Załącznik nr 2 do Regulaminu Rekrutacji Projektu PP z BS w Dębicy FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU, KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (PEFS) A. Proszę wypełnić tą część czytelnie i drukowanymi literami 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu Dane uczestnika 5 PESEL Brak Brak formalnego wykształcenia. 6 Wykształcenie Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej. Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej. BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 1
Brak Brak formalnego wykształcenia. Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej. Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej. 6 Wykształcenie Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe). Dane kontaktowe Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenia na poziomie szkoły. Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym. 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość 11 Obszar Obszar (teren) miejski Obszar (teren) wiejski BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 2
12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat Dane kontaktowe 15 16 17 Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (email) BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 3
B. Dane dodatkowe: Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu : proszę zaznaczyć X w odpowiednim polu BEZROBOTNY TAK NIE w tym Osoba długotrwale bezrobotna Oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. NIEAKTYWNY ZAWODOWO Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. TAK NIE w tym Osoba ucząca się lub kształcąca ZATRUDNIONY w tym TAK NIE Rolnik Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z póź. Zm.), w szczególności, osobę, która jednocześnie : - jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 4
-jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczeni Społecznego, a także domownik, czyli w szczególności osoba, która: -ukończyła 16 lat, -pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, - stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy. Samozatrudniony w tym Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników. Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników. Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników. Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników. BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 5
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników. Zatrudniony w administracji publicznej w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. Zatrudniony w organizacji pozarządowej w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. z dnia 29 maja 2003 r. z poz. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy. BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 6
C. OŚWIADCZENIA LP. OŚWIADCZENIE TAK NIE 1. Zamieszkuję na obszarze województwa podkarpackiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego 2. Nie jestem i nie byłem(am) zarejestrowany(a) w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub nie prowadziłem(am) działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku pożyczkowego. 3. Zamierzam uruchomić działalność gospodarczą na terenie województwa podkarpackiego, to znaczy główna siedziba przedsiębiorstwa będzie się znajdować na terenie województwa podkarpackiego 4. Nie korzystam, równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej 5. Nie byłem(am) karany(a) za umyślne przestępstwa przeciw mieniu oraz obrotowi gospodarczemu 6. Zapoznałem(am) się Regulaminem Funduszu Pożyczkowego Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem Spółdzielczym w Dębicy 7. Przyjmuję do wiadomości, że pożyczki udzielane przez Fundusz Pożyczkowy Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem Spółdzielczym w Dębicy są udzielane z funduszu pożyczkowego utworzonego ze środków pozyskanych z Europejskiego Funduszu Społeczne w ramach Priorytetu VI Rynek otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia 8. Nie byłem/am karany/a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). 9. Wyrażam zgodę na udzielenie wszelkich informacji niezbędnych do weryfikacji wniosku w sprawie przyznania pożyczki BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 7
10. W związku z przystąpieniem do Projektu Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem Spółdzielczym w Dębicy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki przy ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem Spółdzielczym w Dębicy, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem Spółdzielczym w Dębicy, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 11. W związku z art. 23 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych do bazy danych i przetwarzanie ich przez Bank Spółdzielczy w Dębicy...... Data i podpis Klienta Podpis oficera kredytowego przyjmującego Formularz BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 8