URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy ul. T. Kościuszki 10, 55-100 Trzebnica, tel/fax 71 306-74-38, e-mail wrtr@praca.gov.pl; www.praca.trzebnica.pl NIP 915-15-66-514.. pieczęć podmiotu. miejscowość i data STAROSTA TRZEBNICKI Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy WNIOSEK W SPRAWIE DOKONANIA Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 poz. 149 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1041). Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we wniosku, jeżeli informacje zawarte w danym punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy, brak lub nie posiadam. Rozpatrywane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. Prosimy o zaparafowanie każdej strony wniosku, nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Kwota wnioskowanej refundacji:. Słownie:.. Liczba stanowisk przewidzianych do refundacji:
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (podmiot prowadzący działalność gospodarczą, producent rolny, niepubliczne przedszkole lub szkoła): 1. Pełna nazwa:.. 2. Adres siedziby:.. Podmiot prowadzący działalność gospodarczą oznaczenie formy prawnej działalności:. Producent rolny (osoba fizyczna, osoba prawna, jednostka organizacyjna, w tym spółka, nie posiadająca osobowości prawnej, zamieszkująca lub mająca siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będąca posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.) lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361 z późn. zm.) lub w ustawie z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 851 z późn. zm.) wpisać właściwe:.. Niepubliczne przedszkole, niepubliczna szkoła (o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 z późn. zm.) 3. Miejsce prowadzenia działalności:. 4. Telefon: Telefon kom.:... 5. Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej):. 6. Numer REGON: 7. Numer NIP:. 8. Data rozpoczęcia działalności:.. 9. Rodzaj prowadzonej działalności:.. 10. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją działalności (PKD 2007) wraz z opisem, w ramach którego Wnioskodawca planuje utworzenie stanowiska pracy:.. 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:... 12. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy:. 13. Forma opodatkowania:... 14. Jestem/nie jestem* płatnikiem podatku VAT zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177 poz. 1054 z późn. zm.)
15. W przypadku prowadzenia przez Wnioskodawcę dodatkowo innych działalności indywidualnie lub na zasadach członkowstwa w spółce cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo-akcyjnej należy podać nazwę firmy, nr REGON oraz formę prawną działalności: II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA 1. Informacja o zatrudnieniu w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. Lp. Miesiąc, rok Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy 2. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku 3. Liczba pracowników zwolnionych w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku w drodze wypowiedzenia przez podmiot, przedszkole, szkołę lub producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. Liczba zwolnionych osób Przyczyna zwolnienia art. KP Data zwolnienia
III. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY Rok bieżący Forma wsparcia Nr umowy Ilość osób Ilość osób zatrudnionych po zakończonych umowach 2015 2014 2013 IV. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH 1. Stanowiska przewidziane dla skierowanych bezrobotnych (zgodnie z Rozporządzeniem MPiPS z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Dz. U. z 2014, poz. 1145).... 2. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego/nych bezrobotnego/nych (podać adres):. 3. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych z podziałam na stanowiska pracy:.. 4. Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni:. V. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Lp. Nazwa stanowiska pracy Koszt utworzenia (brutto) Źródła finansowania Środki własne Refundacja
VI. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii (należy przygotować osobną specyfikację wydatków dla każdego stanowiska pracy w postaci oddzielnego dokumentu). 1. Lp. Rodzaj wydatku Kwota w zł 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. RAZEM
