InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe 01-793 Warszawa, ul. Rydygiera 21A tel. (22) 291-22-98, fax: (22) 291-22-99 Warszawa, dnia 30.01.2018 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OC i/lub AC w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Pan/Pani zamieszkały/a... WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU DROGOWEGO... PODMIEJSKA 18, 66-400 GORZÓW WIELKOPOLSKI Posiadał/a w naszym Towarzystwie następujące ubezpieczenia: Lp. Rodzaj Okres ubezpieczenia Marka i numer rejestracyjny ubezpieczenia od (data) do (data) 1 OC FIAT PUNTO --- FG61480 22.04.2010-21.04.2011 2 AC FIAT PUNTO --- FG61480 22.04.2010-21.04.2011 3 OC FIAT PUNTO --- FG61478 22.04.2010-21.04.2011 4 AC FIAT PUNTO --- FG61478 22.04.2010-21.04.2011 5 OC FIAT PUNTO --- FG61479 22.04.2010-21.04.2011 6 AC FIAT PUNTO --- FG61479 22.04.2010-21.04.2011 7 OC FSC-STARACHOWICE 1142 --- 31.05.2010-30.05.2011 FG31635 8 OC STAR --- M55/419 GWH5508 31.05.2010-30.05.2011 9 OC URSUS C 360 --- GOS6909 31.05.2010-30.05.2011 10 OC AUTOSAN --- --- GOR4902 31.05.2010-30.05.2011 11 OC SANOK --- --- GOU0545 31.05.2010-31.05.2011 12 OC NIEWIADÓW --- B1300 31.05.2010-30.05.2011 GOR9888 13 OC HONDA --- --- FG1311 12.06.2010-11.06.2011 14 OC SUZUKI --- --- GOZ8924 31.05.2010-30.05.2011 15 OC FIAT PUNTO 188 FG52721 13.06.2010-12.06.2011 16 AC FIAT PUNTO 188 FG52721 13.06.2010-12.06.2011 17 OC FIAT PUNTO 188 FG52722 13.06.2010-01.05.2011 18 AC FIAT PUNTO 188 FG52722 13.06.2010-08.03.2011 19 OC FIAT PUNTO 188 FG52831 13.06.2010-01.05.2011 20 AC FIAT PUNTO 188 FG52831 13.06.2010-08.03.2011 21 OC FIAT PUNTO 188 FG52878 13.06.2010-01.04.2011 22 AC FIAT PUNTO 188 FG52878 13.06.2010-24.02.2011 23 OC FIAT PUNTO --- FG64267 01.08.2010-31.07.2011 24 AC FIAT PUNTO --- FG64267 01.08.2010-31.07.2011
25 OC FIAT PUNTO --- FG54256 02.08.2010-01.08.2011 26 AC FIAT PUNTO --- FG54256 02.08.2010-01.08.2011 27 OC FIAT PUNTO --- FG54239 02.08.2010-01.08.2011 28 AC FIAT PUNTO --- FG54239 02.08.2010-01.08.2011 29 OC FIAT PUNTO --- FG64311 01.08.2010-31.07.2011 30 AC FIAT PUNTO --- FG64311 01.08.2010-31.07.2011 31 OC FIAT PUNTO --- FG54291 02.08.2010-01.08.2011 32 AC FIAT PUNTO --- FG54291 02.08.2010-01.08.2011 33 OC FIAT PUNTO --- FG54290 02.08.2010-01.08.2011 34 AC FIAT PUNTO --- FG54290 02.08.2010-01.08.2011 35 OC FIAT PUNTO --- FG54257 02.08.2010-01.08.2011 36 AC FIAT PUNTO --- FG54257 02.08.2010-01.08.2011 37 OC FIAT PUNTO --- FG64266 01.08.2010-31.07.2011 38 AC FIAT PUNTO --- FG64266 01.08.2010-31.07.2011 39 OC FG46261 15.09.2010-14.09.2011 40 OC KONAR --- --- FG92178 15.09.2010-14.09.2011 41 OC FIAT PUNTO --- FG66764 24.10.2010-23.10.2011 42 AC FIAT PUNTO --- FG66764 24.10.2010-23.10.2011 43 OC FIAT PUNTO --- FG66763 24.10.2010-23.10.2011 44 AC FIAT PUNTO --- FG66763 24.10.2010-23.10.2011 45 OC MAN --- --- FG55613 15.10.2010-14.10.2011 46 OC FIAT PUNTO --- FG61478 22.04.2012-20.09.2012 47 AC FIAT PUNTO --- FG61478 22.04.2012-21.09.2012 48 OC FIAT PUNTO --- FG61479 22.04.2012-21.04.2013 49 AC FIAT PUNTO --- FG61479 22.04.2012-21.04.2013 50 OC FIAT PUNTO --- FG61480 22.04.2012-21.04.2013 51 AC FIAT PUNTO --- FG61480 22.04.2012-21.04.2013 52 OC NIEWIADÓW --- B1300 31.05.2012-30.05.2013 GOR9888 53 OC AUTOSAN --- --- GOR4902 31.05.2012-30.05.2013 54 OC SANOK --- --- GOU0545 31.05.2012-30.05.2013 55 OC URSUS C 360 --- GOS6909 31.05.2012-19.09.2012 56 OC HONDA --- --- FG1311 12.06.2012-11.06.2013 57 OC