Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia szkoła)... WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W LUBANOWIE (PIERWSZEJ PREFERENCJI) na rok szkolny 2019/2020 I DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka.... 2. Data urodzenia:..... 3. PESEL... 4. Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (wypełniane w przypadku brak numeru PESEL):... 5. Adres miejsca zamieszkania dziecka:...... II PLACÓWKA DRUGIEJ PREFERENCJI 1. Nazwa i adres placówki:... III PLACÓWKA TRZECIEJ PREFERENCJI 1. Nazwa i adres placówki:.... IV DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH MATKA/OPIEKUN PRAWNY* OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* 1. Imię i nazwisko 1. Imię i nazwisko 2. Telefon kontaktowy 2. Telefon kontaktowy 3. Adres e-mail 3. Adres e-mail 4. Adres miejsca zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) 4. Adres miejsca zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) 1
Oświadczam, że zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.) do niniejszego wniosku dołączam dokumenty, zaświadczenia oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w załączniku do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów. Oświadczam, iż dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Lubanowie. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000 późn. zm.) (podpis rodzica / opiekuna prawnego) Załącznik do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów. 1. Kryteria określone w art. 131 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.). Lp. Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam* 2. Kryteria określone w uchwale Nr XX/173/2017 Rady Gminy Banie z dnia 29 marca 2017 r. w sprawie ustalenia kryteriów rekrutacji do publicznego przedszkola oraz oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Banie (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2017 r. poz. 1536 ). Lp. 1. 2. 3. 4. 5. Kryterium dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) zamieszkują na terenie Gminy Banie; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) zamieszkałego na terenie Gminy Banie samotnie wychowującego dziecko dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) pracują zawodowo, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) pracującego zawodowo, uczącego się w trybie dziennym, prowadzącego gospodarstwo rolne lub prowadzącego pozarolniczą działalność gospodarczą samotnie wychowującego dziecko dziecko, którego jeden z rodziców (opiekunów prawnych) pracuje zawodowo dziecko wychowujące się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej, którego rodzice (opiekunowie prawni) objęci są pomocą socjalną; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) objętego pomocą socjalną samotnie wychowującego dziecko dziecko, które wraz z rodzeństwem uczestniczy w rekrutacji w tym samym przedszkolu lub w tym samym oddziale 2 Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam*
6. przedszkolnym w szkole podstawowej dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuować edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu lub w tym samym oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej lub naukę w szkole podstawowej, przy której funkcjonuje dany oddział przedszkolny w szkole podstawowej** Oświadczam, że zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.) do wniosku dołączam dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 1 oraz oświadczenia i zaświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 2 niniejszego załącznika. (podpis rodzica / opiekuna prawnego) Uwaga: * dla kryterium, które jest spełnianie należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzic/opiekun prawny odmawia podania informacji, co będzie skutkować nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów. ** aby dziecko uzyskało punkty za kryterium 6, należy pisać TAK. Dziecko otrzyma tylko punkty w tym samym oddziale przedszkolnym, w którym rodzic złożył deklarację o kontynuacji edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata 3
Oświadczenie Nr 1 Oświadczam, że jestem/jesteśmy rodziną wielodzietną.** * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem ** wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci 4
Oświadczenie Nr 2 Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko** i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem*. (imię, nazwisko i pesel dziecka). * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem ** samotne wychowywanie dziecka oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem 5
Oświadczenie Nr 3 Oświadczam, że wraz z dzieckiem zamieszkuję na terenie gminy Banie.. * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem 6
Oświadczenie Nr 4 1) oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/ o dzieło/zlecenia** na czas od. do w... (nazwa i adres zakładu pracy) w pełnym/niepełnym wymiarze**; 2) oświadczam, że uczę się w trybie dziennym** w. ; (nazwa i adres szkoły/uczelni) 3) oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne**; 4) oświadczam, że prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą**. i nie przebywam na urlopie macierzyńskim / rodzicielskim / wychowawczym / bezpłatnym. * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem ** odpowiednie należy podkreślić 7
Oświadczenie Nr 5 (potwierdzające fakt pracy zawodowej jednego z rodziców dziecka) oświadczam, że jeden z rodziców dziecka (imię i nazwisko rodzica dziecka) pracuje zawodowo (wskazać miejsce pracy zawodowej)... (nazwa i adres zakładu pracy) * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem 8
Oświadczenie Nr 6 Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka. (imię, nazwisko i pesel dziecka) uczestniczy w rekrutacji w tym samym oddziale przedszkolnym... (nazwa szkoły). * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem 9
Oświadczenie Nr 7 Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka. (imię, nazwisko i pesel dziecka) będzie kontynuować edukację przedszkolną w tym samym oddziale przedszkolnym lub naukę w tej samej szkole... (nazwa szkoły). * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem 10
Załącznik nr 8 ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH WOBEC ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Zobowiązuję się: - przyprowadzać do oddziału przedszkolnego tylko zdrowe dziecko, - uczestniczyć w zebraniach rodziców, - podawać do wiadomości oddziału przedszkolnego zmiany danych (adresu, telefonu osobistego i do pracy), - zapoznać się ze statutem placówki oraz stosować się do zawartych tam postanowień, - zapoznać się z uchwałą Rady Gminy Banie w sprawie ustalenia opłat za świadczenia oddziału przedszkolnego, - REGULARNIE uiszczać opłaty za śniadania (jeżeli dziecko korzysta) w terminie zgodnym z zawartą umową, - przyprowadzać i odbierać dziecko z oddziału przedszkolnego osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną nauczycielom na piśmie, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo. (podpis rodzica / opiekuna prawnego) 11