Badania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej Nieinwazyjne badanie diagnostyczne układu krążenia stanowią podstawową metodę, wykorzystywaną w rozpoznawaniu jak i monitorowaniu leczenia. Nieinwazyjne badanie diagnostyczne układu krążenia stanowią podstawową metodę, wykorzystywaną w rozpoznawaniu jak i monitorowaniu leczenia. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology, ESC) w nowych wytycznych dotyczących choroby wieńcowej wskazuje na możliwość zastosowania szerokiej gamy badań, nie-inwzazyjnych jak i inwazyjnych, elektrokardiograficznych bądź obrazowych. Ich wybór bywa bardzo złożony. Każde z badań ma swoje zalety, ale również ograniczenia, o których powinniśmy pamiętać. Spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne Wszyscy pacjenci, u krórych podejrzewana jest choroba wieńcowa na podstawie typowych objawów, powinni mieć wykonane spoczynkowe 12-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne. Koniecznie należy podkreślić, że prawidłowy zapis EKG nie jest taki rzadki i nie wyklucza rozpoznania choroby wieńcowej. Jednakże EKG może wskazywać na przebyty zawał serca lub zaburzenia repolaryzacji. EKG może wspomóc w diagnostyce różnicowej w przypadku obecności bólu w klatce piersiowej wskazując na niedokrwienie lub choroby osierdzia. Zapis EKG w trakcie bólu w klatce piersiowej bywa pomocny w przypadku naczynioskurczowej postaci dławicy. EKG prezentuje czasami inne nieprawidłowości, tj. cechy przerostu lewej komory, bloki pęczka Hisa, zespół preekscytacji, zaburzenia rytmu serca lub zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Tabela 1. Zalecenia dotyczące spoczynkowego badania elektrokardiograficznego. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/8
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest bardziej specyficzna i bardziej czuła w rozpoznawaniu niedokrwienia mięśnia sercowego niż spoczynkowe badanie EKG, a z uwagi na jej dostępność i niskie koszty wykonania test wysiłkowy staje się metodą z wyboru w ceku wykrywania niedokrwienia u większości pacjentówz podejrzeniem choroby wieńcowej. Wykorzystując obniżenie ST sprowokowane wysiłkiem w celu zdefiniowania wyniku dodatniego testu czułość i specyficzność dla wykrycia istotnej choroby wieńcowej osculują odpowiednio w zakresie 23-100% (średnio 68%) i 17-100% (średnio 77%). Elektrokardiograficzny test wysikowy nie ma znaczenia diagnostycznego w przypadku obecności bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), rytmu ze stymulatora, zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW), w których zmiany elektrokardiograficzne nie mogą być oceniane. Dodatkowo, fałszywie dodatnie wyniki są dość częste u pacjentów z nieprawidłowym zapisem spoczynkowego EKG w przypadku obecności cech przerostu mięśnia lewej komory, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń przewodzenia śródkomorowego i stosowania glikozydów naparstnicy. Analizując znaczenie wyniku testu wysiłkowego, należy brać pod uwagę nie tylko zmiany w EKG, ale również wielkość obciążenia, wzrost częstości rytmu serca, odpowiedź ciśnienia tętniczego, częstość rytmu serca podczas odpoczynku oraz aspekt kliniczny. Sugerowane jest ocenianie zmian EKG w kontekście częstości rytmu serca, co pozwala na poprawę wiarygodności rozpoznania. Próba wysiłkowa powinna być wykonywana po dokładnym badaniu podmiotowym i przedmiotowym pacjenta. Nie powinna być wykonywana u pacjentów z ciężką stenozą aortalną i kardiomiopatią przerostową, choć ostrożne, nadzorowane badanie może być ewentualnie przeprowadzone w celu oceny wydolności w pewnych wyjątkowych sytuacjach. Brane pod uwagę w ocenie tetsu wysiłkowego powinny być także czas do wystąpienia objawów lub zmian w EKG, pełen czas trwania prób, reakcja czestości rytmu serca i ciśnienia tętniczego, rozległość i stopień zmian odcinka ST, okres odpoczynku po wysiłku. W Tabeli 2 wymieniono wskazania od zakończenia próby wysiłkowej. Tabela 2. Wskazania do zakończenia elektrokardiograficznej próby wysiłkowej 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/8
Wskazania do testów wysiłkowych są szerokie, Tabela 3 obejmuje najważniejsze z nich. Tabela 3. Zalecenia dotyczące wysiłkowego badania elektrokardiograficznego. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/8
Testy obciążeniowe z użyciem technik obrazowych Najlepiej rozwinięte testy obciążeniowe z użyciem technik obrazowych obejmują badanie echokardiograficzne i badanie scyntygrafii perfuzyjnej serca. Obydwie mogą być przeprowadzone jako test farmakologiczny lub z obciążeniem w wyniku wysiłku fizycznego. Liczne badania wskazują na nowe zastosowania w diagnostyce i stratyfikacji ryzyka. Nowe techniki obrazowe, obejmujące obciążeniowe MRI, które z uwagi na trdności techniczne, na ogół wykonywane jest obciążeniem farmakologicznym. Obrazowe metody obciążeniem posiadają kilka istotnych zalet nad standardowym elektrokardiogarficznym testem wysiłkowym w rozpoznawaniu choroby wieńcowej, lokalizacji i ocenie rozległości niedokrwienia. Ponadto wnoszą dodatkową wartość diagnostyczną u pacjentów z nieprawidłowym zapisem spoczynkowego EKG lub w przypadku pacjentów niezdolnych do wykonania wysiłku fizycznego. Badania obrazowe są preferowane u pscjentów po uprzednich zabiegach angioplastyki wieńcowej lub pomostowania aortalno-wieńcowego ze względu na wyższość w lokalizacji obszarów niedokrwienia. U pacjentów z granicznymi zmianami w koronarografii, wykrycie niedokrwienia w obrębie unaczynienia zwężonej 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/8