VII. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY: Poręczenie, Weksel z poręczeniem wekslowym (aval), należy dołączyć dokumentacje niezbędną do stwierdzenia dochodów poręczycieli min. 2 poręczycieli min. 1.850,00 zł brutto dochodu miesięcznego oraz 1) W przypadku poręczyciela pozostającego w stosunku pracy: a) Oświadczenie poręczyciela zał. nr 7, b) Zaświadczenie o dochodach dostarczane do wglądu w dniu podpisywania umowy. 2) W przypadku osoby prowadzącej działalność gospodarczą: a) Oświadczenie poręczyciela zał. nr 7, b) Kopia deklaracji PIT-36 lub PIT-36L za ubiegły rok, c) Dokument potwierdzający formę prawną prowadzonej działalności, d) Oświadczenie o niezaleganiu w ZUS, KRUS i US zał. nr 9 3) W przypadku osób pobierających rentę lub emeryturę: a) Oświadczenie poręczyciela zał. nr 7, b) Decyzję o nadaniu emerytury lub renty (ostatnia o waloryzacji), Gwarancja bankowa, Blokada rachunku bankowego, kwota środków zablokowanych lub gwarantowanych na rachunku bankowy lub lokacie musi wynosić kwotę wnioskowaną powiększoną o odsetki ustawowe naliczone na 3 lata z góry i powinna być złożona na czas nieokreślony. Dane te muszą być potwierdzone zaświadczeniem z banku i dostarczone przed dniem podpisania umowy Zastaw na prawach lub rzeczach, należy dołączyć dokumenty potwierdzające posiadanie praw lub rzeczy mających stanowić przedmiot zastawu (np. faktura wraz z potwierdzeniem zapłaty, umowa kupna-sprzedaży, wycena biegłego rzeczoznawcy). Kwota wartości praw lub rzeczy będących przedmiotem zastawu musi wynosić kwotę wnioskowaną powiększoną o odsetki ustawowe naliczone na 3 lata z góry Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika do wniosku należy dołączyć oświadczenie o składnikach majątku zał. nr 8 oraz dokumenty dotyczące majątku, z którego wnioskodawca może poddać się egzekucji Trzebnica, dnia. Pieczęć i podpis wnioskodawcy Przed podpisaniem umowy o refundację podmiot, przedszkole, szkoła oraz producent rolny dostarczają do Powiatowego Urzędu Pracy w Trzebnicy zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach oraz z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w opłacaniu składek (wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem zawarcia umowy). Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem!
Załączniki do wniosku 1. Oświadczenie podmiotu zał. nr 1, 2. Oświadczenie producenta rolnego zał. nr 2 (składa tylko producent rolny), 3. Oświadczenie niepublicznego przedszkola lub szkoły zał. nr 3 (składa tylko przedszkole lub szkoła), 4. Oświadczenie wnioskodawcy o pomocy de minimis i pomocy publicznej zał. nr 4, (wypełnia podmiot, producent rolny, a szkoła i przedszkole tyko w przypadku gdy przyznana przez Urząd refundacja stanowi pomoc de minimis), 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 oraz z 2013 r. poz. 276 z późn. zm.), zał. nr 5 (wypełnia podmiot, producent rolny, a szkoły i przedszkole tyko w przypadku gdy przyznana przez Urząd refundacja stanowi pomoc de minimis), 6. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121 poz. 810) zał. nr 6 (wypełnia producent rolny), 7. Kopia dokumentu dotyczącego posiadanych uprawnień do składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań w imieniu wnioskodawcy o ile nie wynikają one z dokumentów, o których mowa w pkt od 16 do 19, 8. Zgłoszenie wolnego miejsca pracy na druku obowiązującym w Urzędzie, Dotyczy podmiotu prowadzącego działalność: 9. Dokumenty poświadczające formę prawną prowadzonej działalności gospodarczej: Dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl) z adnotacją o aktualności danych w nim zawartych, Kopię dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do KRS, Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy np. umowy spółek cywilnych itp., Dotyczy niepublicznego przedszkola i szkoły: 10. Kopię statutu szkoły lub przedszkola z adnotacją o aktualności danych w nim zawartych, 11. Dokumenty poświadczające formę prawną prowadzonej działalności gospodarczej: Zaświadczenie o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, Dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl) z adnotacją o aktualności danych w nim zawartych w przypadku podmiotów prowadzących zarówno działalność edukacyjną na podstawie ustawy o systemie oświaty, jak i działalność komercyjną, Kopię dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do KRS, które prowadzą działalność edukacyjną i komercyjną Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy np. umowy spółek cywilnych itp., Dotyczy producentów rolnych: 12. Dokumenty poświadczające formę prawną prowadzonej działalności gospodarczej: Dokumenty potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15.11.1984 r. o podatku rolnym, np. decyzja (nakaz płatniczy) w sprawie wymiaru podatku rolnego lub zaświadczenie Urzędu Miasta lub Gminy i inne, Dokument potwierdzający prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej, np. deklaracja do wymiaru zaliczek podatku dochodowego od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej PIT-6, decyzja ustalająca wysokość zaliczek na podatek z działów specjalnych produkcji rolnej wydana przez Urząd Skarbowy i inne, Dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl) z adnotacją o aktualności danych w nim zawartych w przypadku wnioskodawców prowadzących dodatkowo działalność gospodarczą, Kopię dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku w przypadku wnioskodawców podlegających wpisowi do KRS, Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy np. umowy spółek cywilnych itp., 13. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie (ZUS DRA i RCA/RSA za każdy miesiąc potwierdzone przez pracodawcę).