Nazwa firmy: RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Prosimy o wypełnienie poniższego formularza lub przekazania dokumentów własnych. Dane historyczne prosimy przedstawić za okres 2 lat wstecz. Dane prognozowane prosimy przedstawić za planowany okres kredytowania. A. Przychody netto ze sprzedaży 1. przychody netto ze sprzedaży produktów 2. zmiana stanu produktów (wzrost+/ spadek) 3. koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby 4. przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów B. Koszty działalności operacyjnej 1. wartość sprzedanych towarów i materiałów 2. koszt wytworzenia sprzedanych produktów 3. koszty sprzedaży 4. koszty ogólnego zarządu 5. koszty ogółem (wg rodzaju), z tego a) amortyzacja b) zużycia materiałów i energii c) usługi obce d) podatki i opłaty e) wynagrodzenia f) ubezpieczenie społeczne i inne świadczenia g) pozostałe koszty rodzajowe C. Zysk/ Strata ze sprzedaży (A-B) D. Pozostałe przychody operacyjne 1. zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych 2. dotacje 3. inne przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne 1. strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych 2. aktualizacja wartości aktywów niefinansowych 3. inne koszty operacyjne F. Zysk/ Strata na działalności operacyjnej (C+D- E) G. Przychody finansowe 1. dywidendy i udziały w zyskach w tym od jednostek powiązanych 2. odsetki w tym od jednostek powiązanych 3. zysk ze zbycia inwestycji 4. aktualizacja wartości inwestycji 5. inne H. Koszty finansowe 1. odsetki w tym dla jednostek powiązanych 2. strata ze zbycia inwestycji 3. aktualizacja wartości inwestycji 4. inne I. Zysk/ Strata brutto na działalności gosp. (F+G- H) J1. Zyski nadzwyczajne J2. Straty nadzwyczajne K. Zysk/ Strata brutto (I+J1-J2) L. Podatek dochodowy
1. Część bieżąca 2. Część odroczona M. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty) N. Zysk/ Strata netto (K-L-M) Informacje uzupełniające 1. Amortyzacja 2. Odsetki od kredytów 3. Dywidenda w roku obrachunkowym 4. Znaczące korekty zysku brutto nie związane z podstawową działalnością Nazwa firmy: BILANS AKTYWA A. Aktywa trwałe I. Wartości niematerialne i prawne 1. Koszty zakończonych prac rozwojowych 2. Wartość firmy 3. Inne wartości niematerialne i prawne 4. Zaliczki na wartości niematerialne i prawne II. Rzeczowe aktywa trwałe 1. Środki trwałe a) grunty (w tym prawo użytkowania wieczystego gruntu) b) budynki, lokale i obiekty inżynierii lądowej i wodnej c) urządzenia techniczne i maszyny d) środki transportu e) inne środki trwałe 2. Środki trwałe w budowie 3. Zaliczki na środki trwałe w budowie III. Należności długoterminowe 1. Od jednostek powiązanych 2. Od pozostałych jednostek. IV. Inwestycje długoterminowe 1. Nieruchomości 2. Wartości niematerialne i prawne 3. Długoterminowe aktywa finansowe a) w jednostkach powiązanych - inne długoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach Strona 2 z 5
- inne długoterminowe aktywa finansowe 4. Inne inwestycje długoterminowe V. Długoterminowe rozliczenie międzyokresowe 1. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Inne rozliczenia międzyokresowe B. Aktywa obrotowe I. Zapasy 1. Materiały 2. Półprodukty i produkty w toku 3. Produkty gotowe 4. Towary 5. Zaliczki na dostawy II. Należności krótkoterminowe 1. Należności od jednostek powiązanych a) z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty b) inne 2. Należności od pozostałych jednostek a) z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty b) z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych świadczeń c) inne d) dochodzone na drodze sądowej III. Inwestycje krótkoterminowe 1. Krótkoterminowe aktywa finansowe a) w jednostkach powiązanych - inne krótkoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach - inne krótkoterminowe aktywa finansowe c) środki pieniężne i inne aktywa pieniężne - środki pieniężne w kasie i na rachunkach - inne środki pieniężne - inne aktywa pieniężne 2. Inne inwestycje krótkoterminowe IV. Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe Aktywa razem Strona 3 z 5
Nazwa firmy: A. Kapitał (fundusz) własny I. Kapitał (fundusz) podstawowy II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna) III. Udziały (akcje) własne (wielkość ujemna) IV. Kapitał (fundusz) zapasowy V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny VI. Pozostałe kapitały (fundusze rezerwowe) VII. Zysk (strata) netto z lat ubiegłych VIII. Zysk (strata) netto IX. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wielkość ujemna) B. Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania I. Rezerwa na zobowiązania 1. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne - długoterminowa - krótkoterminowa 3. Pozostałe rezerwy - długoterminowe - krótkoterminowe II. Zobowiązania długoterminowe 1. Wobec jednostek powiązanych 2. Wobec pozostałych jednostek a) kredyty i pożyczki b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) inne III. Zobowiązania krótkoterminowe 1. Wobec jednostek powiązanych a) z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności: b) inne 2. Wobec pozostałych jednostek a) kredyty i pożyczki b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności: -powyżej 12 miesięcy e) zaliczki na otrzymane dostawy f) zobowiązania wekslowe g) z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń h) z tytułu wynagrodzeń i) inne BILANS PASYWA Strona 4 z 5
3. Fundusze specjalne IV. Rozliczenia międzyokresowe 1. Ujemna wartość firmy 2. Inne rozliczenia międzyokresowe - długoterminowe - krótkoterminowe Pasywa razem Informacje uzupełniające 1. Znaczące należności bieżące nie związane z podstawową działalnością (w tym należności od właściciela) 2. Znaczące zobowiązania bieżące nie związane z podstawową działalnością (w tym zobowiązania wobec właściciela) Komentarz Wnioskodawcy nt. sytuacji ekonomiczno-finansowej firmy, osiągniętego wyniku finansowego (informacja podawana fakultatywnie): Inne informacje Wnioskodawcy: Data: Pieczęć i podpis Wnioskodawcy Strona 5 z 5