Wypełnia Organizator: Data wpływu Nr zgłoszenia KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Inwestycja w potencjał 45 latki Załącznik nr 1 do Regulaminu Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI. Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy Projekt jest realizowany przez Powiat Kartuski/Powiatowy Urząd Pracy w Kartuzach w partnerstwie z Domem Pomocy Społecznej w Stężycy UWAGA! - Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól - Pola wyboru zaznaczyć X I. DANE OSOBOWE KANDYDATKI: Imię (Imiona) Jestem osobą niepełnosprawną posiadam stopień niepełnosprawności Nazwisko TAK NIE Wiek Data urodzenia PESEL II. MIEJSCE ZAMIESZKANIA: Województwo Miejscowość Poczta Kod pocztowy Miasto Wieś Ulica Numer domu Numer lokalu III. ADRES DO KORESPONDENCJI*: Województwo Miejscowość Poczta Kod pocztowy Miasto Wieś Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon domowy Telefon komórkowy * Wypełnić, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania.
IV. INFORMACJE O KWALIFIKACJACH I DOŚWIADCZENIU KANDYDATKI: 1. Długość pozostawania bez zatrudnienia: do 6 miesięcy od 6 do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy 2. Poziom wykształcenia oraz informacje dotyczące doświadczenia zawodowego: PODSTAWOWE ZASADNICZE ZAWODOWE ŚREDNIE OGÓLNOKSZTAŁCĄCE POZIOM WYKSZTAŁCENIA ŚREDNIE ZAWODOWE POMATURALNE WYŻSZE ZAWODOWE (LICENCJAT) WYŻSZE MAGISTERSKIE ZAWÓD WYUCZONY (ile lat doświadczenia) ZAWÓD WYKONYWANY (ile lat doświadczenia) 3. Posiadane umiejętności i uprawnienia: prawo jazdy znajomość obsługi komputera zdolności artystyczne, muzyczne znajomość języków obcych, jakich/jaki poziom?. kursy, szkolenia, uprawnienia, jakie? inne, jakie?. 4. Jestem osobą zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia: TAK NIE Jeżeli nie, dlaczego?... 5. Pełnię opiekę nad osobą zależną (współmałżonek, rodzic, dziecko itp.): TAK NIE
6. Wymień trudności w podjęciu zatrudnienia: brak lub niedostateczne wykształcenie brak doświadczenia zawodowego brak ofert pracy w oczekiwanym, preferowanym zawodzie brak umiejętności szukania pracy długa przerwa w pracy zawodowej brak ofert pracy w miejscu zamieszkania trudna sytuacja rodzinna brak dojazdu brak motywacji do podjęcia pracy wiek sprawowanie opieki nad osobą zależną inne, jakie?... zły stan zdrowia brak kwalifikacji 7. W jaki sposób udział w projekcie Inwestycja w potencjał 45 latki pomoże Pani w odnalezieniu się na rynku pracy?... 8. Czy jest Pani zainteresowana nabyciem umiejętności związanych z opieką nad osobami starszymi? TAK, dlaczego?.. NIE, dlaczego?...... 9. Czy dla zdobycia pracy jest Pani gotowa : przekwalifikować się pracować za granicą nauczyć się języka obcego dojeżdżać do innej miejscowości podjąć dalszą naukę podjąć pracę zmianową 10. Dlaczego chce Pani podjąć pracę? zabezpieczenie finansowe stałe zatrudnienie umowa o pracę rozwój potrzeba uznania kontakty społeczne wypełnienie czasu
V. PREDYSPOZYCJE ZAWODOWE 1. Wskaż swoje mocne strony: cierpliwość opiekuńczość odpowiedzialność skrupulatność dokładność dyspozycyjność komunikatywność odwaga samodzielność kreatywność 2. Czy mogłaby Pani opiekować się osobą?: a) obłożnie chorą TAK NIE b) z ograniczoną możliwością poruszania się TAK NIE c) z problemami psychicznymi TAK NIE d) po udarze mózgu TAK NIE e) cierpiącą na choroby wieku starczego TAK NIE 3. Proszę zaznaczyć czynności, których Pani nie lubi wykonywać: opiekować się osobą starszą opiekować się dzieckiem dotrzymywać towarzystwa choremu organizować czas wolny sobie i inny gotować prać sprzątać robić zakupy inne, jakie? 4. Których z poniższych czynności nie chciałaby Pani wykonywać przy starszej osobie?: karmić ubierać podawać leki podnosić pomagać przy codziennych czynnościach związanych z higieną osobistą (np. mycie, zmiana pieluch) organizować czasu wolnego (np.: współorganizowanie spacerów, wyjść kulturalnych, spotkań towarzyskich, itp.) pomagać w prowadzeniu domu nie ma takich czynności inne, jakie?.
5. W jaki sposób reaguje Pani w sytuacji konfliktu? asertywnie (jasno wyrażając swoje zdanie nie raniąc przy tym nikogo) agresywnie (destrukcyjnie) ulegle (poddaje się sytuacji) biernie (nie podejmuje żadnej inicjatywy) inaczej, jak?... 6. Czy podczas częstych zmian warunków, podczas długotrwale utrzymującego się stresu, reaguje Pani: biernością podejmowaniem aktywnych działań zdenerwowaniem wycofaniem realnym myśleniem spokojem i opanowaniem płaczem 7. Proszę określić, co jest ważne w Pani przyszłej pracy. Praca powinna: (MOŻNA WYBRAĆ WIĘCEJ NIŻ JEDNĄ ODPOWIEDŹ) wymagać współdziałania być powtarzalna/mechaniczna być bez dużej odpowiedzialności wymagać inicjatywy dawać autonomię (niezależność) dawać poczucie bezpieczeństwa być urozmaicona (brak nudy) dawać uznanie być odpowiedzialna dawać szanse rozwoju (możliwość awansu) dawać możliwość osobistego rozwoju gwarantować dobre warunki finansowe inna, jaka?... Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) do celów związanych z realizacją projektu Inwestycja w potencjał 45-latki, w tym przede wszystkim w zakresie monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnych do wywiązania się Powiatu Kartuskiego/powiatowego Urzędu Pracy w Kartuzach z obowiązków sprawozdawczych. OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM KWESTIONARIUSZU SĄ PRAWDZIWE.... (data) (czytelny podpis)
Informacje Doradcy zawodowego o Kandydatce: WYNIK REKRUTACJI: Pani zakwalifikowała się nie zakwalifikowała się jest na liście rezerwowej do udziału w projekcie Inwestycja w potencjał 45-latki podpis członków Komisji Rekrutacyjnej