tętnicy wieńcowej ma znaczenie prognostyczne dla zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ostatnio udoskonalono metody badania z polepszeniem definiowania wsierdzia z zastosowaniem środków kontrastowych w celu ułatwienia identyfikacji odcinkowych zaburzeń kurczliwości i z zastosowaniem środków do obrazowania perfuzji mięśnia sercowego. Rozwój technik doplera takowego i tempa odkształcania (strain rate) jest bardzo obiecujący. Dopler tkankowy pozwala na ocenę ilosciową kurczliwości mięśnia sercowego, a strain i strain rate na ocenę regionalnego odkształcania mięśnia sercowego. Badanie scyntygrafii perfuzyjnej serca najczęściej przeprowadzane jest z wykorzystaniem Talu-201 i Technetu-99m. Badanie SPECT (single-photon emission computed tomography) jest pozwala na na ocenę względnego regionalnego ukrwienia mięśnia sercowego. Badanie SPECT pozwala na rozpoznanie choroby wieńcowe z większą czułością i specyficznością niż klasyczna próba wysiłkowa. Chociaż badania z wykorzystaniem wysiłku fizycznego są preferowane z uwagi na bardziej fizjologiczną prowokację niedokrwienia i zweryfikowanie objawów klinicznych, czasami wykorzystywane jest obciążenie farmakologiczne. Możliwe jest zastosowanie dwóch rodzajów środków: - krótkodziałających sympatomimetyków, tj. dobutamina we wzrastających dawkach, zwiększająca zużycie tlenu przez mięsień sercowy i naśladujący efekt wysiłku fizycznego; - wazodylatatory naczyń wieńcowych (adenozyna, dipirydamol), które zapewniają rozprowadzenie kontrastu pomiędzy obszarami, unaczynionymi przez niezmienione chorobowo naczynia wieńcowe, gdzie perfuzja wzrasta a obszarami unaczynianymi przez istotnie zwężone naczynia, gdzie perfuzja wzrasta w mniejszym stopniu a nawet W trakcie badań nad zastosowaniem w praktyce klinicznej jest badanie rezonansu magentycznego serca z dobutaminą w celu oceny zaburzeń kurczliwości ścian serca i zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego. Obciążeniowe badanie echokardiograficzne i scyntygrafii perfuzyjnej maja podobne wskazania. Wybór bardzo często zależy od doświadczenia, dostępności badania. Zalecenie podsumowano w Tabeli 4. Tabela 4. Zalecenia dotyczące wykonywania obciążeniowych badań obrazowych (zarówno echokardiogarficznych jak i scyntygraficznych) 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/8
2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/8
Spoczynkowe badanie echokardiograficzne Klasyczne badanie echokardiograficzne dwuwymiarowe i z użyciem doplera jest podstawowym i standardowym badaniem w celu wykrycia lub wykluczenia innych chorób organicznych, tj. wady zastawkowe czy kardiomiopatie, jak również w celu oceny funkcji komór. W celach czysto diagnostycznych badanie echokardiograficzne jest pomocne szczególnie u pacjentów ze słyszalnym szmerem nad sercem, wywiadem zawału serca, cechami przerostu i przeciążenia w zapisie EKG czy z objawami niewydolności serca. Rozwój technik echokardiografii tkankowej i tempa odkształcania znacznie poprawiło możliwość oceny funkcji rozkurczowej, ale kliniczne implikacje dla izolowanej rozkurczowej dysfunkcji serca w kontekście leczenia są bardzo ograniczone. Tabela 5. Zalecenia dotyczące wykonania badania echokardiograficznego. Koronarografia Badanie angiograficzne tętnic wieńcowych stanowi na ogół jedno z wielu badań u pacjentów w celu ostatecznego rozpoznania choroby wieńcowej i wyboru odpowiedniej terapii. Niezwykle istotne jest wykonanie koronarografii u pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia lub groźnych komorowych zaburzeń rytmu, u których ostateczne rozpoznanie choroby wieńcowej lub jej brak determinuje wybór odpowiedniego postępowania. Ponadto badanie nieinwazyjne nie odpowiedzą na pytanie o potrzebę i rodzaj ewentualnych zabiegów rewaskularyzacji. Natomiast koronarografia wskazuje na obecność zmian miażdżycowych w konkretnych naczyniach, pozwala określić dalsze postępowanie rewaskularyzacyjne, pozwala na optymalizację leczenia oraz ma znaczenie prognotyczne. Dodatkowych informacji dostarczają również ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (intravascular ultrasound, IVUS), pomiary ciśnień wewnątrzwieńcowych oraz pomiary przepływów naczyniowych. Tabela 6. Zalecenia dotyczące wykonania koronarografii 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/8
Podsumowanie W ramach diagnostyki dysponujemy bogatym wachlarzem badań. Ich wybór zależy często od ich dostępności, od doświadczenia danego ośrodka. Niemniej decyzje dotyczące postępowania diagnostycznego powinny być określane indywidualnie dla każdego pacjenta, zależnie od wywiadu chorób współistniejących, od nasilenia dolegliwości i zgodnie z przewidywanym ryzykiem choroby wieńcowej. Piśmiennictwo 1. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341-81. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/8