WORD-KEM /18 załącznik nr 1 do zapytania ofertowego WORD-KEM /18 FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 WORD-KEM /18 załącznik nr 1 do zapytania ofertowego WORD-KEM /18 FORMULARZ OFERTOWY Dane Wykonawcy: Nazwa: Siedziba:. Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:... Adres do korespondencji:... Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym:... Zamawiający: Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 220 A Bielsko-Biała tel./fax Numer REGON: Numer NIP: W odpowiedzi na zaproszenie do składania ofert na ubezpieczenie pojazdów Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Bielsku-Białej w zakresie OC i NNW, przystosowanych do egzaminowania kandydatów na kierowców, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami Zamawiającego, oferując wymienione poniżej ceny za poszczególne ubezpieczenia: Lp Rodzaj ubezpieczenia Określenie marki i modelu pojazdu, numeru rejestracyjnego, daty pierwszej rejestracji, liczby miejsc oraz numeru nadwozia 1. OC / NNW Toyota Yaris SB 6501C r. VNKKL98300A OC / NNW Toyota Yaris SB 6502C r. VNKKL98330A Rok produkcji Pojemność Okres do ubezpieczenia Cena ubezpieczenia brutto w zł Strona 1 z 5

2 3. OC / NNW Toyota Yaris SB 6504C r. VNKKL983X0A OC / NNW Toyota Yaris SB 6505C r. VNKKL98370A OC / NNW Toyota Yaris SB 6506C r. VNKKL98340A OC / NNW Toyota Yaris SB 6507C r. VNKKL98340A OC / NNW Toyota Yaris SB 6508C r. VNKKL98380A OC / NNW Toyota Yaris SB 6509C r. VNKKL98340A OC / NNW Toyota Yaris SB 6510C r. VNKKL98390A OC / NNW Toyota Yaris SB 6511C r. VNKKL98390A OC / NNW Toyota Yaris SB 6512C r. VNKKL98380A OC / NNW Toyota Yaris SB 6513C r. VNKKL98380A Strona 2 z 5

3 13. OC / NNW Toyota Yaris SB 6514C r. VNKKL98370A OC / NNW Toyota Yaris SB 6515C r. VNKKL98360A OC / NNW Toyota Yaris SB 6516C r. VNKKL98360A OC / NNW Toyota Yaris SB 6517C r. VNKKL98360A OC / NNW Toyota Yaris SB 6518C r. VNKKL98300A OC / NNW Samochód osobowy Opel Vivaro KOMBI wersja 1F06LE61 1.9DTI SB r. 9 miejsc W0LJ7ACA63V OC / NNW Samochód ciężarowy Renault Midlum x2 wersja 44AHL1-12B SB r. VF644AHL kg 20. OC / NNW Motorower Piaggio C25 SB r. ZAPC OC / NNW Motorower Piaggio C29 SB r. ZAPC OC / NNW ROMET ZK50 SB 777A SZDH30100D Strona 3 z 5

4 23. OC / NNW YAMAHA RE03 SB r. VG5RE OC / NNW ROMET K125 SB r. LGVSJP701CZ OC / NNW SUZUKI GLADIUS 650A SB 4861 JS1CX OC / NNW SUZUKI GLADIUS 650UA SB 4862 JS1CX OC / NNW SUZUKI SV 650A SB 171E r. JS1CX1236H OC / NNW SUZUKI SV 650A SB 172E r. JS1CX1236H OC / NNW Ciągnik Zetor Proxima SB r. S J 30. OC Przyczepa NIEWADÓW SB r. SWNB13010W kg 31. OC Przyczepa GAREX SB 0928P r. SU H0GR kg 32. OC Przyczepa rolnicza Pronar T663/2 SB 3522P r. SZB6632XXC1X kg Cena brutto za wszystkie ubezpieczenia wynosi zł Słowie:.. Strona 4 z 5

5 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i w pełni akceptujemy treść zapytania ofertowego (WORD-KEM /18), nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w zapytaniu ofertowym. 3. Oświadczamy, że uważamy się za związanych ofertą przez 30 dni od upływu terminu składania ofert. 4. Oświadczamy, że podana powyżej cena ofertowa zawiera w sobie wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia określone w zapytaniu ofertowym oraz załączniku do niego. 5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / parametrami jakościowymi i organizacyjnymi określonymi w zapytaniu ofertowym oraz załącznikach do niego. 6. Wszystkie dane zawarte w naszej ofercie są zgodne z prawdą i aktualne w chwili składania oferty. 7. Oświadczamy, że w przypadku pozyskania danych osobowych od osób trzecich dla prowadzonego postepowania, wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 oraz art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z ) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia w niniejszym postępowaniu. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty*: 1) Informacja Administratora Danych Osobowych 2).. 3).. 4).. 5) (miejscowość, data).. (pieczęcie i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * jeżeli dołączone są kopie dokumentów to muszą być poświadczone przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem Strona 5 z 5