FORMULARZ CENOWY DBP ZAŁĄCZNIK NR 1B do SIWZ

Transkrypt

1 DBP ZAŁĄCZNIK NR 1B do SIWZ FORMULARZ CENOWY... Pieczęć Wykonawcy Oferujemy w ramach Części II ubezpieczenia komunikacyjne na rzecz Powiatu Nowosądeckiego oraz Jednostek Powiatu reprezentowanego przez Zarząd Powiatu Nowosądeckiego, w okresie od r. do r. wg następujących warunków cenowych: Stawka Składka za 12 miesięcy Lp. Numer rej. Marka AC w % 1 KNS2133C 2 KNS64645 PEUGEOT PARTNER II 1,6 HDI UMOVE RENAULT TRAFFIC GRAND- PASSE 2.0 dci 3 NOV3448 VW TRANSPORTER T4 OC/ZK AC Ass NW Składka łączna w zł za I okres ubezpieczenia Składka łączna w zł za II okres ubezpieczenia Okres ubezpieczenia I okres: II okres: I okres: II okres: I okres: II okres: KNS8F93 VOLKSWAGEN TRANSPORTER T5 TDI I okres: II okres: KN1774P NIEWIADÓW B750-7B- D2011V X X X X I okres: II okres: Strona 1 z 2

2 6 KN39393 SKODA FABIA 7 KN33535 SKODA OCTAVIA 8 KNSTA59 ESCORT 335 X X X X 9 KNSRN91 POL-MOT WARFAMA T-6 X X X X I okres: II okres: I okres: II okres: NSX3692 URSUS 2812 X X X X X II okres: KN59092 FORD RANGER 12 KNSY269 FS LUBLIN ŻUK 11D X X X X II okres: KNS14044 RENAULT TRAFIC 2.0 dci I okres: II okres: Bizon Sampo BIZON SAMPO X X X X I okres: KNS 7T16 ZETOR 7421 PROXIMA X X X I okres: II okres: KNS RS80 POL-MOT WARFAMA X X X X 17 KNS 7T17 NEW HOLLAND JH T5050 X X X I okres: II okres: I okres: II okres: KNS 40TL URSUS 3512 X X X X II okres: KNS RW29 SANOK D 47 A X X X X X II okres: Strona 2 z 2

3 20 KNS RW31 AUTOSAN D-732 X X X X X II okres: KNS TG52 ZETOR 9540 X X X X II okres: KNS 50TM ELPOL K-1 X X X X II okres: KNS 40RY POL-MOT WARFAMA X X X X X II okres: KNS 30RE ELPOL TZ-1 X X X X X II okres: KNS3G23 VW TRANSPORTER T4 X X X I okres: II okres: KN KN38599 PEUGEOT PARTNER 1.6 HDI SPORTIUM SKODA OCTAVIA 1,9 TDI TOUR I okres: II okres: I okres: II okres: KNST42C URSUS 3512 X X X X X II okres: KNS30327 RENAULT TRAFIC X II okres: KNS 9R40 POL-MOT WARFAMA X X X X X II okres: KNS TG99 URSUS C-330 X X X X II okres: KNS 16TV FARMTRAC 70 X X X X II okres: Strona 3 z 2

4 33 KNS 17TV NEW HOLLAND TL90A X X X X II okres: KNS 22RW DEBON - X X X X X II okres: KNS RW54 WZGS -OPOLE ORKAN -N- 225 X X X X X II okres: KNS 510RE SANOK D-47B X X X X X II okres: KN SKODA RAPID 38 KN88090 PEUGEOT PARTNER 39 KN64642 PEUGEOT PARTNER 40 KN50060 SKODA OCTAVIA 41 KN50070 SKODA OCTAVIA I okres: II okres: I okres: II okres: KN50053 SKODA SUPERB X II okres: KNS2711A OPEL VIVARO I okres: II okres: Razem składka za ubezpieczenie łącznie za I okres ubezpieczenia... zł Razem składka za ubezpieczenie łącznie za II okres ubezpieczenia... zł Razem składka za ubezpieczenie łącznie za I i II okres ubezpieczenia... zł Strona 4 z 2

5 Uwaga: w przypadku omyłek rachunkowych Zamawiający uzna za prawidłowo wskazane przez Wykonawcę poszczególne składki dotyczące wymienionych w pkt 1 do 43 pojazdów (podane w kolumnie składka za I i II okres ubezpieczenia) Miejscowość i data podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy, pieczątka Strona 5 z 2