WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER :

Transkrypt

1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W BIGORAJU Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER : - ARCHITEKTONICZNYCH * - W KOMUNIKOWANIU SIĘ* - TECHNICZNYCH * * - właściwe podkreślić I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie DANE PERSONALNE Imię/ imiona.nazwisko.. Data i miejsce urodzenia.. Dowód osobisty seria.. numer...wydany w dniu przez PESEL.. numer NIP... ADRES ZAMELDOWANIA ADRES DO KORESPONDENCJI (pobyt stały) Kod pocztowy Kod pocztowy Miejscowość... Miejscowość... Ulica... Ulica... Nr domu.nr m... Nr domu.nr m... Kontakt telefoniczny: nr kier. Kontakt telefoniczny: nr kier. nr telefonu. nr telefonu.

2 II. Stopień niepełnosprawności znaczny stopień niepełnosprawności* umiarkowany stopień niepełnosprawności* lekki stopień niepełnosprawności* całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji* całkowita niezdolność do pracy* częściowa niezdolność do pracy* I grupa inwalidzka* II grupa inwalidzka* III grupa inwalidzka* Ważność dokumentu:* stała okresowa do *właściwe podkreślić III. Miejsce realizacji zadania związanego z likwidacją barier IV. Przedmiot dofinansowania likwidacji barier V. Uzasadnienie składanego wniosku..

3 VI. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy. VII. Przewidywany całkowity koszt zadania. VIII. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu. IX. Termin rozpoczęcia prac. X. Przewidywany czas realizacji zadania. XI. Wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizacje zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek oraz informacja o dotychczasowych źródłach finansowania XII. Informacja o innych źródłach finansowania zadania związanego z likwidacją barier.

4 XIII. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat od dnia złożenia wniosku TAK NIE Cel (nazwa programu i/lub nazwa zadania ustawowego, w ramach którego przyznana została pomoc) Numer i data zawarcia umowy Kwota wykorzystana Kwota rozliczona Posiadam/ nie posiadam* wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu. Jeśli tak, podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania * - niepotrzebne skreślić XIV Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego 2. Oświadczenie o wysokości dochodów Wnioskodawcy i członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym załącznik nr 1 do wniosku 3. Zaświadczenie lekarskie załącznik nr 2 do wniosku 4. Akt własności budynku lub mieszkania, w którym ma być przeprowadzona likwidacja barier o ile dotyczy 5. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana o ile dotyczy 6. Zaświadczenie ze szkoły o kontynuowaniu nauki w przypadku osób, które ukończyły 16 rok życia o ile dotyczy 7. Orzeczenie o konieczności indywidualnego nauczania i kształcenia specjalnego oraz opinie z poradni psychologiczno pedagogicznej o ile dotyczy Dołączono do wniosku zaznaczyć właściwe

5 Uwaga! 1. O dofinansowanie ze środków Funduszu na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych może ubiegać się osoba niepełnosprawna, jeżeli ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopni ułatwi jej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. 2. O dofinansowanie na likwidację barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się, jeżeli są właścicielami nieruchomości lub użytkownikami wieczystymi nieruchomości albo posiadają zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkują. 3. O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 4. Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków Funduszu. 5. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 6. Podstawą dofinansowania zadań ze środków Funduszu stanowi umowa zawarta przez Starostę z osoba niepełnosprawną lub jej przedstawicielem ustawowym. Oświadczam, że: 1. nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłam/em stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, 2. podane informacje we wniosku są zgodne z prawdą, jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałem/am się z informacjami podanymi we wniosku, 4. w przypadku utraty ważności mojego orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego dołączę do wniosku nowe orzeczenie niezwłocznie po jego otrzymaniu, (w przypadku nie dostarczenia w/w orzeczenia wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie), 5. znam wysokość wymagalnego udziału własnego dla poszczególnych przedmiotów i oświadczam, iż posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego przedmiotu, 6. wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia - w bazie danych PCPR - niezbędnych podczas realizacji zadań PCPR, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz..926 z późn. zm.), Data czytelny podpis Wnioskodawcy Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów: Pieczątka imienna, data podpis pracownika PCPR

6 Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE o wysokości dochodów Wnioskodawcy i członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Dla Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Biłgoraju w celu realizacji zadania Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych Ja niżej podpisany (a) zamieszkały (a). oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. X Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego: Średni miesięczny dochód z ostatnich trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku pomniejszony o zaliczkę na podatek doch., składkę z tyt. ubezp. emeryt., rentowego i chorob. oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gosp. domowym na rzecz innych osób

7 Razem W przypadku osób prowadzących samodzielne gospodarstwo domowe, do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę. Oświadczam że: 1. Średni miesięczny dochód przypadający na osobę wyniósł zł. 2. Powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. 3. W przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodu, dostarczę do tut. Centrum aktualne oświadczenie o dochodach. 4. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań PCPR, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz..926 z późn. zm.). Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data.. Czytelny podpis Wnioskodawcy

8 (stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej) Załącznik nr 2 do wniosku Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane na potrzeby PCPR (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta Data urodzenia 1. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny.... Niepełnosprawność pacjenta dotyczy * a) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, przy pomocy kul lub balkonika, wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk b) inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka?). c) dysfunkcja narządu słuchu i mowy d) deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) e) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia f) dysfunkcja narządu wzroku g) inna niepełnosprawność (jaka?).. Pieczątka i podpis lekarza * właściwe zaznaczyć wystawiającego zaświadczenie

9 Załączniki do wniosku na likwidację barier architektonicznych 1 Kopia orzeczenia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów: a).kopia orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 roku, b). orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, c). orzeczenie o niepełnosprawności do 16-stego roku życia. 2. Akt własności budynku lub mieszkania, w którym ma być przeprowadzona likwidacja barier. 3. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana. 4. Zaświadczenia(oświadczenia) o wysokości dochodów wnioskodawcy i osób wspólnie zamieszkujących z osobą niepełnosprawną w gospodarstwie domowym (przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku) do wglądu PCPR 5. Zaświadczenie kierownika Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku bezrobotnego z prawem do zasiłku do wglądu PCPR 6. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej, jeśli takie występują do wglądu PCPR 7. Zaświadczenie z Urzędu Gminy lub nakaz płatniczy (ilość hektarów przeliczeniowych) z tytułu posiadanego gospodarstwa rolnego, jeśli takie występuje do wglądu PCPR 8. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż na 30 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim(stanowi załącznik nr2 do wniosku) Załączniki do wniosku na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych 1 Kopia orzeczenia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów: a).kopia orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 roku, b). orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, c). orzeczenie o niepełnosprawności do 16-stego roku życia. 2. Zaświadczenia(oświadczenia) o wysokości dochodów wnioskodawcy i osób wspólnie zamieszkujących z osobą niepełnosprawną w gospodarstwie domowym (przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku) do wglądu PCPR 3. Zaświadczenie kierownika Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku bezrobotnego z prawem do zasiłku do wglądu PCPR 4. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej, jeśli takie występują do wglądu PCPR 5. Zaświadczenie z Urzędu Gminy lub nakaz płatniczy (ilość hektarów przeliczeniowych) z tytułu posiadanego gospodarstwa rolnego, jeśli takie występuje do wglądu PCPR 8. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż na 30 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim (stanowi załącznik nr2 do wniosku) 9. Zaświadczenie ze szkoły o kontynuowaniu nauki w przypadku osób, które ukończyły 16 rok życia. 10. Orzeczenie o konieczności indywidualnego nauczania i kształcenia specjalnego oraz opinie z poradni psychologiczno pedagogicznej.