FIAT PUNTO 188 FG52721 13.06.2012-27.06.2012 58 OC SUZUKI --- --- GOZ8924 31.05.2012-17.05.2013 59 OC STAR --- M55/419 GWH5508 31.05.2012-30.05.2013 60 OC FIAT PUNTO --- FG64311 01.08.2012-31.07.2013 61 AC FIAT PUNTO --- FG64311 01.08.2012-31.07.2013 62 OC FIAT PUNTO --- FG54257 02.08.2012-01.08.2013 63 OC FIAT PUNTO --- FG64266 01.08.2012-19.09.2012 64 OC FIAT PUNTO --- FG64267 01.08.2012-18.09.2012 65 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V MR`03 DYNAMIC FG6855A 66 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V MR`03 DYNAMIC FG6855A 67 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V MR`03 DYNAMIC FG6856A 68 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V MR`03 DYNAMIC FG6856A 69 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V
70 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 71 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 72 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 73 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 74 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 75 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 76 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 77 OC ZSP NIEWIADÓW 31.05.2013-30.05.2014 SKRZYNIOWA 1200 1.4T GOR9888 78 OC AUTOSAN --- --- GOR4902 31.05.2013-09.12.2013 79 OC STAR --- M55/419 GWH5508 31.05.2013-11.12.2013 80 OC HONDA --- --- FG1311 12.06.2013-11.06.2014 81 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 02.08.2013-22.12.2013 MR`03 DYNAMIC FG54257 82 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 02.08.2013-23.12.2013 MR`03 DYNAMIC FG54257 83 OC FIAT GRANDE PUNTO 1.2 01.08.2013-08.12.2013 ACTIVE FG64311 84 AC FIAT GRANDE PUNTO 1.2 01.08.2013-09.12.2013 ACTIVE FG64311 85 OC MAN 10.145 LE-C 15.10.2013-14.10.2014 E3 10.0T LC FG55613 86 OC LIFAN CHOPPER LF 250 17.12.2013-16.12.2014 87 OC SUZUKI XL7 3.6 BASE FWD 17.12.2013-16.12.2014 88 OC SUZUKI XL7 3.6 BASE FWD 17.12.2013-16.12.2014 89 OC PONTIAC AZTEK 3.4 AUT. 15.03.2014-14.03.2015 FG94166 90 OC FIAT PUNTO EVO 1.4 ACTIVE 26.03.2014-25.03.2015 91 AC FIAT PUNTO EVO 1.4 ACTIVE 26.03.2014-25.03.2015 92 OC FIAT PUNTO EVO 1.4 16V 26.03.2014-25.03.2015 93 AC FIAT PUNTO EVO 1.4 16V 26.03.2014-25.03.2015 94 OC FIAT PUNTO EVO 1.4 ACTIVE 26.03.2014-25.03.2015 95 AC FIAT PUNTO EVO 1.4 ACTIVE 26.03.2014-25.03.2015 96 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 26.03.2014-25.03.2015
97 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 26.03.2014-25.03.2015 98 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 99 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 10 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 10 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 10 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 10 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 10 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 14.06.2014-13.06.2015 10 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 14.06.2014-13.06.2015 10 OC FIAT PUNTO 1.7 TD KAT. ELX 14.06.2014-13.06.2015 FG6855A 10 AC FIAT PUNTO 1.7 TD KAT. ELX 14.06.2014-13.06.2015 FG6855A 10 OC FIAT PUNTO 1.7 TD KAT. S 14.06.2014-13.06.2015 FG6856A 10 AC FIAT PUNTO 1.7 TD KAT. S 14.06.2014-13.06.2015 FG6856A 11 OC ZSP NIEWIADÓW 31.05.2014-30.05.2015 SKRZYNIOWA 1200 1.4T GOR9888 11 OC HONDA --- --- FG1311 12.06.2014-11.06.2015 11 AC HONDA --- --- FG1311 12.06.2014-11.06.2015 11 OC JUNAK SKUTERY