosuku ubezpieczeia powyższe upoważieie ie wygasa z chwilą mojej śmierci 2 ; 4. wyrażam iiejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie SA przetwarzało moje dae osobowe podae w iiejszym wiosku oraz wszelkich iych oświadczeiach związaych z zawarciem i wykoaiem wioskowaej umowy ubezpieczeia lub iych umów ubezpieczeia, jak rówież uzyskae z iych źródeł a podstawie udzieloego przeze mie upoważieia. Jedocześie oświadczam, że zostałem poiformoway o celach przetwarzaia daych, którymi są zawarcie umowy ubezpieczeia, jej wykoaie i zachęcaie do zawieraia iych umów ubezpieczeia, jak rówież prawie wglądu do tych daych i ich poprawiaia (bez możliwości usuwaia lub poprawiaia daych staowiących podstawę ocey ryzyka ubezpieczeiowego lub ustaleia prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczeia i wysokości tych świadczeń) oraz o tym, że podawaie wymieioych daych jest obligatoryje wyłączie wobec faktu zawieraia umowy ubezpieczeia; 5. jako Ubezpieczoy upoważiam Ubezpieczającego do wyrażaia w moim imieiu zgody a zmiay w warukach wioskowaej umowy ubezpieczeia; 6. ie 3 jestem osobą zajmującą ekspoowae staowisko politycze 4 mającą miejsce zamieszkaia poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niiejsze oświadczeie jest składae pod rygorem odpowiedzialości karej za podaie daych iezgodych ze staem faktyczym. 7. jako Ubezpieczający oświadczam, że aget przyjął iiejszy wiosek we wskazaej obok dacie: d d m m r r r r 1 Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie SA i jedostki powiązae z ią w rozumieiu przepisów o rachukowości oraz zarządzae przez ie fudusze emerytale i iwestycyje. 2 Pukt 3 ie dotyczy wiosku o otwarcie rachuku dedykowaego. 3 Niepotrzebe skreślić. 4 Przez osoby zajmujące ekspoowae staowiska politycze rozumie się astępujące osoby fizycze: a) szefów państw, szefów rządów, miistrów, wicemiistrów lub zastępców miistrów, człoków parlametu, sędziów sądów ajwyższych, trybuałów kostytucyjych oraz iych orgaów sądowych, których orzeczeia ie podlegają zaskarżeiu, z wyjątkiem trybów adzwyczajych, człoków trybuałów obrachukowych, człoków zarządów baków cetralych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojych, człoków orgaów zarządzających lub adzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te fukcje publicze w okresie roku od dia zaprzestaia spełiaia przesłaek określoych w tych przepisach, b) małżoków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z imi we wspólym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżoków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z imi we wspólym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a że jedyymi uprawioymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały oe założoe a rzecz tych osób. T. DODATKOWE DEKLARACJE UBEZPIECZONEGO I UBEZPIECZAJĄCEGO /ZAKREŚLENIE PONIŻSZYCH ODPOWIEDZI OZNACZA ZGODĘ/ ZGODY UBEZPIECZAJĄCY Jestem zaiteresoway/zaiteresowaa otrzymywaiem iformacji o promocjach i rabatach oraz ofert iych podmiotów z grupy Aviva 1. Zgadzam się a przetwarzaie moich daych osobowych przez spółki grupy Aviva 1 oraz a wzajeme udostępiaie przez ie tych daych w celu oferowaia usług fiasowych i dalszego przetwarzaia przy wykoaiu tych usług oraz a połączeie moich daych w admiistrowaych zbiorach, rówież z iymi pozyskaymi daymi. Zgadzam się a przetwarzaie moich daych osobowych w celach marketigowych przez podmioty współpracujące ze spółkami grupy Aviva 1. UBEZPIECZONY Powyższa zgoda obejmuje przesyłaie iformacji hadlowych za pośredictwem środków komuikacji elektroiczej. Osobie, której dae dotyczą, przysługuje prawo dostępu do ich oraz do ich poprawiaia. ZGODA NA PRZESYŁANIE INFORMACJI O POLISIE: Jako Ubezpieczający wyrażam zgodę a przesyłaie wszelkich iformacji dotyczących wszystkich umów ubezpieczeia, w tym listów roczicowych i iformacji o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu tych umów, drogą elektroiczą a ostati wskazay przeze mie adres e-mail. 1 Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie SA i jedostki powiązae z ią w rozumieiu przepisów o rachukowości oraz zarządzae przez ie fudusze emerytale i iwestycyje. PODPIS UBEZPIECZONEGO/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, KTÓRY BĘDZIE STANOWIŁ WZÓR PODPISU U. INFORMACJE DOTYCZĄCE PROCESU SPRZEDAŻY PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO, KTÓRY BĘDZIE STANOWIŁ WZÓR PODPISU PODPIS AGENTA POTWIERDZAM WERYFIKACJĘ KLIENTA NA PODSTAWIE DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI POTWIERDZENIE POPRAWNOŚCI MERYTORYCZNEJ I ZGODNOŚCI Z PROCESEM SPRZEDAŻY PODPIS KIEROWNIKA GRUPY 9/9