PESEL. . Telefon stacjonarny

Transkrypt

1 ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie umów dodatkowych zawieszenie opłacania składek regularnych wznowienie po zawieszeniu ochrony ubezpieczeniowej zmiana wysokości składki lub sumy ubezpieczenia Ubezpieczony Prosimy wpisać dane Ubezpieczonego Głównego w przypadku zmiany częstotliwości opłacania składek, rezygnacji z indeksacji, zawieszenia opłacania składek regularnych, wznowienia po zawieszeniu ochrony ubezpieczeniowej, zmiany wysokości składki lub sumy ubezpieczenia. Nazwisko i imię Ulica i numer domu Kod pocztowy Miejscowość Telefon komórkowy Właściciel polisy Telefon stacjonarny Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Właścicielem polisy jest inna osoba niż Ubezpieczony. Jeżeli Właścicielem polisy jest osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna, prosimy podać imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentacji oraz załączyć kopię odpisu z KRS lub wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. Nazwisko i imię REGON Nazwa i siedziba firmy Adres do korespondencji Kod pocztowy Miejscowość Telefon komórkowy Telefon stacjonarny AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł wpłacony w całości

2 A. Zawarcie umów dodatkowych** Minimalna dla wszystkich umów wynosi zł. Proszę o zmianę w polisie następujących danych (zmiany dokonywane tylko w rocznicę polisy): Dodatkowe ubezpieczenie na życie Dodatkowe ubezpieczenie na życie z malejącą sumą ubezpieczenia Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego Dla sumy ubezpieczenia powyżej zł, może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być Dodatkowe ubezpieczenie przejęcia opłacania składek na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy zarobkowej i śmierci Ubezpieczonego w następstwie Dla sumy ubezpieczenia powyżej zł, może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku i śmierci Ubezpieczonego Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci Ubezpieczonego Dla sumy ubezpieczenia powyżej zł, może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie Możliwość wyboru tylko następujących sum ubezpieczenia zł, zł, zł, zł, zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek operacji medycznej Ubezpieczonego Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie posagowe dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa dziecka Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania dziecka Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek pobytu dziecka w szpitalu Umowa dodatkowa z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi B. Zmiana częstotliwości opłacania składek roczna półroczna kwartalna miesięczna, zł

3 C. Zmiana wysokości sumy ubezpieczenia Zmiany sum ubezpieczenia możliwe przy uwzględnieniu wartości określonych w Tabeli opłat i limitów * Dodatkowe ubezpieczenie na życie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy zarobkowej i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci Ubezpieczonego w następstwie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego w następstwie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek operacji medycznej Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania dziecka * Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek pobytu dziecka w szpitalu w następstwie D. Wypowiedzenie umów dodatkowych, z dniem: Rezygnacja z dodatkowych ubezpieczeń na życie może spowodować rozwiązanie j umowy, której zawarcie było uwarunkowane istnieniem umowy, z której następuje rezygnacja., zł, zł Data Dodatkowe ubezpieczenie na życie Dodatkowe ubezpieczenie na życie z malejącą sumą ubezpieczenia Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Dodatkowe ubezpieczenie przejęcia opłacania składek na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy zarobkowej i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek operacji medycznej Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie posagowe dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek pobytu dziecka w szpitalu Umowa dodatkowa z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi

4 E. Wznowienie po zawieszeniu ochrony ubezpieczeniowej** F. Zawieszenie opłacania składek Maksymalny okres zawieszenia to 6 miesięcy. wnioskuję o zawieszenie od dnia do dnia Wraz z niniejszym wnioskiem dołączam: Ankietę medyczną w przypadku rozszerzenia zakresu ubezpieczenia o zdarzenia będące następstwem oraz spowodowane innymi przyczynami kopię dowodu wpłaty składki Data Podpis Właściciela polisy Podpis Ubezpieczonego*** * Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola. ** W przypadku zawarcia umów dodatkowych, podwyższenia wysokości sumy ubezpieczenia oraz wznowienia po zawieszeniu ochrony ubezpieczeniowej prosimy wypełnić Ankietę medyczną, jeśli nastąpiło rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o zdarzenia będące następstwem oraz spowodowane innymi przyczynami. *** Podpis Ubezpieczonego jest wymagany jedynie w przypadku zawarcia umowy dodatkowej, zmiany sumy ubezpieczenia, jeżeli składka jest finansowana ze środków Ubezpieczonego. Jeśli Ubezpieczony nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, wymagany jest podpis przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego

5 ubezpieczenia Numer wnioskupolisyświadectwa uczestnictwacertyfi katu Formularz AML Dodatkowe oświadczenie klienta AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. na podstawie ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz fi nansowaniu terroryzmu z dnia 16 listopada 2000 r. jest zobowiązane do pozyskania od swoich klientów poniższych informacji. Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami. Dane klienta 1 Nazwa (fi rma) 1 Obywatelstwo 1 polskie Prosimy wypełnić, jeśli poniższe dane nie występują we wniosku. Adres zamieszkaniasiedziby (w przypadku gdy różni się od adresu podanego we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domulokalu Kraj Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (Czym się zajmuje PanaPani fi rma?) 2 Źródła pochodzenia majątku w związku z finansowaniem umowy (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): umowa o pracę działalność gospodarczaudziały w spółkachwolny zawód darowizna spadek wygrana losowa kredyt emerytura lub renta odmawiam podania Beneficjent rzeczywisty 3 Oświadczam, że posiadam beneficjenta rzeczywistego (przez benefi cjenta rzeczywistego rozumie się osobę fi zyczną lub osoby fi zyczne, które sprawują nad klientem kontrolę albo mają na niego wpływ) Tak Nie Oświadczenie beneficjenta rzeczywistego wypełniane w przypadku kiedy klient: a) jest osobą niepełnoletnią lub ubezwłasnowolnioną, b) nie jest osobą fizyczną, c) lub w każdym przypadku kiedy z okoliczności wynika, że klient jest kontrolowany przez inną osobę fi zyczną. Dane beneficjenta rzeczywistego Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Obywatelstwo polskie Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domulokalu Kraj 1. Wypełnia osoba fi zyczna. 2. Prosimy wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej. 3. Za benefi cjenta rzeczywistego uznaje się, zgodnie z ustawą: a) osobę fi zyczną lub osoby fi zyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fi zyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność; b) osobę fi zyczną lub osoby fi zyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi fi nansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego w przypadku osób prawnych; c) osobę fi zyczną lub osoby fi zyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami fi nansowymi. AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł wpłacony w całości

6 PEP (osoba zajmująca eksponowane stanowisko polityczne, zamieszkująca poza terytorium RP) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. ( 1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Przepisy 1 3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. ) za podawanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym w związku z art. 9e ust. 5 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz fi nansowaniu terroryzmu oświadczam, że: jestem nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP) 4. Adres zamieszkania Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Obywatelstwo polskie Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domulokalu Kraj Osoba reprezentująca klienta 5 Dane pełnomocnika lub przedstawiciela ustawowegokuratora reprezentującego osobę fizyczną Adres zamieszkania Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Obywatelstwo polskie Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domulokalu Kraj Dane przedstawiciela reprezentującego osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej Rodzaj reprezentacji Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Rodzaj reprezentacji Oświadczenie osoby reprezentującej klienta Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 ( Towarzystwo ), moich danych osobowych wskazanych w niniejszym załączniku oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa, w tym w celu wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia, a ponadto w zakresie przewidzianym w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z poźn. zm.). W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania moich danych osobowych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Powody rezygnacji z ubezpieczenia 6 problemy fi nansowe (spłata kredytu, pożyczki, choroba, utrata pracy, ) brak satysfakcji z obsługi zakup go produktu ubezpieczeniowego (oferta konkurencji) przejście na emeryturęrentę zakup go produktu w AXA Życie TU S.A. wyniki zarządzania AXA Życie TU S.A. ubezpieczenie nie spełnia oczekiwań klienta. Jeżeli tak to dlaczego? Data Podpis klientaosoby reprezentującej klienta 4. Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fi zyczne (zgodnie z art. 2 ust. 1f Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz fi nansowaniu terroryzmu): a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków organów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d affaires oraz wyższych ofi cerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w niniejszym punkcie, b) małżonków osób, o których mowa w pkt. a) lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci tych osób, o których mowa w pkt. a), małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w pkt. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątków podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób, mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 5. Identyfi kacja DOTYCZY: a) przedstawiciela ustawowegokuratora w przypadku gdy klient jest osobą niepełnoletnią lub nieposiadającą pełnej zdolności do czynności prawnych, b) pełnomocnika w przypadku gdy w imieniu klienta będącego osobą fi zyczną działa osoba trzecia, c) osób reprezentujących osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej. 6. Wypełniane w przypadku wypłaty wartości wykupu, wypowiedzenia umowy, odstąpienia od umowy