CZY OPIOIDY SĄ NIEZBĘDNE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO? NA PODSTAWIE: ARE OPIOIDS INDISPENSABLE FOR GENERAL ANAESTHESIA? TALMAGE D. EGAN1 1 DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY, UNIVERSITY OF UTAH SCHOOL OF MEDICINE, SALT LAKE CITY, UT, USA BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA, 122 (6): E127EE135 (2019) HTTPS://DOI.ORG/10.1016/J.BJA.2019.03.005. Lek. Michał Kuczyński
CEL ARTYKUŁU DLECZEGO LEKARZ ANESTEZJOLOG PODAJE LEKI OPIOIDOWE W TRAKCIE ZNIECZULENIA OGÓLNEGO? CZY DAWKA LEKÓW OPIOIDOWYCH PODAWANYCH DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO JEST ODPOWIEDNIA? CZY NIE POWINNO SIĘ PODAWAĆ MNIEJ OPIOIDÓW? CZY MODELE UŻYWANIA LEKÓW OPIOIDOWYCH W ZNIECZULENIU MAJĄ WPŁYW NA NADMIENE UŻYCIE OPIOIDÓW W OKRESIE POOPERACYJNYM?
MAC-awake (0,3-0,5 MAC), to stężenie anestetyku wymagane do zablokowania odruchów i czucia. MAC-BAR (1,7-2,0 MAC), to stężenie anestetyku wymagana de zablokowania odruchów autonomicznych na bodźce bólowe (przyspieszenie HR i podwyższenie BP). Z definicji, w MAC-BAR, tylko połowa chorych wykazuje odpowiednie znieczulenie, skutki hemodynamiczne użytych anestetyków wziewnych (i równoważnych stężeń propofolu) są mało akceptowalne dla znieczulającego.
Struktury filogenetycznie bardziej zróżnicowane ( młodsze ), odpowiadające za świadomość i pamięć zakłócone zostają przy niższych stężeniach anestetyków wziewnych (MAC-awake). Im niżej zróżnicowana filogenetycznie struktura OUN starsza (na którą wpływa anestezja w obrębie układu autonomicznego) tym trudniej zaburzyć jej działanie za pomocą anestetyku.
Znieczulenie zrównoważone, model dominujący w ciągu ostatnich 50 lat opiera się głównie na wpływie na receptory kwasu g-aminomasłowego typu A (GABAA) i opidowe μ (MOR). Oba receptory powszechnie występują w OUN ssaków i oba łączą się z endogennymi ligandami i agonistami farmakologicznymi (i antagonistycznymi).
Znieczulenie oparte na 2 lekach (obniżanie MAC) System receptorów GABA A jest uważany za dominujący w wywołaniu nieświadomości w trakcie znieczulenia ogólnego, podczas gdy kontrola nad układem autonomicznym jest osiągana przede wszystkim za pośrednictwem receptorów opioidowych. Obniżenie MAC wywołane opioidami: 1. Opioidy działają synergistycznie z anestetykami zmniejszając MAC i jego pochodne (przesunięcie krzywej MAC w lewo). 2. Obniżenie MAC jest znaczne (w zależności od dawki opioidu, aż 75% lub więcej). 3. Najlepszy efekt zmniejszenia MAC występuje przy umiarkowanych stężeniach opioidów (tj. nawet niewielkie dawki opioidów znacznie obniżają MAC). 4. Zmniejszenie MAC nigdy nie osiąga 0 (tzn. opioidy nie mogą być jedynym lekiem podawanym w anestezji). 5. Istnieje nieskończona liczba kombinacji środków znieczulających i opioidowych do osiągnięcia różnych wariantów MAC (anestezjolog wybiera optymalną kombinację opartą na celach znieczulenia i operacji). Chociaż nie wyrażone w kategoriach MAC, te synergistyczne wzorce interakcji mają również zastosowanie do TIVA.
MULTIMODALNE ZNIECZULENIE OGÓLNE W ostatnich latach koncepcja multimodalnego znieczulenia ogólnego rozszerzyła dobrze zakorzenioną koncepcję równowagi w znieczuleniu w celu włączenia większej liczby leków, które celują w układy neuroanatomiczne i neurofizjologiczne mechanizmy. Naśladując model analgezji multimodalnej w dziedzinie leczenia ostrego bólu. Podstawą farmakologiczną multimodalnego podejścia do znieczulenia ogólnego jest obserwacja, że gdy łączy się leki znieczulające o różnym mechanizmie działania, wykazują one zazwyczaj działanie synergistycznie. Brak jest obecnie badań czy podejście multimodalne może zmniejszyć częstość występowania trwałego przyjmowania opioidów po zabiegu operacyjnym.
Okołooperacyjne opioidy i nadużywanie opioidów Podawanie opioidów w trakcie anestezji może mieć związek z koniecznością nadużywania ich w okresie pooperacyjnym, ale obecnie brak jest badań. Spora liczba pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym jest narażona na uporczywe opioidów po operacji. Niektóre rodzaje operacji mogą być związane zwiększonym ryzykiem uzależnienia od opioidów. Są nimi zabiegi: torakochirurgiczne, rozległe laparotomie, bariatryczne i procedury wymiany stawów, szczególnie kiedy chorzy: ² Wcześniej przyjmowali leki przeciwlękowe. ² Są mężczyznami. Zastosowanie technik znieczulenia regionalnego do leczenia bólu pooperacyjnego (np. ZOP po laparotomii lub blokady nerwowe do protezoplastyki stawów nie wydaje się skutecznie zmniejszać przypadków nadużywania opioidów po zabiegu, przynajmniej tak wynika z analizy przy użyciu dużych baz danych.
Okołooperacyjne opioidy i nadużywanie opioidów WNIOSKI Czy opioidy są niezbędne do znieczulenia ogólnego? Odpowiedź według autora artykułu brzmi: NIE. Opioidy zdecydowanie nie są niezbędne, ale z pewnością są bardzo przydatne w prowadzeniu znieczulenia ogólnego. W szczególności, opioidy są niezwykle skuteczne w leczeniu niepożądanych odpowiedzi ANS na bodźce chirurgiczne. Czy śródoperacyjny model stosowania opioidów wpływa na częstość występowanie nadużywania opioidów po zabiegu chirurgicznym? Brak jest obecnie potwierdzonych danych na ten temat. Zmniejszając śródoperacyjne dawki opioidów zmniejszy się śródoperacyjne i pooperacyjne działania niepożądane opioidów zależne od dawki. Dodatkową prawdopodobną korzyścią zmniejszenia dawki opioidowych leków przeciwbólowych śródoperacyjnie jest zmniejszenie występowania zjawiska hiperalgezji wywołanej opioidami, które jest wyraźnie związane z dawką.