VINTAGE 22.07.2014-21.07.2015 FG9809 11 AC JUNAK SKUTERY VINTAGE 22.07.2014-21.07.2015 FG9809 11 OC MAN 10.145 LE-C 15.10.2014-14.10.2015 E3 10.0T LC FG55613 11 OC ZETOR PROXIMA 15.12.2014-14.12.2015 4.2T 6421 FG3058 11 OC LIFAN CHOPPER LF 250 17.12.2014-16.12.2015 11 AC LIFAN CHOPPER LF 250 17.12.2014-16.12.2015 11 OC SUZUKI XL7 3.6 BASE FWD 17.12.2014-16.12.2015 12 AC SUZUKI XL7 3.6 BASE FWD 17.12.2014-16.12.2015 12 OC SUZUKI XL7 3.6 BASE FWD 17.12.2014-16.12.2015 12 AC SUZUKI XL7 3.6 BASE FWD 17.12.2014-16.12.2015
12 OC MAN LION'S STAR 15.09.2012-14.09.2013 18.0T FRH 402 FG46261 12 OC KRONE ADP 18 15.09.2012-14.09.2013 18.0T ADP18E/7.1 FG92178 12 OC MAN 10.145 LE-C 15.10.2012-14.10.2013 E3 10.0T LC FG55613 12 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 24.09.2012-23.09.2013 MR`03 DYNAMIC FG54257 12 OC ZETOR PROXIMA 15.12.2012-14.12.2013 4.2T 6421 FG3058 12 OC LIFAN CHOPPER LF 250 17.12.2012-16.12.2013 12 OC SUZUKI XL7 3.6 BASE FWD 17.12.2012-16.12.2013 13 OC SUZUKI XL7 3.6 BASE FWD 17.12.2012-16.12.2013 13 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 13 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 13 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V MR`03 DYNAMIC FG4572A 13 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V MR`03 DYNAMIC FG4572A 13 OC FIAT PUNTO EVO 1.4 16V 13 AC FIAT PUNTO EVO 1.4 16V 13 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 26.03.2013-25.03.2014 13 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 26.03.2013-25.03.2014 13 OC FIAT PUNTO EVO 1.4 ACTIVE 26.03.2013-25.03.2014 14 AC FIAT PUNTO EVO 1.4 ACTIVE 26.03.2013-25.03.2014 14 OC FIAT PUNTO EVO 1.4 16V 26.03.2013-25.03.2014 14 AC FIAT PUNTO EVO 1.4 16V 26.03.2013-25.03.2014 14 OC FIAT PUNTO EVO 1.4 ACTIVE 26.03.2013-25.03.2014 14 AC FIAT PUNTO EVO 1.4 ACTIVE 26.03.2013-25.03.2014 14 OC PONTIAC AZTEK 3.4 AUT. 15.03.2013-14.03.2014 FG94166 14 OC FIAT PUNTO --- FG61480 22.04.2013-09.12.2013 14 AC FIAT PUNTO --- FG61480 22.04.2013-10.12.2013 14 OC FIAT PUNTO --- FG61479 22.04.2013-08.12.2013 14 AC FIAT PUNTO --- FG61479 22.04.2013-09.12.2013
15 OC KRONE ADP 18 18.0T ADP18E/7.1 FG92178 15 OC MAN LION'S STAR 18.0T FRH 402 FG46261 15 OC ZETOR PROXIMA 4.2T 6421 FG3058 15 OC FIAT PUNTO EVO 1.4 16V 15 AC FIAT PUNTO EVO 1.4 16V 15 OC FIAT PUNTO II 1.2 MR`03 ACTIVE FG4572A 15 AC FIAT PUNTO II 1.2 MR`03 ACTIVE FG4572A 15 OC FIAT PUNTO II 1.4 16V 15 AC FIAT PUNTO II 1.4 16V 15 OC KRONE ADP 18 18.0T ADP18E/7.1 FG92178 16 OC MAN LION'S STAR 18.0T FRH 402 FG46261 15.09.2013-14.09.2014 15.09.2013-14.09.2014 15.12.2013-14.12.2014 15.09.2014-14.09.2015 15.09.2014-14.09.2015 Do dnia wystawienia zaświadczenia zarejestrowane zostały następujące szkody: Polisa Przedmiot ub. Gr. Od Do Data zdarzenia Wypłaty Rezerwa-zmiana stanu FL-A008376 FG7130A 03 26-06-2014 25-06-2015 16-04-2015 3674,94 0 A-A215778 PODMIEJSKA 08 18-07-2014 17-07-2015 13-02-2015 285,11 0 FL-A027933 FG55613 10 15-10-2014 14-10-2015 25-05-2015 1042 0 KM-C030567 FG6855A 10 14-06-2013 13-06-2014 20-12-2013 1306,24 0 KM-C030568 FG6856A 03 14-06-2013 13-06-2014 12-09-2013 8168,22 0 KM-C029974 FG4572A 10 21-02-2013 20-02-2014 03-09-2013 685,48 0 A-A192738 OC 13 18-07-2013 17-07-2014 07-08-2013 0 0 15161,99 0 Powyższą informację sporządzono na podstawie danych znajdujących się w bazie ubezpieczeniowo - szkodowej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Weronika Bień... Osoba wystawiająca